关节炎的诊断思路
中医之声 医学资讯公众号在开始之前，首先我们需要明确关于关节炎的两个概念：一是关节炎并非疾病，只是个体征，不能作为一个单独的疾病来诊断；二是关节炎属于风湿学科的范畴，从广义上讲，所有疾病引起的关节病变都属于风湿关节病，而与风湿相关的关节炎则是一个狭义的概念，需要遵守排他原则，排除感染性、肿瘤性等疾病。一样的关节炎，可能得的是不一样的毛病。故小编整理了关节炎诊断的三步曲，希望能在您“搞定”关节炎诊断的路上提供点有用信息。
第一步：确定关节炎的存在病人就诊时，会告知关节是痛的，但关节痛不等于是关节炎，需要确定是否出现关节解剖区域（如关节、邻近骨骼、韧带、肌腱或软组织、神经）的疼痛，二者需要鉴别。■ 查体：是非常重要的环节，主要是观察关节有无肿胀、压痛、活动是否受限，如3项中存在2项，那病人很有可能存在关节炎。视诊关键：两侧对比，查看肿胀。
触诊：查看是否疼痛，力度以直到指甲盖变白为止；不同方向压痛明显，提示不同受累部位。
关节运动功能：通过病人不同方向上的主动运动+被动运动，查看关节运动功能是否受限。屈曲伸外展内收外旋内旋肩90°45°90°肘达正中线30°80°肘拇指触肩180°腕40°50~60°15°30°指握拳伸直分开分开髋股贴腹壁30°60°25°45°45°膝腓贴股180°踝35°45°35°35°趾20°10°
■ 关节彩超：在病情不太确定的情况下进行，观察关节内部是否有积液、滑膜的血流信号，如存在，那基本上就能确定关节炎存在。
第二步：明确造成关节炎的病因与诊断风湿病造成的关节炎大致可分为以下三类：■ 关节病变为主：以多关节炎为主要表现的类风湿关节炎。
单或少关节炎的脊柱关节病，是一组疾病，常见于青年男性，以下肢、踝关节、膝关节受累，突出表现是附着点炎。骶髂关节炎是诊断脊柱关节病的金标准。
n 以多脏器受损的弥漫性结缔组织病（可伴有关节炎），症状相对轻，多半是非致畸的，虽反复发作，但关节功能正常；但也有部分外形看着畸形，但X线检查显示关节间隙狭窄，关节结构正常，这类称为雅库关节病。通常在临床上诊断此类疾病，需要多系统的表现，出现皮肤、黏膜的特征性改变，还得做抗核抗体的筛查。
n 因代谢异常（高尿酸血症）和退行性病变（老年性软骨退变、磨损）引起的关节炎。
骨关节炎于老年人而言，在临床上讲，应该是发病率最高的。60岁以上的老年人，约有70%都会得。病史的采集1) 病程：急性起病，数小时或2天；慢性起病，＞6周。起病特点与发展过程也对鉴别诊断也很重要。2) 疼痛性质及活动的关系：RA一般能忍，四肢关节游走性发作，有时活动后减轻；原发性OA疼痛轻，多见于活动后加剧；痛风剧烈难忍等。3) 伴随症状：有无系统全身性表现。4) 关节病变特点：区分单关节与多关节；对称与非对称；小关节与大关节；外周关节与中轴关节。关注受累部位。5) 发病年龄：对诊断的倾向性有很大的帮助，如RA可能是中年女性；脊柱关节病多半是年轻男性；痛风一般发生在35岁以上，约95%为男性等。在经过以上两步后，若我们仍无法确定疾病，给不出准确诊断时，那么便进入到第三步。
第三步：关节炎的排他诊断不能分类的关节炎或叫做未分化的关节炎，其实就是非肿瘤、感染性的炎症关节性疾病。在诊断这样的关节炎时，一定要强调排他。1、感染相关性关节炎（4.8~22%）：感染性关节炎、感染过程中关节炎、感染后关节炎（反应性关节炎）。常见类型如下：细菌性化脓性关节炎——骨质破坏速度快，红肿热痛明显。
结核性关节炎——有骨结核、骨关节结核、滑膜结核（拍X线是骨质疏松的表现，需要做关节液抗酸染色培养或滑膜做病理来确诊）3种。
真菌性关节炎——单膝关节、通过关节液镜检或关节腔滑膜组织病理来确诊。
布氏杆菌病引起的关节炎——11~56%出现关节病变，分为反应性关节炎和化脓性两种，通过病原微生物培养或布氏杆菌凝集试验进行诊断。
梅毒性关节炎——急性和亚急性（红肿热痛，像痛风，夜间发作）；慢性（关节肿胀，骨硬化、坏死）。做个梅毒抗体检测就能确诊。病毒性关节炎——一般都有自限性，在临床中主要用来鉴别诊断，主要有肝炎病毒、奇昆古尼亚病毒、人细小病毒B19、风疹病毒等。2、肿瘤（副癌综合征）、代谢性（低磷性骨病）、血液病（血友病）、遗传（成骨不全）、神经病理性（夏科氏关节病）、地方病（氟中毒、大骨节病）……小结1. 关节炎的诊断一定是按照三步曲来的，通过细致的查体或关节的彩超判断来成立关节炎。2. 进一步确定造成关节炎的疾病是什么：在风湿病里要细分：多关节受累的类风湿关节炎、单或少关节受累的脊柱关节病、代谢性异常和退行性改变，还是弥漫性结缔组织病？3. 若2中都未确定的，需要放入未分化关节炎中，一定要注意排他，感染？非肿瘤？对于疑难性的关节病，还是要注重滑膜病理，来帮助临床诊断。