经方百案研读案004:低热不止

经方百案研读004:低热不止
金梅 吕旭升
小柴胡汤
经方百案研读 案
【原文】
陈某,女,36岁。1993年6月2日初诊。患者一年前因高热、全身不适、眼睑皮疹、下肢肌肉剧痛无力,某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院。经治疗肌肉疼痛基本痊愈。但出院后,每日低热不止,体温在37~38℃波动,胸胁满闷,心烦,夜寐不安,身体虚羸,频频外感。舌边尖红,苔白,脉弦。
【研读】患者就诊当下的主要症状就是:低热,胸胁满闷,心烦,夜寐不安,苔白,脉弦。
《伤寒论》第265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”患者的症状提示病属少阳,而且与柴胡证相似。
《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”
《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”
《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”
柴胡证中小柴胡汤证与柴胡桂枝干姜汤证都有寒热往来,心烦,胸胁满的症状,这个患者具体应该是什么方证呢?
小柴胡汤证与柴胡桂枝干姜汤证虽有相似之处,但小柴胡汤证仅为少阳证;而柴胡桂枝干姜汤证则因误治(发汗后又用了清热泻下之法)伤了正气,致使邪陷入少阳,为少阳太阴合病之象,所以柴胡桂枝干姜汤证有但头汗出,胸胁满且微结,小便不利。小柴胡汤证只是火气阻于少阳三焦,而柴胡桂枝干姜汤证则为邪入少阳,导致少阳三焦火气不足。
这样看来,如果患者有但头汗出,胸胁满且微结,小便不利的症状,就应该用柴胡桂枝干姜汤。但医案中对于患者出汗的情况没有任何的描述,对于大小便的情况也没有描述,所以只能暂时假定患者没有这些症状,大小便也正常。如果真是这样的话,那就是小柴胡汤证了。
 
【原文】
证属少阳气郁发热之证。治当疏肝解郁,本“火郁达之”之义。柴胡16克,黄芩10克,半夏12克,生姜10克,党参10克,炙甘草10克,大枣7枚,当归15克,白芍15克。共服七剂,热退身爽,诸症亦安。
【研读】原文中医生开出的是小柴胡汤,并在其基础上加了当归、白芍。
当归性温,味甘、苦、辛,其作用在于血脉,补血并开解血脉所郁之阳气,促进血脉的运行。当归为厥阴要药,《伤寒论》厥阴篇中新增六方,其中用当归者四方,分别是乌梅丸、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、麻黄升麻汤,这四个汤方的方证均有手足厥逆的症状。
《伤寒论》第337条:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。”厥阴之手足厥逆为厥深热亦深,就是所谓的寒热错杂。乌梅丸证为脉微而厥;当归四逆汤证及当归四逆加吴茱萸生姜汤证为脉细欲绝,手足厥逆;麻黄升麻汤为脉沉而迟,手足厥逆。从这四个方证的脉象(脉微或细或沉而迟)分析,其四肢厥逆由血脉有寒,或由血脉不足引起。可见,当归用于血脉有寒或血脉之中的气不足引起的四肢厥逆,有温通血脉,补血的功效。
当归与白芍合用,当归侧重的是血脉之中的气的运行,白芍侧重于血的运行。再看患者,并无手足厥逆的症状,且脉弦,以此则知患者只是柴胡证之火气郁于少阳三焦,无关乎血脉,那为什么还要用当归、白芍呢?以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》
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