关于‘’辛凉三剂‘’
江苏名医吴鞠通是清代 “ 温病四大家 ” 之一 , 他编著的 《 温病条辨 》 被称为是 “ 治温之津梁 ” , 长期以来一直是医生案头必备的参考书 。 《 温病条辨 》 中的方剂有许多来自张仲景 《 伤寒论 》 和叶天士的 《 临证 指南医案 》 , 也有不少是吴氏的自创 。 这些方剂体现了张仲景 、 叶天士 、 吴鞠通等医家的学术思想 , 也是历代医 家长期临床实践的经验总结 , 不仅广泛用于外感温热病的治疗 , 也大量用于内科杂病和其他临床各科的疾 病 , 具有很高的理论和应用价值 。
其中，辛凉三剂为辛凉解表法的代表方
包括：
辛凉轻剂：桑菊饮
辛凉平剂：银翘散
辛凉重剂：白虎汤
1. 桑菊饮 桑菊饮见于上焦篇第 6条 :“
太阴风 温 , 但咳 , 身不甚热 , 微渴者 , 辛凉轻剂桑菊饮主之 。 ”
本方源自 《 临证指南医案 ・ 咳嗽 》 18案 , 由案中方去象 贝 , 加桑叶 、 菊花 、 芦根而成 , 因清热力和解表力都不 及银翘散 , 故称辛凉轻剂 。 临床以治上焦温病初起之 咳嗽为主 ,口微渴，身热不甚， 但用之临床 , 似止咳 、 化痰之力都不够 。 陈 平伯 《 外感温病篇 》 第 2条凉解表邪方 , 止咳药较之 桑菊饮多出前胡 、 川贝 , 可以参考 。 若咳嗽 不 止 , 咽 痒 , 痰难出 , 还可酌用麻黄 、 荆芥 、 枇杷叶 、 牛蒡子 、 五 味子等 。 外感发热 , 伴恶寒 、 无汗 , 且咳嗽明显者 , 可 与银翘散同用 。
2. 银翘散 见于上焦篇第 4条 :“ 太阴风温 、 温热 、 温疫 、 冬温 , 初起恶风寒者 , 桂枝汤主之 ; 但热不恶寒 而渴者 , 辛凉平剂银翘散主之 。 ” 鞠通方论解释 , “ 本 方谨遵 《 内经 》 ' 风淫于内 , 治以辛凉 , 佐以苦甘 ; 热淫 于内 , 治以咸寒 , 佐以甘苦 ’ 之训 ” , 即使之具备寒凉 清热 、 疏泄透表的特点 , 涉及的是表证治疗的问题 。 表证的治疗 , 自 《 内经 》 提出 “ 其在表者 , 汗而发之 ” 以 后 , 皆称为汗法 。 最初是辛温解表 , 如麻黄 汤 、 桂 枝 汤 , 以后一些医家在辛温药中加寒凉清热药 , 具有代 表性的如晋代葛洪 《 肘后方 》 葛根解肌汤加石膏 、 大 青叶 、 黄芩等 , 再后如唐代孙思邈 《 千金方 》 、 宋代朱 肱 《 类证活人书 》 等也都注意到辛温解表方中清热药 的应用 。 温病的卫分证是表热证 , 应当用辛凉解表 剂 , 但并不意味着辛温药不能用 , 因为表热证除了是 热证要清热外 , 还要疏表透邪 , 而辛凉药在这方面的 力量是不够的 。 我们常能看到 , 温病初起 , 在发热 、 咽 肿痛 、 口渴 、 舌边尖红等风热表证的同时 , 又有恶寒 、 无汗等肌腠郁闭的表现 , 此时应在辛凉剂中加辛温 解表药 。 银翘散中的荆芥 、 淡豆豉就起到了疏散表邪 的作用 , 这正是其组方的科学 、 合理之处 , 因而成为 临床最常用的方剂之一 。 有的外感热证 , 恶寒 、 无汗 、 头身痛更明显一些 , 辛温药还应多加一些 , 如苏叶 、 防风 、 荆芥 、 葛根等 。 其实辛温解表药不仅在温病卫 分证中要用 , 凡热病初起有表证的都可用 , 如痢疾初 起用逆流挽舟法 , 大头瘟 、 急性乳腺炎初起用疏风透 表法等 。
3. 白虎汤 白虎汤见于上焦篇第 7条 :“
太阴温 病 , 脉浮洪 , 舌黄 , 渴甚 , 大汗 , 面赤 , 恶热者 , 辛凉重 剂白虎汤主之 。 ” 《
温病条辨 》 白虎汤方证较 《 伤寒论 》 主要有三方面的发展 。 一为临床表现 , 在 “ 四大 ” 之外 加了舌黄 、 面赤 、 恶热 , 强化了温热性 , 以此区别于湿 热 证 。 特 别 是 “ 面 赤 ” , 区 别 于 三 仁 汤 证 的 “ 面 色 淡 黄 ” 。 《
温病条辨 》 上焦篇第 43条自注说 :“ 舌白不渴 , 面色淡黄 , 则非伤暑之偏于火者矣 。 ”
二为扩展了加 减应用 , 白虎汤除加人参外 , 还有加地黄 , 加犀角和 玄参 , 加苍术 , 加草果等 , 分别用于气营两燔 、 发斑 、
夹湿 、 湿疟等病证 。 三是补充了白虎汤的禁忌 , 上焦
篇第 9条说 :“ 白虎本为达热出表 , 若其人脉浮弦而 细者 , 不可与也 ; 脉沉者 , 不可与也 ; 不渴者 , 不可与 也 ; 汗不出者 , 不可与也 。 ”
这些禁忌在规范白虎汤临 床应用方面起到了一定的作用 , 但也有与实际不符 之处 , 主要是 “ 汗不出者 , 不可与 ” 这一项 。 温病汗出 应具备两个基本条件 , 一是作为汗源的津液不至匮 乏 , 另是腠理的开合功能无障碍 。 对于气分热盛证来 说 , 不汗出的主要原因应当是腠理的开合功能发生 了障碍 , 而其气分之热会因不汗出而更盛 , 白虎汤没 有不用的道理 。 著名温病学家孟澍江指出 , 白虎汤使 用不必 “ 四大 ” 俱备 , 无汗是由于表气郁闭所致 , 仍可 投白虎汤 , 而且在服用白虎汤后 , 每见汗大出 , 热势 随之大减 , 这正是白虎汤 “ 达热出表 ” 的作用 。 张锡纯 《
医学衷中参西录 》 也从有违经旨的角度提出异议 :“
仲景当日未见有汗即用白虎汤 , 而吴氏则于未见有 汗者禁用白虎汤 , 此不又显与经旨相背乎 ? ” 白虎汤 是一张著名的清热方 , 实践证明 , 高热者有汗无汗都 能用 , 无汗时若加入一些轻清透表药则退热效果更 好 , 常用的轻清透表药如薄荷 、 连翘 、 蝉衣 、 淡 豆 豉 等 。 俞根初 《 通俗伤寒论 》 新加白虎汤 , 即在白虎汤中 加薄荷 , “ 既有分解热郁之功 , 又无凉遏冰伏之弊 ” ; 张锡纯 《 医学衷中参西录 》 寒解汤 , 在白虎汤中加连 翘 、 蝉衣 , 治周身壮热 , 无汗或少汗 。 此正如郑雪堂注 曰 :“ 此方 (作者注 :白虎汤 ) 须兼表药 。 ” 此处表药就 是具有轻清宣透之性的药物 。