慢性肾脏病患者营养不良怎么办？
从广义上讲，营养不良包括营养过剩和营养不足。而英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）将营养不良定义为 「 一种营养不足的状态，例如能量，蛋白质，维生素和矿物质的缺乏会对人体成分，功能或临床结果产生可衡量的不利影响 」 [1]。
CKD 患者营养平衡面临挑战
慢性肾脏病（CKD）患者的营养平衡面临诸多挑战 [2]。尿毒症本身会抑制患者食欲，减少营养的摄入。透析治疗也会导致少量营养成分的流失。酸中毒，胰岛素抵抗和慢性炎症等其他因素会促进机体蛋白质分解 ……
虽然 CKD 患者可能存在多种导致营养不良的潜在原因，国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）推荐使用蛋白质能量消耗（PEW）一词来描述肾衰竭人群中普遍存在的营养不良 [3]。
据报道，在 CKD 4-5 期的患者中，有约 20-40% 患者存在 PEW[2]；在透析患者中 PEW 约占 28-54%[4]。PEW 与患者生存率下降，伤口愈合不良，感染风险增加，功能能力受损和生活质量下降明显相关 [2]。
CKD 患者如何进行营养不良筛查？
CKD 患者的营养状况会随着 CKD 的进展而恶化，是并发症和死亡率增加的有力预测因素 [5]。早期对 CKD 患者进行营养评估能够及时发现 PEW 的存在。
2019 年英国肾脏病协会 CKD 营养不良临床实践指南 [6] 建议：CKD 4-5 期的患者需要进行营养不良风险的筛查，筛查频次如下：
入院患者每周进行一次营养不良风险的筛查；
CKD 4-5 期门诊患者在门诊复诊时进行营养不良风险的筛查；
稳定的血液透析患者每月进行 2～3 次营养不良风险的筛查；
稳定的腹膜透析患者每月进行 2～3 次营养不良风险的筛查；
如果临床状况发生变化，应及早进行营养不良风险的筛查。
NICE 指南建议由医护人员进行筛查，使用 「 营养不良通用筛查工具 」（MUST）进行人群筛查 [7]，但该筛查工具取决于患者体重的变化。
CKD 患者往往会因为肾脏疾病恶化而导致水分潴留，并且在开始透析时会祛除多余的水分，因此取决于实际体重的评估方法并不可靠，就透析患者而言敏感度相对较低 [8,9]。
主观整体评（SGA）估包括胃肠道症状（食欲、厌食、恶心、呕吐、腹泻），前 6 个月和最近 2 周的体重变化，功能损害的证据以及对皮下脂肪和肌肉质量的主观视觉评估 [10]。生物阻抗分析或光谱仪主要用于评估体液状态，也用于营养评估，但需要专业知识和培训 [11]。
而美国肠外肠内营养学会 (ASPEN) 采用以下六个基于证据的标准进行营养不良风险筛查：
能量摄入不足
体重下降
肌肉质量减少
皮下脂肪减少
液体积聚有时可以掩盖体重减轻
通过握力测量的 「 功能状态 」 降低
如果满足上述两种或两种以上营养评估标准，则可考虑存在营养不良 [12]。对通过筛查确定为有风险的患者进行正式的营养评估。营养状况的正式评估非常耗时，需要特殊的培训和专业知识，通常由专门的肾脏营养师在更广泛的多学科团队的支持下进行。
如何降低 CKD 患者营养不良发生率？
2019 年英国肾脏病协会 CKD 营养不良临床实践指南 [6] 建议如下：
1. 增加透析患者小分子溶质清除，预防厌食症（建议透析剂量应符合指南推荐的溶质清除指数 {例如 URR，Kt/v}）；
2. 纠正代谢性酸中毒（建议 CKD 患者血碳酸氢盐浓度应保持在正常范围内）；
3. 每日蛋白质推荐摄入量（理想体重）:
①未接受透析的 CKD 4-5 期患者每日蛋白质摄入量为 0.8-1.0 g/kg；
②维持性血液透析的患者每日蛋白质摄入量为 1.1-1.4 g/kg；
③接受腹膜透析的患者每日蛋白质摄入量为 1.0-1.2 g/kg；
④蛋白质摄入同时应伴有足够的热量摄入；
⑤没有足够的证据常规推荐进展性肾病患者低蛋白饮食。
4. 每日热量推荐摄入量（理想体重）:
根据年龄和体力活动，推荐每日热量摄入 30-40kcal/kg；腹膜透析患者可能会从透析液中吸收葡萄糖，应予以考虑。
5. 透析患者推荐补充微量元素：
建议为营养摄入减少患者或透析时溶质清除量异常高的透析患者 (例如每日或通宵透析) 补充水溶性维生素（如硫胺素、维生素 B6）；仅在出现与其他微量元素缺乏相一致的症状，和其他微量元素缺乏的生化证据的情况下才予以补充相应的微量元素。
纠正 CKD 患者营养不良的措施有哪些？
2019 年英国肾脏病协会 CKD 营养不良临床实践指南 [6] 建议：
1. 不要使用促蛋白合成药物（如生长激素）来治疗 CKD 患者的营养不良；
2. 如果已经采取了干预和建议措施，但营养摄入量仍无法增加，并且仍然不能满足能量和蛋白质代谢需求时，我们建议使用口服营养补充剂；
3. 在某些情况下，如果营养素摄入量不理想，尽管认识到口服营养支持这些喂养方式存在很大风险和不便，仍应考虑使用肠管喂养。在开始肠管喂养之前，必须考虑患者的合并症，一般情况和可能的生存预期；
4. 如果口服或肠内营养摄入量仍不理想，则应考虑在血液透析时采用透析期间肠胃外营养（IDPN）或在腹膜透析时采用腹膜内氨基酸补充（如使用 1.1% 的氨基酸溶液代替葡萄糖为基础的腹膜透析液）。
近年来，CKD 患者营养不良已经引起了广泛的重视。预防营养不良的发生，早期识别并给予及时纠正，可避免不良后果，提高患者生活质量，降低患者住院率及住院时间。
CKD 患者营养不良机制复杂，涉及的影响因素较多，目前尚无评估 CKD 患者营养状况的金标准，需要多学科团队参与，个体化治疗。
参考资料：
[1]National Institute of Health and Care Excellence. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition.2006; nice.org.uk/guidance/cg32.
[2]Lodebo BT, Shah A, Kopple JD.Is it important to prevent and treat protein-energy wasting in chronic kidney disease and chronic dialysis patients? Journal of Renal Nutrition 2018; 28:369-379.
[3]FouqueD, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, Franch H, Guarnieri G,Ikizler ATA, Kaysen G, Lindholm B, Massy Z, Mitch W, Pineda E, Stenvinkel P, Trevinho-Becerra A,Wanner C.A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute
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[5]Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, Hollinger D, Maroni BJ, Merrill D, Scherch LK, Schulman G,Wang SR, Zimmer GS for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group, Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results for the MDRD Study,Kidney International,2000, 20: 19-26.
[6]Clinical Practice Guideline Undernutrition in Chronic Kidney Disease 2019.
[7]National Institute of Health and Care Excellence. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition.2006; nice.org.uk/guidance/cg32.
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[9]Yamada K, Furuya R, Takita T, Maruyama Y, Yamaguchi Y, Ohkawa S, Kumagai H. Simplified nutritional screening tools for patients on maintenance haemodialysis. American Journal of Clinical Nutrition. 2008; 87: 106-113.
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[11]Changes in body composition in the two years after initiation of haemodialysis: a retrospective cohort study. Keane D, Gardiner C, Lindley E, Lines S, Woodrow G, Wright M. Nutrients 2016;8:702-711.
[12]White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition:Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2012; 36, 275-283.