廖炎女医案
首次病程记录
2021-04-23 17:40:54
廖炎女,女,68岁,以“[胸闷、气促5天,加重伴双下肢水肿3天]”为主诉于2021-04-23 17:00由门诊以“急性心力衰竭”收住入院。
一、病例特点:
1、患者老年女性,68岁,既往有“脑梗死”“高血压”“肾功能异常”“低蛋白血症”“慢性胃炎”“高脂血症”病史。
2、[患者自诉5天前无明显诱因出现胸闷、气促,无胸痛;曾在我院门诊就诊治疗,治疗后症状未见好转;3天上述症状加重伴双下肢重度水肿,伴恶心、呕吐7-8次,呕吐物为胃内容物,无发热,无咯血;今日至我院门诊就诊,为求进一步系统治疗,门诊以“心力衰竭”收入我科,自患者起病以来,精神、胃纳、睡眠差,大小便正常。近期体重未见明显减轻。]
3 .T6.6℃、P90次/分、R20次/分、BP98/58mmHg,桶状胸,双侧胸廓活动度减低,肋间隙增宽,双侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音,双肺呼吸音减弱,右肺较明显,双下肺可闻及中量哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率90次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢重度水肿。
4 .辅助检查:[入院后查心电图:。]
5 .中医四诊:
望:患者喘息,神疲怠倦,双目少神,体态自如,舌红,苔黄腻;
闻:声低气短,咳声重浊,气粗,痰液闻及异常气味;
问:咳喘、心悸、胸闷,咯痰黄稠,四肢无力,动则尤甚,睡眠差,口苦口腻,胃纳一般,大小 便正常。
切:脉细滑数。
6、专科情况:[桶状胸,双侧胸廓活动度减低,肋间隙增宽,双侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢重度水肿。]
二、拟诊讨论:
中医辨证依据:[患者老年女性,因“胸闷、气促5天,加重伴双下肢水肿3天”入院;患者胸闷日久,频繁发作,每次持续10-15分钟不等,气短,动则益甚,舌质暗淡,苔白滑;脉缓滑。四诊合参,当属祖国医学“胸痹(气阴两虚)”范畴。心痛日久,气阴耗伤,气虚无以运血,阴虚则脉络不利,均可使血行不畅,心脉痹阻,而胸闷隐痛,时作时止。气虚则神疲,气短;动则耗气,故动则益甚;清窍失养,则头晕;舌质有淡青,苔薄白,脉细弱无力均为气阴两虚之象。]
西医诊断依据:1、患者老年女性,68岁,既往有“慢性支气管炎”病史。2、慢性病程,反复发作。因“胸闷、气促5天,加重伴双下肢水肿3天”入院。3、专科情况:桶状胸,双侧胸廓活动度减低,肋间隙增宽,双侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音,双肺呼吸音减弱,右肺较明显,双下肺可闻及中量哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率94次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢重度水肿,病理征未引出。4、辅助检查:入院后查心电图:。
1.中医鉴别诊断:1.哮证、喘证--二者均兼有咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现:哮病-喉中哮鸣有声,呼吸气粗困难,甚则喘促不能平卧,发作与缓解均迅速;喘病-以气息言,以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征;哮为一种反复发作的独立的疾病,喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘,而喘未必兼哮。 2.肺胀--兼有咳嗽、咳痰,但有久患咳、喘、哮等病史,以胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚至面目紫暗,肢体浮肿等证为主要表现。病程长,缠绵难愈。
2.西医鉴别诊断:本病应与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘亦有喘息,但多有明确喘息病史,有诱发因素,发作时双肺可闻及明显哮鸣音,发作后患者基本恢复正常。故可鉴别。
初步诊断:
中医诊断:[胸痹]
[气阴两虚]
西医诊断:[1、心力衰竭
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压3级(很高危组)
4、脑梗死后遗症
5、慢性胃炎
6、高脂血症
7、低蛋白血症
8、肾功能检查的异常结果]
三、诊疗计划:
1.入院后完善相关常规检查;
2.中医以清热化痰,止咳平喘为治法原则,方药为“麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减”,具体方药如下:
麻黄6g 石膏15g 杏仁10g 甘草3g
瓜蒌皮15g 黄芩10g 浙贝母10g 鱼腥草15g
芦根15g 桔梗10g 法半夏6g 用法:清水煎至400ml,每日1剂,分2次温服。方解:方中麻黄、石膏为君,麻黄辛苦而温,发汗解表,宣肺平喘;石膏辛甘大寒,清泄肺热以生津,二药相伍,既能宣肺,又能泄热,相制为用。麻黄得石膏,则宣肺平喘而不助热;石膏得麻黄,清解而不致凉遏。且石膏用量倍于麻黄,使本方不失为辛凉之剂。杏仁苦辛,降利肺气而平喘咳,与麻黄相配,一宣一降,宣降相因,与石膏相合,一清一肃,清肃结合,增强了止咳平喘之功,为臣药。多甘草既能调和诸药,协调寒温,又益气和中,配石膏甘寒生津,为佐使之用。综观全方,药虽四味,配伍严谨,清宣降三法俱备,共奏辛凉宣泄,清肺平喘之功。
3.西医予强心、利尿、营养心肌、改善心功能、降压、护胃等对症处理;
4.结合中医适宜技术:耳穴压豆、灸法等;
5.调情志,避风寒,慎起居,饮食清淡。
医师签名:[王建中/彭广霞]
{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)} 王建中主治医师查房记录
今随王建中主治医师查房,患者一般情况可,咳嗽较昨日减轻,无咳痰,胸闷、气促较昨日缓解,心悸较昨日好转,呼吸困难较昨日好转,双下肢水肿较前好转,胃纳可,睡眠较昨日改善,大小便正常;专科情况:桶状胸,双侧胸廓活动度减低,肋间隙增宽,双侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音,双肺呼吸音减弱,右肺较明显,双下肺可闻及中量哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿,病理征未引出。入院后查:血常规:白细胞10.34*10^9/L、C反应蛋白17.9mg/L;NT-proBNP 1147.4ng/ml;尿酸442.63umol/L、B2-微球蛋白3.65mg/L,血脂:TG 1.79mmol/L,脂蛋白α 5623.67mg/l;凝血四项:FIB 4.04g/l;电解质、乙肝两对半、HIV、梅毒TRUST试验、丙型肝炎病毒抗体、心肌酶五项未见明显异常;心电图:1、窦性心动过速 2、完全性左束支传导阻滞。肺部CT:间质性肺炎;心影增大;双侧胸腔少量积液。消化系+泌尿系彩超:脂肪肝并不均质脂肪变声像。胆、脾、胰未见明显异常声像。双肾、膀胱、前列腺未见明显异常声像。心脏彩超:心功能低下(EF:43%)。肺动脉内径增宽。主动脉窦增宽。左房增大 右心增大。室壁增厚。二、三尖瓣反流(轻度)。肺动脉压增高(中度)。
王建中主治医师查房后指示:患者出现咳嗽,咳黄色痰,咳嗽气息粗促,或喉中有痰声为痰热郁肺,肺失清肃;痰多,质粘稠色黄,或有腥味,难咯为热蒸液聚成痰。中医诊断:咳嗽(风热犯肺)。结合患者的病史、体征和辅助检查,门诊查胸片考虑心衰、肺水肿,为进一步确诊完善肺部CT,西医诊断为:1、急性心力衰竭 、高血压3级(很高危组)3、心肌病?4、完全性左束支传导阻滞 5、脂肪肝;治疗上予营养心肌、改善心功能、降血压、抗感染、利尿、止咳、抽取胸腔积液等对症处理,必要时强心治疗;观察患者病情,需要时调整治疗方案。
医师签名:王建中/彭广霞
{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)} 赵仕伟副主任医师查房记录
今随赵仕伟副主任医师查房,患者一般情况可,咳嗽较昨日减轻,无咳痰,胸闷、气促较昨日缓解,心悸较昨日好转,呼吸困难较昨日好转,双下肢水肿较昨日减轻,胃纳可,睡眠较昨日改善,大小便正常;辅助检查:心脏彩超:肺部CT:;赵仕伟副主任医师查房后指示:结合患者的病史、体征和辅助检查,同意西医诊断;中医诊断为:喘症(气虚痰热郁肺型),治则:益气清泄热痰,方用生脉散合温胆汤加减,具体方药如下:
太子参60 麦冬25 五味子12 陈皮8
半夏15 茯苓15 枳壳10 竹茹12
瓜蒌皮12 石菖蒲10 川贝10(冲) 葶苈子12
大枣15 五指毛桃35
用法:中药代煎,每日一剂,早晚一次。观察患者病情,需要时调整治疗方案。
医师签名:赵仕伟/彭广霞
{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}
今查房,患者一般情况可,诉目前胸闷、心悸较前明显好转,目前无气促、无头痛、四肢乏力等,精神、饮食、睡眠较前好转,大小便正常。查体:BP:116/78mmHg,HR 70次/分,R 18次/分,头颅大小正常,无畸形。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,双侧呼吸运动正常,双肺语音震颤正常,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未触及震颤,心尖搏动于第{几肋}肋间左锁骨中线内0.5cm处,心率70次/分,各瓣膜未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛反跳痛。患者目前症状较前好转,治疗上继续予营养心肌、改善心功能、降血压、抗感染、利尿、止咳、抽取胸腔积液等对症处理,遵嘱、继续观察患者病情变化。
医师签名:王建中/彭广霞
2021-01-06 08:30 王建中主治医师查房记录
今随王建中主治医师查房,患者一般情况可,诉目前无咳嗽、胸闷、气促,无头痛、四肢乏力等,精神、饮食、睡眠较前好转,大小便正常。查体:BP:125/87mmHg,HR 75次/分,R 19次/分,头颅大小正常,无畸形。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,双侧呼吸运动正常,双肺语音震颤正常,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未触及震颤,心尖搏动于第{几肋}肋间左锁骨中线内0.5cm处,心率75次/分,各瓣膜未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛反跳痛。
王建中主治医师查房后指示:患者目前无不适,要求出院,予今日办理出院,将出院后注意事项告知患者:1.减少钠盐摄入,合理膳食(都吃水果蔬菜,少吃动物脂肪);控制体重;增加体育运动;减轻精神压力,保持心理平衡。2.按时服用降压药,监测血压,保持血压控制在140/90mmHg以下。3.出院带药:盐酸贝那普利片 10mg qd、螺内酯片 10mg qd、呋塞米片 20mg qd、苯磺酸氨氯地平片 5mg qd、维生素B1 20mg tid、盐酸曲美他嗪片 40mg tid、地高辛片 0.125g qd。4、如有不适及时就诊,我科随诊。 以上已遵医嘱执行。
医师签名:[王建中/彭广霞]
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