陈小芳记录:我的中医人生(2月份)

我的中医人生(1)

今日立春,预示着新的一年的开始,“立,始更也,春气始而建立也”。

内经云“春三月,此为发陈,大地俱生,万物以荣,夜卧早起,广步于庭,被发缓行,以使志生,生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚,此春气之应,养生之道也。”春天是生发的季节,对于人体而言,应生发肝胆之气,以应春生、春升的自然规律。肝应木,使情志调畅,气机调达而无壅。尤其是女子,为多气多火之体,易致木壅土遏,木郁化火,尤应和缓无急

又有《声声慢》中“乍暖还寒时候,最难将息”,难息的不止离愁,更有春寒料峭的不适,养生应注意防寒保暖,勿剧烈活动,宜舒缓不耗气伤阳。“一年之计在于春”,养春好,一年好。

我的中医人生(2)

今年是我参加工作第一年,大年初四,有个病人打电话过来给我拜年,心里既意外又感动。记得那是去年九月份管过的一个病人,他是骨肉瘤肺转移晚期,右上肢肿胀疼痛难忍,这个阿公已经七十高龄了,为革命奋斗了一辈子,退休后还积极投身文化宣传事业,还得忍受疾病折磨,想想真是可怜又可敬的。其在外院扫CT提示“右肩胛部占位”,在外院行占位活检术后术口溃烂难愈,当时来我院兰老师带我每天给他清洁换药,术口就慢慢收了,阿公很是感激。现在想想当时自己也没做什么,只是坚持每天帮阿公清洗腐烂红肿的伤口,耐心规劝阿公注意事项等。过了那么久他还记得,着实让我感动。作为一个刚毕业的中医,方向还未明确,工作还未上手的时候,病人的认可与鼓励是我行医路上越走越远的动力。“大医精诚”,虽难成大医,虽难掌精术,但可修诚心。笃信“医者,恒爱人之,人恒爱之”。就这么不忘初心吧。

我的中医人生(3)

今天在公众号看到林师发的“太阳病条纲”的学习,了解到太阳皆有表证,了解了太阳病的本证、变证、类证等。其中读到郝老的用麻黄连翘赤小豆方治荨麻疹的例子时,觉得颇为有趣。《伤寒论》262条“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”乍看这条文,貌似跟荨麻疹没有半毛钱关系啊。再查资料,感受外邪,汗出不彻,热不得越,郁热在里。足太阳膀胱经主表,一受凉膀胱经气化不利,里面的热不断往外蒸,外头的寒拼命往里收。寒热搏结于皮肤致瘙痒。故用麻黄、杏仁解肌开腠解表寒,连翘、桑白皮、赤小豆清郁热,郁祛寒除故瘙痒消尔。

我的中医人生(4)

今日跟诊,发现林师诊病多用了一个诊疗技术—腹诊。以前对于腹诊也有所耳闻,但不予重视。今门诊来一不寐的中年女性患者,头痛,舌麻,手麻,体疼,乍看真是症状复杂,无从下手。刻诊,林师让我感受其剑突下脐上位置(即中医所说“心下”)按而腹硬,皮下悸动逆乱。我当时以为是病人身体瘦削,腹主动脉搏动明显了点。回到座位上我自己偷偷按了自己的心下,并无硬结,并无跳动,即使深按也感受不到。反观病人心下跳动如此剧烈,隔着皮肤都能感受到那股逆乱之气。我惊觉:这个病人的心下跳动是病理的啊。原来腹诊也可辨乾坤!我请教林师:怎么学习腹诊呢?林师答:首先从病人一进来就总体观察,视诊其大致精神、状态、面色、行为等,先辨阴证阳证。再视诊其腹部有无特殊隆起、跳动、瘀斑等异常。听病人腹中是否发出沥沥水声等。重要的是触诊全腹,寻及有无硬结、逆乱之气、特殊跳动等。不同的部位反应的病因不一样。像今天这个心下跳动的病人,可考《伤寒论》372条“下利腹满者,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”病人原有下利,经治后下利好转,仍有体疼肢麻,腹痛心下跳,可用桂枝汤方来降逆平冲,又可加葛根汤来缓急止痛。看,简单的腹诊并不比舌脉诊差啊。

我的中医人生(5)

陈小芳   2017-02-07

疾病症状千百度,欲治其病得抓首要处。跟管的一个“慢性心衰急性发作”的阿婆,入院时气促,肢冷,汗出,肢肿,胸闷,乏力,西医经检验、心电图等很容易知道其诊断,并予利尿、强心、扩管、镇静等处理。今天上级医生查房问我们中医怎么考虑。当时有点儿懵圈,症状这么复杂,病机也不好辨别。发作的兼症这么多,这么急,一般情况大家都会直接上抢救措施,鲜少有人思考中医怎么回事。当时最明显的症状是气喘,气难续接,我们诊为“喘证”,其余症状视为兼症。证型也不好琢磨,肢冷,汗出,肢肿,胸闷,乏力等干扰项太多,单一用一证型来概括,真是难以下手。上级医生说,这就是“喘证”,抓主要矛盾,主要表现。什么原因致喘啊?噢,这个病人年老体虚,长期肾不纳气,心悸胸闷当属“心肾阳虚”,肢冷,汗出已偏向“喘脱”的征兆。心阳不振,心无所养故心悸胸闷,肾不固摄故肢肿乏力。确实,经提点,找到主症即好下手,不用拘泥于西医的面面俱到,中医就是求其本的东西。

我的中医人生(6)

陈小芳   2017-02-08

中医以为疾病即阴阳失调,治病则用药针石之偏来调整人体疾病之偏。偏性越大,毒性也就越大。《周礼·天官冢宰》有“医师掌医之政变,聚毒药以供医事。”药物、食物都有它的性味,即四气五味,四气指寒、热、温、凉,五味即酸、辛、甘、苦、咸。五谷杂粮都有性味,只是相对平和,可用做常用食物。药物如植物的根茎叶花,动物的骨骼内脏及矿物等,皆取其偏,以偏纠偏,以毒攻毒。此今日学习中药之体会。

我的中医人生(7)

陈小芳   2017-02-09

以前人们形容一个人喜欢打听别人隐私就说:你这个人怎么这么八卦。今天听了姚副的“三阴三阳与八卦”的讲座,我倒觉得“八卦”是个褒义词了。《周易·系辞传上》:古者包栖氏于王天下也。仰则观象于天,俯则观法于地,观鸟兽之文与地之宜,近取诸身,远取诸物,于是始作八卦,以通神明之德,以类万物之情。的确,八卦不止可知人隐私,更可知人事天命,可知病之所起所归。以前觉得,八卦是玄而又玄的东西,修了一个学期的《易学基础》自己也是不甚了解。八卦原来就是以自然来类万物,每卦有卦辞,对应之则可知所欲知。附八卦基本卦象记忆口诀:乾三连,坤六断,震仰盂,艮覆碗,离中虚,坎中实,兑上缺,巽下断。

我的中医人生(8)

陈小芳   2017-02-10

今晚听林师讲课,再次提到桂枝、茯苓二味的降逆作用。第一次听还是数日前跟诊,林师提到日本学习伤寒论是“以经解经”,提到桂枝、茯苓主用降逆,而解表啊利水啊等是兼症。这思路很新奇啊!考《伤寒论》67条 伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。本文指伤寒误治后出现心下满、胸中堵、头欲眩的表现,若还发汗解表则动经,此用桂枝并非解表,茯苓并非利水,此二味此处用为降逆平冲,引气归经,且其用量宜大,原文用到桂枝三两(约合45克),茯苓四两(约合60克)。日本医学对此种认识颇有见地,看来不管黑猫白猫抓到老鼠的就是好猫。

我的中医人生(9)

陈小芳   2017年02月11日

元宵,是个开心的节日。望着一轮明月,有点想家。月有阴晴圆缺,但与家人团聚的时刻远比不上月圆的机会多。一直求学在外,心里俯仰无愧于天地,但最亏欠的就是父母。每逢佳节,都怀念有家人在的小房子里的温暖灯光。还好上帝是公平的,可以和多年好友一起,一起庆祝新年伊始,一起看轻喜剧笑到泪飚……其实幸福就是海子说的“喂马、劈柴”的小事,有家人,有好友,虽然当中可能也会有摩擦,也会有阴天,但包容的阳光总能温暖心间,感谢!

我的中医人生(10)

陈小芳   2017年02月12日

一患儿,男,1岁4个月,反复咳嗽一月余。咳即欲呕,咳声续断,夜间为甚。纳差,小便黄,大便少。舌淡红苔薄白,脉细。去多家诊所及医院输液及口服抗生素效果不佳。李老师辨为“咳嗽   气虚寒邪恋肺”,即白话说的“寒咳”,缘咳嗽迁延日久,反复用寒凉攻伐之抗生素,损伤肺气,邪入难去。处方予小青龙汤合玉屏风风散加荆芥驱风解表,紫苑、冬花、百部止咳平喘。其中老师讲到方中用麻黄,此处不止取解表之意,更取其利水之意。肺为华盖,主宣发肃降,通调水道,患儿风寒入里,饮停上焦,咳而欲呕,予麻黄引药入经,从表散寒饮,使水道得通,肺与大肠相表里,寒饮得去,大肠得水液滋润大便则调。此可借鉴。

我的中医人生(11)

陈小芳   2017年02月13日

眼睛看到的不一定是真实的,今日看到一久咳患儿舌质是红的,却一派寒象。我想红舌不是热象么,咋跟症状对不上?林师说,说到红舌,一般都会想到红为热象,主热症,宜清热。但还有一种情况就是内有寒饮,郁阻气机,津液不上承所致的假热,可以说是真寒假热。那么反过来,病人舌质淡,却口干、口渴喜饮,能说是寒证么,内热过盛,阳气闭不外达也可出现寒舌的假象。《伤寒论》11条:病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。说的也是这个道理。

我的中医人生(12)

陈小芳  2017年2月14日

今天学习了补火生土,大家都知道脾主运化,胃主受纳。人们常说肠胃不好,胃口差。虚则补其母。火能生土,人身有二火:心火与相火。心火是君火,主神明的,管理着想不想吃东西,下移暖胃,助胃腐熟消化。而相火上承助脾升清运化。如果胃平时不想吃东西,吃点又舒服的,属心火不暖胃土,可用桂枝汤或小建中汤思路来暖胃土。如果吃了东西却消化不了,有纳呆的表现的,属脾运化不利,用相火来温脾土,可选附子理中丸或桂附地黄丸思路来助脾土生。

我的中医人生(13)

陈小芳  2017年02月15日

总道是“春困秋乏”,春天是升发的季节,人体经过一冬蛰伏的阳气慢慢舒展,如春苗抽绿般生意盎然。但发陈之时天有绵雨,气与湿结,所发春困。但不如暑湿那么重浊,无碍脾胃,无关舌脉。亦可有春生,肝气条达,发于四肢,心火暂未由冬渐旺,母先子缓的状态,故心火不续接而发春困。而人们做梦常有“鬼压床”的感觉,梦境逼近现实,呼吸紧促,胸口郁滞,欲动不能。此类又常因思虑过度,耗伤心血,神明无养,又可心胆气虚,气阴不相接,而发此寐。中午午休做噩梦,几个月没做噩梦了,醒来头重身累,心有余悸,故发此感。

我的中医人生(14)

陈小芳  2017年02月16日

今日学习了伤寒论第六条,太阳病分为伤寒、中风与温病,若需鉴别是否为温病,其中不恶寒较为重要。有发热、口渴等太阳表证的表现,至于不恶寒,有同仁认为并非不怕风寒,只是恶寒程度较轻。亦有同仁认为,风热为邪,故温病并不恶寒。若有发热、自汗出,身重等,可为风温。风温为邪,风伤于上,阳受风气,卫气不固故自汗出,脉浮;卫受风温而气昏,故身重,多眠睡,语音难出。其中,读风温为病时脑海里出现了“暑湿感冒”的概念,一样有汗出、发热、身重、多眠睡,但暑湿感冒有明显的季节性,常发于夏月,且常有汗出热不解、心烦、脉浮数舌红绛等,有湿、热并重的表现。而风温的自汗出,脉阴阳俱浮等属风邪犯卫的表现。又有风温有发热、口渴、汗出、脉浮数的表现,与阳明证类似,伤寒181条讲到阳明属太阳误汗、误下后亡津液,胃中干,大便难的症候,属里实。可鉴别。

我的中医人生(15)

陈小芳   2017年02月17日

《伤寒论》第七条:病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。有同仁认为发于阳指发于太阳,发于阴指发于少阴。一个属表,一个属里;又有同仁认为阳指卫阳,阴指营阴。有发热,有恶寒,说明有邪正相搏,为阳证。但恶寒,不发热,可为正气御邪无力,可为病进,为阴证。阳证可法汗、吐、下、清等使邪得出,阴证可法温、和、补等使正愈。于太阳病中,但见发热恶寒的,可辨为阳证,可用桂枝法,麻黄法等。无热恶寒的可辨为阴证,可用理中法,四逆法等。万物可辨阴阳,阴阳统六辨,诊病先别阴阳,该条文值得细究。

我的中医人生(16)

陈小芳   2017-02-18

正月中,天一生水。春始属木,然生木者必水也,故立春后必继之为雨水。且东风既解冻,则散而为雨也。今日雨水,二十四节气的第二个节气。东风已经解冻,束表的寒渐随阳升阴降而沉,内里的阳随舒发的肝气散于四肢百窍。然“承乃制,亢为害。”舒发太过易致惊痫、瘈疭,木需水润,自然中有水润万物水生木的道理,在人身,不止需要春季养肝,更应肾水的滋养,勿过寒凉、过劳、过惊恐。

我的中医人生(17)

陈小芳   2017-02-19

看到一则新闻:2月15日,黑龙江省诃市中医院麻醉医生陈江,因不堪压力在家中注射麻醉药品自杀身亡。还未从江苏专家被捅的悲愤中恢复过来,又听到这一令人心寒的消息。该麻醉医生被患者家属恐吓、威胁,扰乱其正常生活,医院却未有有效措施,该医生终不堪重负自杀。这一事件的背后不懂是谁把医患矛盾推向了风口浪尖。是医生医术不精?是患者家属不理智的无理取闹?还是医院及主管部门的不作为?我们无法以一概全,但类似的悲剧近年来不断发生,让我们也无法完全独善其身。唯今,只得不断提高自己医疗技能,更小心处理医患关系,不求有功,但求无过罢了。

我的中医人生(18)

陈小芳   2017-02-20

张某,男,36岁。素有饮酒癖好,因病心下痞满,时发呕吐,大便不成形,3-4次/日。脉弦滑,舌苔白。

半夏12克   干姜6克   黄芩6克   黄连6克

党参9克  炙甘草9克   大枣10克

服一剂,大便泻出白色粘液甚多,呕吐遂减十分之七;再剂,痞与呕俱减,又服两剂愈。

按:本证为酒伤脾胃,升降失调,痰从中生。痰饮使胃气上逆则呕吐,脾虚气寒则大便不成形,中气不和,气机不利,故心下痞。心下为半表半里部位,故其为病,可用泻心汤何解。心下位于胸腹之间,乃气机上下要道,阴阳交通不利则作痞。本证用半夏泻心汤治心下痞,黄连、黄芩苦降,干姜辛温,半夏降逆化痰浊,党参、甘草、大枣健脾益气。《伤寒论》149条:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

我的中医人生(19)

陈小芳  2017年02月21日

昨日学习了半夏泻心汤证,了解到半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。本方证属气机升降不利,中焦痞塞,胃气不降而生热,故方用芩、连之苦寒以降之。脾气不升则生寒而肠鸣下利,故用干姜之辛热以温之,痰饮扰胃,逆而作呕,故用半夏降逆和胃以止呕;脾胃虚弱,不能斡旋上下,故以参、草、枣以补之。本方清上温下,苦降辛开,寒热并用,以和脾胃,为治心下痞的主方

我的中医人生(20)

陈小芳  2017年02月22日

近日很多同仁提到皮肤瘙痒的医案,回来学习了下:《明疮疡痛痒麻木论》中“若人肌肤附近火灼则为疮,近火则痛,微远则痒。痛者为实,痒者为虚,非为虚寒之虚,乃火热微甚之意。”由文可见,“痒”是因为虚,不是身体虚弱,是“火力”不够,是阳气温煦不够。《内经》:诸痛痒疮,皆属于心。《医宗金鉴》:诸痛疮疡,皆属心火。那么按“虚”论的话,这个“痒”就是从“心火火力不够”来论了。心属火,火中之阳下降至肾,便能温肾阳;肾中之阴上升至心,则能养心阴。若心阳偏衰,肾阴偏亢,阻遏阳气,阳不透表,肌肤温煦不够,而发为痒,所以治痒可用桂枝等振奋心阳之药。

我的中医人生(21)

陈小芳   2017-02-23

《伤寒论》第8条:太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。该条文可得出以下信息:①太阳病可传阳明。②若太阳病久不愈,知其可传阳明经,可针足阳明胃经,以阳明胃为多气多血之海,针足阳明迎而夺之,使传无路,更泻其邪气,故太阳病愈。又有同仁认为,当中传达的是一个“既病防变”的思想,见太阳病,过数日,可知其传变,不止传阳明,更可传少阳,可在其传变前加以干预,使经不得传。“既病防变”的思想对我们临证有很大意义,如见到一多年高血压老年患者,不可一味降压,还要做好冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等病的二级预防。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”亦是此理。

我的中医人生(22)

陈小芳   2017年02月24日

林师师说:治病,就是用药物、针灸等方法纠偏,使身体自和。《伤寒论》58条:凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。无论疾病表现形式是什么,只要阴阳自和,就不愁病不会好。我把伤寒第9、10条合起来看,传达的也是这么个意思。第9条巳、未并非指具体时辰,指的是阳气渐兴,可以阳助阳,驱邪外出,以期平衡。第10条,太阳中风,有余邪未清,十二日则愈(内经有一日传一经,手、足三阴三阳合为十二经。)当然“十二日”并非特指,指疾病后期正复、经安的一个过程。当中注重防寒保暖,勿过温,过寒,养生得当,体内的小周天慢慢就会趋于正常。这么看来纠偏倒有点“无为而治”的意思了

我的中医人生(23)

陈小芳   2017年02月25日

眼见不一定为实。《伤寒论》第11条明确提出的“真热假寒”、“真寒假热”的例子。皮肤言浅,骨髓言深,皮肤言外,骨髓言内。身热欲得衣是表热里寒,身寒不近衣是表寒里热。记得以前读大学时帮好友看病,好友反复发热3、4天,经静脉滴注抗生素后发热控制不明显,怕冷、小便清长,不欲食,当时出生牛犊,见热清热,投白虎汤加味,烧是退了,可好友说胃不舒服,胃口更差了。现思及此病,并非单纯热证,也不宜在过用寒凉之抗生素后再投凉剂太多,戗伐正气。虽非真寒假热证,但亦非实热证,当属寒热夹杂,里偏虚了。“接近于身体深处的为真,脉象、二便等更能反应疾病情况。”采集病史时应多问多看多动手,争取全面、细致、有重点。当忌“以管窥豹,一叶障目”之嫌。

我的中医人生(24)

陈小芳   2017年02月26日

最近很多朋友都发热了,所谓“正气存内,邪不可干”“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”,外感发热病,须分清风、火、暑、湿、燥、寒以及温疫之杂气、戾气为病。此当春令,又赶上H7N9流行,外感发热也格外重视起来,人体感风寒之邪,正气与之相搏结,故发热。若正胜则热退。此类发热可考太阳伤寒、太阳中风、温病(包括风温),可从恶寒不恶寒,发汗不发汗,口渴不口渴及舌脉诊等相鉴别,前已论述,此不赘述。此外,疫毒流行,更应保命全行,保守真气,不妄食,不妄行,不妄念,与环境相适应。

我的中医人生(25)

陈小芳   2017年02月27日

今日一焦虑女性患者复诊,近期自觉胸闷,心慌,心烦,右耳跳痛。舌尖红苔白,脉弦细。

林师用小柴胡原方+熟地、肉桂

柴胡45克  黄芩20克    法夏30克   生姜10克

大枣20克  甘草10克   熟地40克   肉桂4克

患者胸胁苦满,心烦心慌。林师提到,少阳病合并他经病时,有柴胡证,但见一症便是,不必悉俱。此处是明显的少阳枢机不利,肝胆气不调达,郁而苦满;气郁化火扰动心神故心烦难卧;气随经上致右耳跳痛。重用熟地潜心安神,肉桂暖脾助降肝胆之气。我觉得此二味在此方中都是取“降”的作用。肉桂温降,熟地阴降。阴阳相合也符合少阳“和解”的治法。

我的中医人生(26)

陈小芳   2017年02月28日

李XX,男,29岁,因“失眠2个月”来诊。近两个月来患者寐而易醒,醒后难以入睡,情绪低落,家庭和睦,无工作压力。偶有口干口苦,无头晕头痛,无恶寒发热等不适。纳可,二便调,舌淡红,苔微腻,右尺沉细左细滑。腹诊:腹壁稍紧张,心下按之条锁状,无压痛。

诊断:不寐—痰热内扰

林师予小柴胡汤原方+草果、煅龙骨、煅牡蛎、夜交藤、炒枣仁为治。患者热不明显,故此处并不用清热之温胆诸方。有口干,口苦,苔微腻脉沉细滑的,有痰有郁,病人初诊,先予小柴胡何解少阳,沟通表里;加草果健运中焦,助开解郁;酌加煅龙骨、煅牡蛎重镇安神,夜交藤、炒枣仁补养心血,标本同治。

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