娄绍昆：认清体质，辨证就会简单许多

炙甘草汤又叫复脉汤，《温病条辨》中的加减复脉汤就是在炙甘草汤的基础上，减去桂枝、生姜这一类比较热性的药，加上一些滋阴的药所组成的。

加减复脉汤以后还有一甲、二甲、三甲复脉汤，还有大小定风珠这一类，很多都是以滋阴的药物来治疗一种温病后期人体阴液大衰，出现了肝风内动这一类的症状。我们先讲炙甘草汤，也就是复脉汤。

炙甘草汤来源于《伤寒论》和《金匮要略》。宋本第177条云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

什么叫心动悸呢？在宋本第178条做了解释：“脉按之来于往，时而一止复来者，名为结。”总之，是一种脉律不齐。心动悸，这里的“动悸”一词，整个《伤寒论》里边只有这里用，其他一般都是用“心下悸”“心悸”。

动悸，是指最终出现了心慌，其心悸的程度比较严重。炙甘草汤就是治疗“脉结代，心动悸”这两个症状的。这两个重要的症状，在临床上很容易碰到，很多血压不正常的，心脏不好的，甲状腺功能出现异常的，以及神经官能症，都会出现这样的症状。

还有感冒以后的心肌炎，现在临床上经常遇见。这张方子里面的药物大家应该都比较熟悉，主要是桂枝去芍药汤，再加上人参、阿胶、生地、麦冬、麻子仁，还有酒，这样就组成炙甘草汤。临床上要想掌握这个方子并不是那么容易。

有人问，是不是只要出现“脉结代，心动悸”这两个症状，用炙甘草汤就有效？

当然不会那么简单，我第一次用这个方就失败了。开始的时候我自认为很有把握。

这是一个急性心肌炎的患者，男，20岁，是个农民，身材很高、很瘦，但是身体壮实，肌肉一块一块的。1 个月前感冒发烧后出现了心悸，脉律不齐，口干苦，夜里小便2次。此外，大便闭结，腹部整个按下去悸动比较明显，好几个地方都有悸动。我认为其炙甘草汤证最重要的症状都有了：脉结代，心动悸。就开了原方给他吃了。我也满怀着信心。谁知道他吃了以后没用。我说：“还没有起效，还要继续吃。”吃了20 多天了，还是没有用。接下去就不知道怎么办才好呢。

那时我在状元村，就去找当地一个民间的经方医生——张丰先生。他看见我非常焦急的样子，就慢慢地对我说，你讲的这些症状，和这个体质状态不符合。他说，炙甘草汤一般适用于比较消瘦、虚弱的“腺病质”的人，而你讲的这个人是一个比较强壮的“筋骨质”的患者。

他说，你应该考虑大柴胡汤、柴胡加龙牡汤。你回去看看，患者有没有胸胁苦满。我回来后又给患者进行了仔细的检查，的确，叩其两边胸胁，右边敲上去有点痛。之前我还不知道敲击也可以了解胸胁苦满这个办法，是张丰告诉我，回去以后可以敲击患者胸胁。

后来，我就用柴胡加龙牡汤，10天后就有效，断断续续吃了1个多月，病证就缓解了，没有了心悸，但心电图做起来还是有不正常的。我治疗这个病例开始是失败的，就是把这个问题看得太简单了。

这里就引入了一个非常重要的东西——体质因素。上面讲了炙甘草汤是桂枝汤去掉芍药，然后加上一些补血养阴、强壮身体的药物，可见，它是属于桂枝汤这一类的方剂。

桂枝汤类方的范围非常广，桂枝汤、小建中汤、温经汤、炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等都算，这类方证的患者往往都是腺病质体质。

什么叫腺病质呢？人比较瘦，比较弱，抵抗力比较差。这种人在幼年的时候经常发生扁桃体肿大，青春期皮脂腺亢进，易得痤疮，青壮年的时候出现甲状腺问题，女性可能有乳腺的问题，中年以后胆囊、胰腺、卵巢都会接连出现问题。像这类人，就是属于腺病质。

这类人，当然不只是适用于一个方子，而是一系列的方子，大部分都是属于桂枝汤类方，小柴胡汤类方也有。

所以，要注意体质状态，认清了体质，会给辨证带来很大的方便。

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本文摘自《娄绍昆一方一针解《伤寒》》