伤寒论学习：98条-100条
伤寒论学习小组讨论记录
主持人：林利城老师
参与者：高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才，陈青，覃秋玲，许永方，林佳明及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：98-100条
时间：2017年09月19日20:00-21:00
地点：中医临证经方论坛群
钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论98条，请大家踊跃发表自己的见解。
林佳明:98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。
林利城:患太阳病六七天，脉象浮弱，考虑有太阳中风，但有脉迟之象，迟为阴脉，考虑有在里之病。恶风恶寒，但手足是温热的（互参第278条），当属于太阴伤寒表证，本可桂枝汤发汗而解（互参第276条）。
医生却三番两次误用攻下的方法治疗，太阴脾阳本就亏虚，屡下之后，脾阳更虚，运化失常，寒湿内生，故而不能进食；寒湿内郁，故见面目及身现黄色。外邪因攻下被引而入里，寒湿在内阻塞气机，故见胁下胀满而痛；二三下之后，在里津液受损，颈项失却濡养而僵硬不舒，津液亡失而小便难解。太阴本无口渴，但胃中水湿内停，所以口渴，却饮水即吐。如果误用食入则呕逆。
林利城:第278条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。
刘敏:对98条理解:脉浮、恶风寒言表证，脉迟弱、手足温言里虚。根据手足温可辨为脾阳虚（伤寒278条:伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴……腐积当去故也。太阴阳虚不甚，脾阳尚能达于四末，故虽身恶寒，但尚手足自温，这也是与少阴病手足厥逆不同之处。）表病里虚却屡用下法，伤及脾阳。"
不能食，胁下满痛，面目及身黄"似是小柴胡汤证，但细细辨来，却不然。出现这些症状的前提是攻伐太过，脾阳受损，脾失健运，故不能食，寒湿郁滞，气机不利故胁下满痛，寒湿内郁故面目及身黄。脾失转輸，则小便难，颈项强为表证未解。若予小柴胡汤必致脾虚、中气下陷而泻利下重。渴饮水而呕为脾虚失运、寒饮内停，不行用小柴胡汤。（小柴胡汤中或渴为火郁燥热）
林佳明:这条讲的是柴胡汤的禁例，太阳表证未罢。
陈青:脉浮，恶寒，表证未解；脉迟弱，虚也，手足温为太阴，而少阴，厥阴手足当肢冷厥逆。其证应为脾阳素虚，感受风寒，表里兼病，治以温中解表。医者误以为阳明而屡用下法，攻伐太过，中气大伤，脾阳受损，寒湿内生，故见不能食，胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者。若将上证误认为邪犯少阳，投以小柴胡汤，苦寒伤脾，中气下陷而泄利下重。
“渴饮水而呕者”为脾虚饮停，气不化津，津不上承，饮邪犯胃，胃气上逆，故见渴，呕。若误以为少阳胆木横逆犯胃，投以小柴胡汤，苦寒伤寒，致胃气衰败，食谷者哕。
陈小芳:98条，脉仍有浮，恶风寒，颈项强，说明仍有表证。下后便胃气虚不能食，损伤津液则小便难，说明有里证。有胁下满痛，身黄，辨病为太阳太阴少阳合病也。若单独与柴胡汤，里气虚则津液不行更加小便难。
陈小芳:《金匮》:先渴而呕，为水停心下，此属饮家。今为水停而呕，则不可与柴胡汤。
梁天：本条主要说的是小柴胡汤证的用法注意。太阳病，本应发汗而解，而误用下法后，在表的邪气随着泻下，就要化热入里。之前我们就说过，太阳受之，卫强营弱，脾胃虚弱，加之下则伤之脾胃，脾胃衰也，故不能食，不能运化水湿，湿热交加，故成湿热内蕴，脾胃运化不利，胁下满痛，面目及身黄。湿邪上闭郁太阳，所以颈项强，湿热内结，小便不利故也。
治当予清热利湿、下利小便，若使用小柴胡汤，小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，能助湿热，助增湿邪，所以后必下重。湿热内蕴，有水饮则渴，津液不化，喝水则会呕吐。
林佳明:后面讲的是太阴寒湿的病机特点。
林佳明:柴胡汤中有人参，大枣的扶正健脾药，但是柴胡，黄芩的寒凉，在脾阳虚情况下，会造成中焦更加虚寒，会引起大便溏而重坠不爽的情况。
高一萍:表热内陷与阳虚之寒相合，气机阻滞。
梁天:太阳病，本应发汗而解，而误用下法后，在表的邪气随着泻下，就要化热入里。之前我们就说过，太阳受之，卫强营弱，脾胃虚弱，加之下则伤之脾胃，脾胃衰也，故不能食，不能运化水湿，湿热交加，故成湿热内蕴，脾胃运化不利，胁下满痛，面目及身黄。
湿邪上闭郁太阳，所以颈项强，湿热内结，小便不利故也。治当予清热利湿、下利小便，若使用小柴胡汤，小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，能助湿热，助增湿邪，所以后必下重。湿热内蕴，有水饮则渴，津液不化，喝水则会呕吐。
林佳明:这条在临床中辩证蛮难的
林佳明:体现了固护正气的思想。
高一萍:寒热错杂，虚实相兼
林佳明:嗯，是的
林佳明:99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
刘敏:对99条理解:身热恶风、头项强为太阳病表现，胁下满为少阳病表现，手足温而渴为阳明病表现。此为三阳合病，汗下吐法均不宜，宜用和法，故予小柴胡汤，此方也有中正之意。
陈青:身热恶风，颈项强”是太阳表不解，太阳的经证；胁下满是少阳枢机不利，少阳受邪；
手足温而渴，阳明热盛，耗伤津液。里有阳明经热，外有太阳之表，同时还有少阳枢机不利。
少阳治有”禁汗、禁吐、禁下”三禁。发汗有碍于少阳，清阳明又碍于太阳，维用小柴胡汤和解少阳，枢机转运，上下宣通，内外畅通，表里之邪和解。
林佳明:这条三阳合病。
林利城:伤寒四五日，身热恶风，颈项强，是仍有太阳表证，胁下满，是兼有少阳病，手足温而渴者，是阳明病，此为三阳合病，三阳合病，在此从少阳来治，说明太阳、阳明症状不重，以少阳为主，少阳一解，太阳、阳明症状也会随着而解。
林佳明:提出了从少阳解的思路。
高一萍:98条小柴胡汤重在宣发升散，本证中焦阳虚，用之有拔根夺本之弊
林利城:三阳合病，是三经同治，还是治两经、一经，主要是看以哪些经的症状为主。
林佳明:但在临证中，我们常常可能会使用柴胡桂枝汤证，特别在有明显的太阳表证未罢的情况
林佳明:临床中太常见了。
林利城:以保险起见，我见三阳合病的，都是三阳同治。
高一萍:伤寒四五日，正气开始显示不足。
林佳明:我也是这样的。
林佳明:再看这条条文，从少阳枢解即可。
林佳明:@广西钦州–林利城(学委) 可以从轻重的程度考虑。
陈小芳:99条，邪在表则手足通热，邪在里则手足厥冷。今手足皆温，说明邪在半表半里，可与小柴胡汤。
梁天：这条主要是说三阳合病的，治从少阳。表证传入半表半里，小柴胡汤主之。但我们在临床上，一般会伴有发热，都用小柴胡加石膏，石膏用到60g都可以。
林利城:嗯。下次如果碰到三阳病太阳、阳明症状不重的，我试试单纯和解少阳效果怎么样。
林佳明:这里用小柴胡，是阳明还未重，太阳以差不多解矣。
高一萍:仲师仍用小柴胡汤，意在宣发，升散结邪，扭转邪气深入，希望邪气仍从表解。
林佳明:小柴胡主之，严格从六经辩证的角度，可加桂枝。
林利城:张仲景就教我们灵机活法，同样是三阳合病，却有不同治法，但是都是有理有据的。
肖春宏:有道理。
林佳明:@广西钦州–林利城(学委) 明了。
陆柠:我用经方，遵循的是“方证对应”的原则。
肖春宏:利城老师能讲出这话，用心领悟了！
高一萍:手足温而不热，反应出正气已有不足之势
肖春宏:@钦州-高一萍 为什么？
林佳明:@钦州-高一萍 我觉得反应的少阳的病变。
高一萍:手足温，在三阳病属于阳气不达，故温而不热。在三阴病则阳气虚衰但尚未重笃，故不冷而温。
高一萍:我认为没有阳明病出现。
长沙-婵婵:手足温而渴，我觉得就有阳明证。
林佳明:整体反应了病势变化的特点。
肖春宏:@钦州-林佳明（学委） 这对。
林佳明:渴，是阳明的表现。
林佳明:前面又有手足温。
曹丽君:手足温而渇，知其邪未入阴。
林佳明:可以从三阳的含义去理解会好点。
胡士河:有无阳明要首先知道因何而渴。
胡士河:渴即津亏，原因有二，一是气不化津，二是热盛津伤
肖春宏:@胡士河 本条是哪种渴？
高一萍:阴发病，因虚寒的程度不同，有手足温和手足寒之别，其中手足温多见于脾阳不足。
胡士河:热伤津亏。
曹丽君:口渇是伤津。
胡士河:个人见解，诸位师兄见谅。
河士河:本人所学有限，初学而已。
林佳明:六经中讲手足温在少阳和太阴病讲手足温。
曹丽君:渇则去半夏加天花粉。
肖春宏:手足寒本质是阴阳不相接。
高一萍:我的是一家之言。
肖春宏:@钦州-高一萍 你说的情况都存在。
林佳明:这个问题，大家可以好好思考下。
林佳明:争议也蛮大的。
肖春宏:嗯。
林佳明:100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
刘敏:对100条理解:脉浮取涩，沉取弦，考虑为脾气虚弱、气血不足，邪郁少阳。为少阳兼里虚寒证，根据病机，病人应有腹中拘急疼痛表现（中虚），治宜先补虚，投以小建中汤补中、调气血，痛未止则投以小柴胡汤和解少阳，邪去痛止。
陈青:100阳脉涩，为脾胃虚弱，气血不足。阴脉弦，主少阳，主痛证。脾胃虚弱，气血亏虚，邪郁少阳，筋脉失养，见腹中拘急疼痛。病为少阳兼里虚寒证，治以分标本缓急。治以先补本虚，予小建中汤调和气血，缓急止痛，扶正祛邪。若服汤后痛症仍在，少阳之邪未除，再予小柴胡和解少阳，转运枢机，邪去痛止。
林佳明:这条比较容易理解。
林利城:太阳伤寒，浮取脉涩，提示表之荣血不足；沉取脉弦，弦脉主痛，也是少阳主脉，这种脉象，无论是荣血不足还是邪入少阳，都可能会出现腹中拘急疼痛的症状，此时既可以用小建中汤建中补虚，缓急止痛，也可以小柴胡汤去芩加芍药和解少阳，兼止腹痛。但从病之缓急来治，先予缓急止痛为先，故可先予服小建中汤缓急止痛，服后若其余病证未好转，再选择小柴胡汤和解少阳。
林佳明:后面那句话不差者，小柴胡汤主之，是重点。
陈小芳:100条，腹中急痛，脉弦涩，作里虚寒证，与小建中汤。若不效，说明非里寒腹痛，但见弦脉皆可考柴胡汤。
陈小芳:方有青龙、白虎、真武，今有小建中，建中即建脾。方中以饴糖为君，“脾欲缓急食甘以缓之”。取饴糖之甘缓和中也。
梁天：阳脉涩，阴脉弦，弦是少阳的脉，少阳病见弦脉，脉涩就是里寒，外血不足，内寒腹中拘急痛，予小建中汤。若还不见好转，仍是以少阳为主，应予小柴胡汤。
林佳明:如小建中腹痛没有痊愈的话，知道不属于中焦虚寒，阴脉弦，考虑病机为邪结少阳，为少阳病，用小柴胡汤。
林佳明:更好的是如利城老师所说，去黄芩加白芍。
曹丽君:虚人伤寒先建其中，实人伤寒宜发其汗。
高一萍:腹中急痛见于中焦化源不足与邪滞脾络。
高一萍:复小建中汤，病仍不差者，非药不中病，而是本证伤寒一方面中焦虚寒，又兼气滞邪结。
肖春宏:@钦州—陈小芳内经说： “肝苦急，急食甘以缓之，急食辛以散之”，用的灵活。
高一萍:小柴胡汤宣畅气机，开发上焦，通络止痛以祛“邪高痛下”
林佳明:大家还有问题可以一起讨论，今天我们就交流到这里了。