《伤寒》113方——茯苓桂枝甘草大枣汤

第三十六方——茯苓桂枝甘草大枣汤

太阳一百

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚也，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

茯苓半斤（１２５克）桂枝四两（６０克）甘草二两（３０克）炙，大枣十二枚

上四味，以甘澜水一斗（２０００毫升），先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐者，取用之。

汗亡血中温气，风木郁冲，是以振悸。枝叶不宁，则悸在心下，根本不安，则悸在脐间，脐下振悸，根本撼摇，则奔豚欲作矣。奔豚者，风木奔腾，状如惊豚，上冲胸膈，及乎咽喉腹胁心首，诸病皆作，喘呼闭塞，七窍火升，病热凶恶，莫此为剧。仲景、扁鹊，以为肾邪（仲景“霍乱”：脐上筑者，肾气动也。扁鹊《难经》：肾之积曰奔豚，其实纯是肝气）。盖木气奔冲，原于阳亡水寒也，苓桂枣甘汤，茯苓、桂枝，泻癸水而疏乙木，甘草、大枣，补脾精以滋肝血也。（原解）1  奔豚者，肾之积寒，发于木气之冲。也可以理解是纯是肝气之郁冲。发汗后者，汗泄经阳，而少阴失藏，水寒土湿，木陷之郁冲也，轻则心悸，重则奔豚。豚者，是猪之义。奔豚者，状如惊豚，如受惊吓之猪，奔突冲撞之义，由脐间上冲胸咽。

　　少阴寒动，必生土湿，气虚则停水。茯苓泻水以行气，脾为营血生化之源，大枣补脾精，生化营血，以滋肝木。木主血，血行则木气舒，无血则木郁而贼脾。桂枝升清阳之脱陷，肝主营血，必营血升，则肝气疏，甘草建中，茯苓行气，大枣化血，则气血相贯，木气升达。甘澜水，以水而杨珠，当是取其气血相随，阴阳相贯之象。(或代白芍行血，交通阴阳之义）

1欲作奔豚证——聂惠民医案

胡某某，男，34岁，工人。1987年10月初诊。自觉脐下跳动，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安、伴胃脘不和，畏寒喜暖，以手按之较舒，口不渴，素体较瘦，脉沉弦略细，舌苔薄白润滑，曾服中西药物不愈，病已两月有余。中医辨证为心阳不足，水邪上凌而致。拟温通心阳，化气行水之法。处方：茯苓30克，桂枝12克，炙甘草6克，大枣10枚，生姜10克。水煎服。服药三剂，诸证锐减，继服六剂而愈。《聂氏伤寒学》

论：本条言化气行水法，应改为泻水行气之法。气虚则水停，水停则阻气，气不能行，如何化气，必是泻水以行气，方名茯苓者，就是取泻水之义。水泄则气行，气行则水化。本条欲作奔豚，用苓桂术甘汤也行。本身患者较瘦，此是痰饮之体象。

２奔豚案——刘文壅医案

李某，男，38岁。主诉脐下跳动不安，小便不利，自觉有气从小腹上冲，致心慌胸闷，呼吸不利，情绪不安，每天发作4~5次，上午轻而午后为重，脉沉弦略滑，舌质淡，苔白腻。辨证：此气从少腹上冲于胸，名日奔豚，为心阳不足，坐镇无权，下焦水寒之邪得以上犯，仲景治此证有两方，若寒气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；水寒之气冲而小便不利者，则用f茯苓桂枝甘草大枣汤；症既见脐下悸，又有小便不利，此为水停下焦之苓桂枣甘汤证。

处方：茯苓30g，桂枝12g，肉桂7g，炙甘草6g，大枣10枚。

仅服5剂，小便畅通而诸症痊愈。

按语：“脐下悸动不安，小便为难”，而又有水气上冲之感，投茯苓桂枝甘草大枣汤获效。其中以小便难为辨证要点，否则便为奔豚，而用桂枝加桂汤。本方镇冲而伐水邪，较桂枝加桂汤为胜，故仅服5剂即小便畅通，病情告愈。《经方临证实践录》

３奔豚证——刘渡舟医案

郭某，男，56岁。患奔豚证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出，每天发作两三次。小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。此水气下蓄，乘心脾阳虚而上冲。

茯苓30克桂枝12克大枣15枚炙甘草10克，上方服用两剂，则小便畅通，奔豚气不再发作。《临证指南》

论：中气虚而水气停，所以小便不利，用茯苓以泻水行气，水有泻路，则小便自利。假如小便通利，仍要用茯苓泻水者，是行气之义，气降化水，水升化气，气水本是一物。

４奔豚证——刘渡舟医案

李某，男，43岁。脐下悸动，欲作奔豚，伴小腹及胃脘胀闷不舒，心悸。寸脉软，关尺之脉俱弦。此心脾阳虚，水寒之气将欲上冲之证。

茯苓30克桂枝12克大枣15枚炙甘草6克肉桂3克剂而愈。

三剂后冲逆之势平伏，转用真武汤加桂枝，三剂而愈。

解说；茯苓桂枝大枣甘草汤即苓桂术甘汤去白术而加大枣。本方临床治疗水气病中属于心脾阳虚，下焦水寒之气妄动所致的欲作奔豚或已作奔豚疗效甚佳。在此需要说明几个问题。第一个问题是为什么要去白术而加大枣？白术和大枣都具有健脾益气的作用，都可以用来治疗气冲上逆的病证。但张仲景用此二药却有所不同，治疗气从“心下”上冲者用白术，治疗气从“脐下”上冲者用大枣。这是因为气从心下上冲者，病机在于脾虚不运而使水气上冲，所以用白术健脾兼能行水；至于气从脐下上冲者，关键在于其人气水相搏，小便不利而脐下悸，所以重用茯苓至30克，桂枝至12克，则超过其他有关方剂，然利水去邪之力大犹恐津伤液脱，所以去白术而用大枣补脾胃，生津液，预防于治，从临床上来看，是很有实践意义的。第二个问题是如何判断欲作奔豚和已发奔豚？欲作奔豚的临床特点是脐下或脐周部位悸动不安，这是病人自己能感觉得到，这就说明了水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲的情况；已作奔豚的临床特点是病人能明显地感觉到有一股气从脐下向上冲逆，随之而产生各种证情。虽然这是两种不同的临床特点，但都可以用苓桂甘枣汤治疗。第三个问题是桂枝加桂汤和本方都可用来治疗气从脐下往上冲逆的“奔豚”证，如何进行区别？根据临床观察，苓桂甘枣汤证除有脐下悸外，还有小便不利等证，而舌苔水滑，面色黎黑，这在辨证时是主要的区别点。《临证指南》

论：奔豚者，肝邪之冲也。大枣者，补脾精以滋肝血也。不用白芍，行血疏木，交通阴阳，而取甘澜水之象者，就是肾之积寒，取水抱阳气之象。（甘澜水之义，我也没有查资料，就是自已的理解）

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