伤寒论学习：70条-72条
伤寒论学习小组讨论记录
主持人：林利城老师
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：70-72条
时间：2017年08月015日20:00-21:00
地点：中医临证经方论坛群
钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论70条，请大家踊跃发表自己的见解。
林佳明:70、发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
这条说发汗后的两种结果，虚就用芍甘附，热就用调胃.
陈青:第70条说:“发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。”结合条文69，太阳病发汗既可伤阳，也可伤津液。
伤阳者多从寒化，伤津液者多从燥化。“不恶寒，但热者”，”但”字有限定的意思，强调只有发热，没有恶寒。不恶寒，提示发热并非表证所致。
发汗以后，津液耗伤，胃中干燥，虽表解而里未和，就会出现蒸蒸而热，也就是”但热者”。”实也”，阳明胃家实了。虽然是阳明实证，但还没达到大便燥结的程度，只是蒸蒸而热，所以既不能用小承气汤治大便硬，也不能用大承气汤治大便燥结，只需用调胃承气汤”微和胃气”，清胃泄热即可。
陈小芳:70条，“不恶寒”说明病已不在表，“但热”病已传阳明，因发汗后，不应再用峻下之大承气汤，予调胃承气汤调和胃气为用。
《内经》：热淫于内，治以咸寒。火淫于内，治以苦寒。今大黄苦寒，芒硝咸寒，攻泻里热，甘草缓二药之寒，热渐泻胃气渐复。
林利城:太阳病发汗后，若出现无热恶寒，则是汗不法而伤了阳气，身体失去阳气的温煦故而恶寒。若发热而不恶寒，则是热入阳明，当清泻阳明之热，本条文用到调味承气汤，当有阳明腑实之症。
许永方:本条文讲 ：汗后可伤阳气或伤津液，可有芍药甘草附子汤证或发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，的调胃承气汤证。
林佳明:分析的很到位，把病因病机都说的很清楚。
发汗后，恶寒者，虚故也，是汗出伤及里阳，里阳亏虚，不能温煦于表，出现阴阳两虚寒证，如第68条“发汗病不解，反恶寒者，虚故也”；发汗后，不恶寒，但热者，实也，是汗出表解，里阴被伤，里热独盛，出现阴虚内热的里热证。
如第248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”。
此条同为发汗后，出现虚寒或出现实热的不同变证，也证明人的体质因素，是决定疾病的病发部位和疾病性质的根本因素。
林利城:@南宁～陈青 调胃承气汤证可以没有腑实证？
林佳明:调主要缓下热结。
许永方:我认为还是偏燥热点[微笑]@广西钦州–林利城(学委)
林佳明:主阳明病胃肠燥热，249伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
腹胀满，乃吐后气逆而胃不和的表现。吐后，胃中实满之病因已有所去，与大承气汤证得大实大满显然有别。
承气汤各有其特定的适应症。大实、大满、大痛、大热者，大承气汤证；胃不和，调胃承气汤或小承气汤证；里实胃不和、以热为主者，调胃承气汤证；实满腹胀为主者，小承气汤证。
后面还会有论述。
71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
高一萍:因素体阳气有偏胜和偏衰之异，故太阳病汗后有恶寒和不恶寒之别
林利城:本条文讲发汗后出现口渴的两种情况，一种是大汗出后，津液丢失，胃中干燥而口渴欲饮、烦躁不得眠。这种情况津液丢失只是一时的，只要少量喝水，补充津液即愈。
许永方:这条条文讲：发汗后胃之津液有干竭和津液失布的区别。太阳病至胃气和则愈讲津液干竭，后一句讲津液不行。
陈青:条文71，72结合理解，“太阳病，发汗后，大汗出”，过汗则”胃中干”，胃为水谷之海，津液干涸，阳气有余而出现”烦躁，不得眠”。
“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，胃里津液干涸，通过喝水来滋润胃燥，水饮入胃，胃燥缓解，胃气调和则愈。“若脉浮，小便不利，微热消渴者”。太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，故见心烦，口渴。
五苓散证是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以”五苓散”主之，由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成。五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。
林利城:第二种情况是太阳表邪入里，阻碍三焦的气化功能，表邪未解，故而脉浮、微热，下焦气化失职，膀胱气化不利，则水不能出，故而小便不利，上焦气化失施，津液不能上承，故口渴，本条文所说的消渴症状，是口渴而饮水不解的症状。用五苓散通阳化气行水，兼以解表。
林佳明:太阳病，发汗后，大汗出”，发汗太过，就会”胃中干”，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会”烦躁，不得眠”。欲得饮水者，胃里津液一干涸，就要喝水来滋润胃燥。”少少与饮之”， “令胃气和则愈”，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了。实际上就是 58条”阴阳自和者，必自愈”。
“若脉浮，小便不利，微热消渴者”，脉浮、微热，说明表不解。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。
这里是点睛之笔。
小便不利，口渴，是很多医家运用本方的眼目，不过等会我找了个案例，小便多的。
大家可以思考一下，小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。
什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。
我们一直认为五苓散证是太阳蓄水证，后来我看李克绍的书，他认为是三焦蓄水，我觉得三焦蓄水比较恰当。
林佳明:三焦更能体现五苓的特点。
高一萍:表邪未尽，气津升散紊乱，水停三焦。
林佳明:大家还记得桂枝去桂加茯苓白术汤汤？相互结合看下，五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以”五苓散”主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成。
五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局。
我记得冯老讲过，五苓散属于太阳阳明太阴合病。
林利城:28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
高一萍:消渴，仲师泛指一切渴思饮水，饮不解渴的病状。
林利城:消渴，仲师泛指一切渴思饮水，饮不解渴的病状。
林利城:@钦州-林佳明（学委） 冯老认为阳明不会是以方测证了吧。
林佳明:72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
这条比较简单，一看觉得像白虎加人参。
林利城:本条所讲和71条差不多，脉仍浮数，说明表热未解。烦渴，说明口渴较甚，是三焦气化不利，津液不能上承所致，故用五苓散化气行水兼解表。
林佳明:对的，表热不解脉浮数。
陈青:脉浮数表证仍在，方中桂枝解表。
尿崩
王军，男，7岁，于1975年7月12日，来省中医院门诊。患儿多饮多尿，在当地医院曾检查尿比重为1.007，诊断为尿崩症，治疗无效，遂来济南。经余诊视，神色脉象，亦无异常，惟舌色淡，有白滑苔，象刷一层薄薄不均的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿之是多饮所致，属于诱导性的。能使不渴、少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白术12克，茯苓9克，泽泻6克，桂枝6克，猪苓6克。水煎服。 上方共服两剂，7月14日其家长来述症状见轻，又于原方两剂，痊愈。
【思考题】
①共认五苓散属利水(尿)剂，为什么“多尿”亦可用之?
②结合五苓散证的方后注，谈谈你对五苓散应如何认识?
③五苓散证的主症是“小便不利”，先生“多尿”反而用之，说明了什么问题?
湿疹
国XX，男，64岁，社员，阳谷县石门宋公社国庄大队人，于1975年3月16日就诊。患者两上肢及颈部患湿疹，已两年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水，药用五苓散方：茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，苡仁24克(代猪苓)。水煎服。三剂。
3月19日复诊：患者服第一剂后，患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止。恶寒消失，口干减轻。此是阳化水降，原方再服三剂。一年后随访，未见复发。
原按：湿疹在祖国医学文献中未见有此病名，对其论述，散在于“癣”、“疮”、“风”等范围内。其病因病机，一般多由风、湿、热客于肌肤而成。急性湿疹以湿热为主，慢性湿疹多因病久耗血，以致血虚生燥生风，肌肤失养所致。而本例之病机则是由于阳虚不能化气利水，不能“通调水道，下输膀胱”，津液但能上行外泛，郁于肌表，从皮毛作汗，或从患处渗出水液。气机不降，则患处渗水不止，故前虽迭用祛风利湿止痒之剂，终未见效，以致缠绵不愈。五苓散对人体的水液代谢失调有良好的调节作用，故虽不用祛风利湿止痒之品而诸症均除，此不治而治之法，体现出中医“异病同治”的原则和辨证论治的重要性。
按：论中141条有服五苓散以除心烦、解皮粟的记载。皮粟，俗称鸡皮疙瘩，该条皮粟的形成，是由于当汗不汗，反以冷水巽灌，致使将要作汗的汗液，被冷水所激，不得外出，反郁于皮肤的汗孔中所致。五苓散能外通腠理，下达膀胱，通行三焦，化气行湿，所以用之有效。本案的湿疹，虽然在表现上与皮粟不同，但都是湿郁肌表，五苓散能解皮粟，就应想到能消湿疹。伤寒方应用万殊，理本一贯，关键问题是要举一反三，灵活运用。上案方药对症，按语分析详明，确是佳案。
又按：《伤寒论》中用五苓散的有以下几种症状：“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者”、“水入即吐者”、“伤寒汗出而渴者”、下后“心下痞，其人渴而口烦躁，小便不利者”、霍乱“热多欲饮水者”。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》还有“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”者，连同以上两案，都说明五苓散对人体的水液代谢，有明显的促进作用。由于本方的药性稍偏于温，所以凡有于水液代谢失调所形成的各种症状，而又宜于温性药的，都可以考虑应用本方。
【思考题】
①湿疹用五苓散的道理是什么?
②以此案为例，谈谈异病同治的道理是什么?
③结合《伤寒杂病论》谈谈五苓散能治多少病证?
肖春宏:今天我看了一文章，觉得有道理，文中说：太阳与太阴是表理关系，太阳侧重布气，太阴侧重布水液。彼此互相影响，一方病变影响另一方。以此观点理解佳明老师昨天医案和今天案例，比较好理解，辩证另一方有一症即可确认是合病
文中还说：病人不会按教科书得病，也不会按伤寒条文得病，虽然如此，也要背条文，掌握其病机，以及六经之间生理关系。