【黄仕沛】大气一转,其气乃散 ——顽固性呃逆案 2024-08-07 05:49:57 苏某,男,55岁,籍贯潮州,香港商人。2年前,因工作压力较大,后而呃逆发作,易中、西医数十人,曾用镇静、解痉等药物,甚至用抗抑郁药皆不能缓解。中医先后用降气、理气、补气、温肝、扶阳等药物,暂无疗效。友人马先生之岳父,曾呃逆1周,吾用旋覆代赭汤加芍药而愈,经其说项,2012年11月来穗找我,适我到了澳洲讲学,未遇。2013年3月2日马先生悯其痛苦,又带我赴港为其诊治。苏先生久病困扰,苦不堪言。自诉2年来,无日不谈此病,现工作压力不大,虽呃逆困扰,仍能乐观开朗,并坦言对我不存治愈之奢念。言语间呃逆频频,呃声低沉,伴嗳气,胸翳闷。腹胀,矢气频连,大便日五六次,溏稀。无泛酸,饮食如常。睡眠很好,睡着后无发作,形体无消瘦。肢冷、汗少。舌苔厚白腻,脉沉细涩。经各大医院检查,心、肺、肝、脾、脑未发现异常。腹平片:“腹部各肠段充气严重;左上腹胃底积气,中腹部大量小肠积气,以回肠部为显,升结肠,横结肠积气。”处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实,处方如下:桂枝30克 熟附子24克 细辛15克 麻黄15克(先煎)大 枣15克 炙甘草15克 生姜15克 法半夏24克 枳实30克 安桂心3克(焗服,兑) 4剂嘱服完2剂后再联系,以加减药物。3月4中午,患者来电,欣告当晚服药1剂,呃逆减缓,昨天(3日)服第2剂,呃逆仍未发作,至昨晚呃逆再作,入睡后方止,今晨未作,大便昨天1次。昨天服药后有几分钟短暂心悸,无汗,睡安。初见成效,乘胜而进。嘱上方再加麻黄5克即为20克,枳实再加30克即为60克,煎服如前法。(黄仕沛前辈用麻黄经验:麻黄的发汗作用远胜于桂枝。根据临床观察,麻黄造成汗出过多是会有的,但即便用到25~30克,也不如造成心悸、手抖、失眠的多见。是否出现副作用,又和个人体质有关。所以临床上使用麻黄,应该从少量开始,逐渐加量。而且要跟踪患者服药后的反应,必要时多做几个心电图。往往副作用会在服药几天,血药浓度上去了才出现。这个时候可以稍减量,等到适应了,再慢慢把量加上去。详见医案:无汗用麻黄,有汗用桂枝,又当活看 ——三叉神经痛案)3月5日晚来电说,服加重麻黄、枳实方后,腹胀减少,呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤,处方如下:麻黄30克(先煎)附子24克 细辛15克 桂枝30克 厚朴 20克(后下) 法半夏24克 高丽参10克 柿蒂60克 丁香6克 炙甘草15克 生姜20克 安桂心 3克(焗服,兑)4剂3月6日晚来电,服上方1剂腹胀又增,呃逆又复频作。并谓高丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多,并不见效,何以先生又再用?一言惊醒。嘱停服余下3剂,再用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,麻黄30克。3月7日晚来电:今天舒服多了,腹胀减,呃逆很少。3月9日晚来电:三天来腹胀基本消散,呃逆间有一两声。守方4剂。3月13日晚来电:四天来呃逆未作,余皆正常。嘱停服药,注意节制饮食。沛按:呃逆古称“哕”,仲景用橘皮竹茹汤;后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭汤;时方常用丁香柿蒂汤。我临床上运用上述各方时,常于方中配合芍药甘草汤亦常取效。此例触发余用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的“腹胀乃源于吞气”。细心观察此例有别于其他呃逆患者,腹胀明显,矢气连连。由于呃逆频频,呃逆前不自主地先深呼吸,同时吞进气体,呃逆作时冲出气体少于吞进之气体,残留的气体积于腹中,腹胀满压迫膈肌,膈神经受刺激呃逆又作,如此往返循环,互为因果,故解决任何一个环节都是片面。此例患病近二年,特别顽固,前医亦不乏曾用上法者,必另辟蹊径方能奏功。思《金匮要略·水气病脉证并治》:“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利,营卫不利则腹满,胁鸣相逐,气转膀胱,营卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。实则矢气,虚则遗尿,名曰气分”“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”此证脉沉细涩,肢冷,腹满,俱与此条相应,更有胁(一说应作“腹”)鸣相逐,故矢气连连。实阳气不鼓,营卫不利。故以桂枝去芍药汤以调营卫,麻黄、附子、细辛以兴阳,所谓益火之源,以消阴翳,大气一转,其气乃散矣。虽未言呃逆,实治呃逆也。吾窃以为此方桂枝、附子、细辛固为兴阳之品,而麻黄尤当不可或缺。曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案(见《黄仕沛经方亦步亦趋录》),又续命汤方治罗某小便失禁案(腰椎间盘突出),其妙则一也。二诊时,重蹈覆辙,高丽参用之胀气更甚,但仲景人参原可治“痞”,又颇费解也。在现代医学看来,呃逆主要是膈肌痉挛,主要因为:①迷走神经兴奋性增高;②胃肠蠕动减弱;③中枢神经(颅内压升高压迫延髓、延髓出血、缺血,高颈段病变)。治疗上:①肌松药;②胃肠动力药;③抗抑郁、焦虑等。在抑制兴奋性不能奏效的时候,也可以使用中枢兴奋药。西医使用中枢神经兴奋药,主要是采用肌肉注射利他林,呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆,其机制并不完全清楚,可能与其通过兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快,以此来改变膈肌运动的节律,缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止有关。我猜想,机理可能有两个:第一,中枢兴奋药,兴奋了膈肌以外的呼吸肌,或者说兴奋了消化道的肌肉。其他肌肉通过调节自己的兴奋性,和过度兴奋的膈肌,达到一个动态的平衡,而慢慢协调地完成他们共同的工作,最终使膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。第二,这个患者膈肌痉挛的原因,应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高,在使用抗抑郁药,或者其他控制迷走兴奋、膈肌痉挛的办法不能奏效时,是否可以通过中枢神经兴奋药物,达到兴奋后抑制?无论是使肌群运动协调,还是使过度兴奋的神经减低兴奋性,最终目的都是要达到一种平衡。要达到这种平衡不单单只有抑制一种办法,有时也可以通过兴奋解决过度兴奋的问题。《金匮要略·水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足则手足逆冷;手足逆冷,则营卫不利,营卫不利,则腹满胁鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态,这种状态下必须重新达到平衡,“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”。如何达到“阴阳相得”?用的不是常用的抑制的办法,而是兴奋的办法,用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。而此方较西药有更明确的指征:“寸口脉迟而涩”“手足逆冷”“腹满胁鸣相逐”“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作。”-END- 赞 (0) 相关推荐 JT叔叔伤寒论慢慢教视频13-104 今天开始学习黄汗,气分水肿,历节病,这三个体质比较近似.都是由水淤积在人体的腠理之间,导致淋巴水道不通,好像有什么东西闷住一样,所以还有点像少阳病的调调. 巧合的是用药也非常相像,比如说黄汗用的桂枝加 ... 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证方证标准√ 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证方证标准 1.特征症状(肢体痹证):骨节疼痛,或者麻木不仁,手足逆冷,遇寒冷阴雨天气加重,兼有腹满胁鸣. 2.主要症状(寒证):口淡不渴,口唇淡白,面部无华,平素神疲乏力 ... 黄仕沛经方医案医话精选(上) 黄仕沛经方医案医话精选(上) 「黄仕沛经方」不明原因持续高热50天效案 [黄仕沛经方]不明原因持续高热50天效案 原创 黄仕沛 经方 <经方>杂志微信版 翡翠板料工厂直供!成品翡翠首饰比市面上便宜一半价! 广告 作者/黄仕沛 广州市越秀区中医院 黄仕沛经方医话 ... 【黄仕沛经方】不明原因持续高热50天效案 <经方>杂志 第20200608期 作者/黄仕沛 广州市越秀区中医院 黄仕沛经方医话 近日接诊一例不明原因高热50天的病孩,从4月5日起发病,先后就诊于三家三甲医院,后停西药,以经方 ... 大气一转 其气乃散 ——学习方药中先生气化理论的体会 气化理论是中医学对人体生理.病理认识的理论基础,我国著名的中医学家.中医教育家方药中先生在气化理论研究方面有深厚造诣.在方药中先生百年诞辰之际,本期特邀方药中先生弟子.上海中医药大学王庆其教授就方药中 ... 大气一转 其气乃散 编者按:气化理论是中医学对人体生理.病理认识的理论基础,我国著名的中医学家.中医教育家方药中先生在气化理论研究方面有深厚造诣.在方药中先生百年诞辰之际,本版特邀方药中先生弟子.上海中医药大学王庆其教授 ... 黄仕沛教授医案【一点资讯】 黄仕沛教授医案:九旬老人腹胀便秘,妙用小承气汤调理,后大便每日可解! 黄仕沛教授 广州市名中医,广州中医药大学兼职副教授,南京中医药大学客座教授,十三行国医馆名誉馆长,当代经方临床大家,著名经方学者. ... 【黄仕沛】甘草泻心汤治疗皮肤黏膜病有神效 ——慢性复发性唇炎 患者某女士,也是经方爱好者,素喜辛辣刺激,2013年12月中开始出现右侧口角溃疡,至月底时靠近右嘴角颊部及双唇裂纹处出现针尖样小水疱,双唇干燥开裂处有淡黄色分泌物渗出,西医考虑单纯疱疹病毒引起的唇炎, ... 【黄仕沛】甘草泻心汤方解 一.甘草泻心汤来源及组成 半夏泻心汤和甘草泻心汤只是甘草的分量不一样,半夏泻心汤.小柴胡汤.甘草泻心汤其实都是一个方在变化.从小柴胡汤演变到半夏泻心汤,从半夏泻心汤又变成甘草泻心汤.甘草泻心汤在仲景的 ... 【黄仕沛】夫失精家,未必源于肾虚 ——不寐、滑精案 【黄仕沛】夫失精家,未必源于肾虚 ——不寐、滑精案 【黄仕沛】甘草泻心汤治疗皮肤黏膜病有神效——孕妇多形疹案 [黄仕沛]甘草泻心汤治疗皮肤黏膜病有神效 --孕妇多形疹案 梁某,女性,25岁.2010年12月来诊,当时已怀孕4个月,自诉近1周突发全身散在性疱疹.脓疱,皮疹逐渐增多,至密布全身,四肢.颜面.背部为 ...