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今天是我写日记第888天。
师妹跟说问我一个问题。
这个病人为什么肉苁蓉？她指着一个慢乙肝，腰痛，便秘的病人对我说。
不可以用大黄芒硝吗？
显然，她明白肉苁蓉的作用，只是不明白为什么要这样用？
便秘的问题，其实非常的复杂，遇见过很难搞的便秘，以前有个帕金森病的患者，从上到下堵的结结实实的，治疗非常棘手。也治疗过效果很好的病人。
便秘，首别阴阳，虚实。
寒热，气血，津液异常，都会引起便秘。
注意肺脾肝肾。
治疗习惯性便秘的四个小药方，共同的特点是属于津亏血少，津液不足，水少难以行舟，增水行舟，润肠通便。
验方1:火麻仁10g，苦杏仁10g，白芍l5g，郁李仁10g，枳实10g，厚朴10g，桔梗10g
水煎服，主治津亏便秘、痔疮便秘、习惯性便秘。
验方2:火麻仁10g，郁李仁10g，瓜蒌仁12g,杏仁10g,桃仁10g，枳壳10g
水煎服，主治习惯性便秘。
验方3:火麻仁10g，黑芝麻30g，胡桃仁15g，肉苁蓉30g，何首乌15g，当归15g，熟地黄15g，陈皮10g
水煎服，主治血虚津亏便秘。
验方4:火麻仁10g，郁李仁10g，柏子仁10g，松子仁10g，胡桃仁15g，瓜菱仁12g，杏仁10g，苏子10g，桃仁12g，枳实10g，桔梗10g
水煎服，主治津亏便秘、习惯性便秘。
为方便大家理解，我找出梁师兄以前写的一篇文章:
我喜欢用类比法，下面就跟大家聊聊便秘的的病机：
我们的大肠就像一条九曲十八弯的河流，就是这条河里的帆船，便秘就是一艘帆船想驶出河流、冲向大海，但就是千呼万唤驶不出去......
一、气血虚便秘
帆船想要前进是需要动力的 ，这个动力就是气血。气是河道里的风，血是河里的波浪。
如果气虚，风力不足，便便帆船就会寸步难行；
如果血虚，河流没有波浪了，便便帆船也会前进得很艰难。
气虚便秘就需要一碗补气的补中益气汤。
血虚便秘就需要来一碗补血通便的四物汤等。
二、气滞血瘀气虚便秘
气滞血瘀气虚便秘就需要一碗补气的补中益气汤，如果风、浪都被阻挡了，不能到达河道中，帆船也不能获得前行的动力。
这就是气滞或者血瘀导致的便秘，气血被堵住了，就不能到达肠道来推动便便前进了。
气滞便秘就要来点行气通便的枳壳等；
血瘀便秘就要来点桃仁等活血化瘀的药。
三、燥热阴虚便秘
如果由于天气炎热、干旱无雨导致河水枯竭，水不能行舟，帆船就会搁浅。
当肠道里火热太旺，津液不足，干燥的就会被困住。
就这是中医说的燥热便秘或阴虚便秘。
燥热便秘可以用麻子仁丸、承气汤之类的泄热通便；
阴虚便秘可以用增液汤来滋阴润燥而“增水行舟”。
四、阳虚冷积便秘
如果气温太低，河道都被冰封，三焦是水液运行的通道，如果三焦不通，水津就会停在身体的其他部位，不能到达肠道，肠道也是会缺水滴，大便也是会干燥难解滴。
阳虚便秘就可以用理中汤温补阳气而通便；
冷积便秘可用大黄附子汤之类的温里散寒通便。
只有天气转暖，冰雪融化，河水解冻后，帆船才可以顺流而下，奔流入海。
五、津液阻滞便秘
就好像是河流上游修了一个三焦大坝，如果大坝堵住了，河水不能到达下游，下游的河道也会缺水，帆船也会搁浅。
这个时候就需要打通三焦大坝的堵塞，开闸放水.....
开闸放水可以使用疏通水道，调节津液输布的五苓散、苓桂术甘汤，或者疏通三焦的小柴胡汤之类的。
也可以用宣降上焦肺气的桔梗、杏仁之类的。
六、湿秘
如果河道里淤泥、垃圾太多，帆船也会前行得十分艰难。
肠道湿热、寒湿、痰湿就像是河道里的淤泥、垃圾。湿性黏滞，阻碍气机，气机不畅，浊气不降，就出不去。
这就是中医讲的湿秘。
只有把河道里淤泥、垃圾清除了，才能让帆船正常航行。
治疗大法就是祛湿。
根据湿热、寒湿、痰湿的不同，可以选择三仁汤、厚朴温中汤、二陈汤等等
注意气虚便秘，血虚便秘，阳虚便秘。
气虚:补中益气汤，重用生白术60-120g，当归30-45g。
血虚:四物汤+四君子汤。
阳虚:真武汤，四逆汤。
气滞:四逆散。
寒湿:三仁汤。
阳明便秘，比较容易识别，不难。
师父这里的:油桂，大黄泡水服用。
注意几个药:生白术。
我举个例子:
四天前一北方头晕患者，头晕，口苦，失眠，便秘，舌淡苔白有齿痕，上次考虑少阳太阴合病，脉沉，开了小柴胡汤合苓桂术甘汤加龙骨牡蛎，生白术60g，今天复诊，说这几天大便从来没有感觉大便如此的舒畅，成形，头晕也减轻，睡眠能够入睡4小时左右，感觉到精神好很多了。
对于津虚水少于肠道的便秘有了进一步认识，更是对生白术的作用有了更好的理解，患者体内津液并不少，他的头晕失眠我考虑的太阴水饮上逆于清窍，冲于心而心神不宁引起，和解少阳温太阴水饮后，水饮代谢恢复正常，肠道津液潤泽于下，也不冲逆了，大便就正常了。
复习文案:
应用生白术通便渊源
最早运用生白术通便的医家当属张仲景，如《伤寒论》第174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；
若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，且白术用量为四两，为《伤寒论》含有白术的十首方剂中最大用量，根据张仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则，这充分体现了白术具有通便作用。
那么，这里所用的白术是否为现代的生白术?据有关医籍记载，白术炮制的使用，约从唐宋开始，故原方白术未注明用法，当属生用无疑。此后医家鲜有运用或文献记载，俟到1978年北京名老中医魏龙骧的《白术通便秘》一文在《新医药学杂志》刊登后，才引起众医重视，效仿运用。其后又有临床运用经验陆续报道，如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆得心应手，效如桴鼓。
作用机理探析
历代医家对生白术的认识：生白术，苦甘温，功以燥湿利水见长，怎么又具良好的通便功能呢?历代医家有如下认识，可供现代医者参考。《本草求真》谓之：“既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且性最温，服之能以健脾消谷，为脾脏补气第一药也。”
《医学启源》载白术：“除湿益燥，和中益气”，“和胃、生津液”。陈修园的《神农本草经续》谓：“白术之功在燥，而其所以妙处在于多脂。”《本草正义》记载其“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。
《本草崇原》亦谓：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也……白术作煎饵，则燥而能润，温而能和，此先圣教人之苦心，学者所当体会也。”《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气苦降，而糟粕下输。”
《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”。由上不难看出生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通，又质润多脂，无伤阴之弊，故为通便之良药。
生白术通便的药证及用量
生白术具有通便作用，并非适合一切便秘之症，笔者根据生白术的性味、功效特点，认为其只适应气虚便秘或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。此仲景在《伤寒论》中已有列举。如上第174条载。
不难看出，桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证，若风祛湿存，且大便干结，小便通利者，则无需桂枝通阳化气、达表祛风，而加白术健脾燥湿，使脾运化水湿功能恢复正常，外合附子除湿止痛，内则升清为胃行其津液，加之生白术有质润多脂之特性，故湿祛津达，肠道自润，其便自通。
由此认为，生白术通便之关键，在于能使脾运水湿的功能恢复正常，能为胃行津达液，再加其自身质润多脂，虽苦温但不伤津耗液。
关于生白术通便时剂量问题，现大多趋于重用，如魏龙骧老中医的经验是少则一二两，重则四五两。《百味草药妙方》及《常见中药效验新用》皆载生白术通便时的量为30～60g。
总之，运用白术通便，一要生用，二要重用，三要辨证而用，四要对部分顽固性便秘“对症”试用。
紫菀，枇杷叶，冬花等注意肺与大肠相表里关系。特别小孩咳嗽与便秘的关系。
枳实，枳壳，气机升降出入的问题。
肉苁蓉，火麻仁，当归，柏子仁，润肠通便的问题。
成立了一个“经方实战应用交流群”，不分门派，通过每一位大夫真实的临床病案，只谈个人的应用体会与疗效经过，一起思考，相互借鉴思路与经验，共同提高。
只限中医临床一线医生加入，不分体制内外，不论年龄。
