急性心梗的5类心电图表现，你遇到过吗？
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。
在学习心电图解读的过程中，通过12导联心电图识别急性心梗是最重要的一个环节。对于心梗患者而言，时间就是心肌，时间就是生命。遗漏心电图中的ST段抬高型心梗（STEMI）会导致患者的严重不良预后。所以本文将通过多个病例来回顾STEMI患者的心电图，以便你将STEMI患者的各类心电图表现铭记于心。
临床医生经常遇到的急性心梗心电图有5种，但每种都不尽相同，这也是医生必须要“阅图无数”的原因。
从技术层面来讲，前壁导联是指V3和V4导联；然而，发生前壁心梗时也常见室间隔和/或侧壁受累，因为左前降支能通过间隔分支为室间隔供血，通过对角支为侧壁供血。心电图中的V1和V2导联代表室间隔，而V5、V6、I和aVL导联则代表侧壁。
在分析病例之前，我们必须先了解前壁心梗的基础知识。如果血栓存在于左前降支近端，除前壁受累以外室间隔和侧壁也会受累，导致V1~V6导联（甚至是I和aVL导联）的ST段抬高。当血栓位于左前降支中段（在间隔分支之后）时，则对角支可能会受累。如果对角支受累，则V3至V6导联可能有ST段抬高，但不包含间隔导联。
因为胸导联的解剖对面应该是后壁导联（通常不检查后壁），所以前壁和间隔心梗期间没有对应性变化。伴有肢体导联（I和aVL中）ST段抬高的“高侧壁”心梗会在II、III和aVF导联中出现对应性的ST段压低。
还有很多术语。当心电图中不仅有前壁ST段抬高（V3和V4），还有室间隔（V1和V2）和侧壁（V5、V6、I和aVL导联）异常时，可称之为广泛性前壁心梗。
当然，虽然STEMI患者的心电图表现不一，但其治疗都是相同的，那就是快速血运重建。最后，美国心脏病学会和美国心脏协会指南给出的STEMI官方定义是V2至V3导联中至少两个连续导联中J点新出现ST段抬高≥2mm（男性，0.2 mV）或≥1.5mm（女性，0.15 mV），和/或连续胸导联或肢体导联中抬高≥1mm（0.1 mV）
1.墓碑型
下图就是你可能遇到的前壁心梗心电图
墓碑型
得此命名的原因很明显，J点抬高且伴有T波，形似墓碑。在这种墓碑型前壁心梗中，ST段通常可抬高4~6mm。不要将ST段抬高和T波相混淆。ST段位置远高于基线，基线一直是TP段（在T波和P波之间）。
下图是另一个形状略有不同的墓碑型心梗。心电图提示间隔受累（V2导联）及些许侧壁受累（V5和V6导联）。
形状略有不同的墓碑型
下面的前间壁STEMI心电图能够在V3导联中很清楚的看到墓碑，该图中没有侧壁受累。
前间壁STEMI患者的心电图
2.典型ST段抬高
这种心电图尽管不足以被称为墓碑，但仍有明显的ST段抬高；V3导联中ST段抬高很少达到5mm，V5与V6导联中ST段略有抬高。因此这是种伴些许侧壁受累的前壁STEMI，但没有墓碑。V3中的ST段是ST段抬高的良好范例（凹向上），这与前面的例子不同（凹向下，穹窿型）。
伴些许侧壁受累的前壁STEMI
下个病例是类墓碑型——V4导联中可能出现了墓碑。V2至V6导联中J点有明确的抬高，V1和V6导联中至少有少量抬高。所有的胸导联（V1-V6）看起来像有少量ST段/V1和V6有J点抬高（可能不足1mm，但看起来有异常）。如果出现了这样的心电图表现，可能是NSTEMI或不稳定心绞痛，因为变化确实是由心肌缺血所致，但并不是官方所描述的STEMI——NSTEMI和STEMI的治疗时间差很大。
类墓碑型心电图
3.孤立性J点抬高
从技术层面上来说，所有的前壁心梗都有J点抬高，而且我们知道ACC/AHA的真实STEMI定义都基于J点抬高。然而如你所见，有时患者明显是前壁STEMI，有时则不是。下面就是个J点抬高的病例，但它不完全是墓碑型，实际上也没有明显的ST段抬高。
无明显ST段抬高的J点抬高
这种表现在急性心梗患者中比较少见。但是STEMI就是STEMI，医生不能漏诊任何一个患者。在笔者的职业生涯中，他只遇到过少数看起来更像早期复极化但实际上是前壁STEMI导致胸痛的孤立性J点抬高病例。如果有患者的既往心电图资料，可进行比照。如果胸痛患者以往心电图中的ST段和J点都正常，但最新检查只提示J点抬高，也应该怀疑前壁STEMI。
如果你的读图速度过快，那就可能漏诊。可能心电图异常并不明显，V3导联中J点抬高只有3mm左右，V4导联中为2mm，其他并无异常。这里没有间隔或侧壁受累。该患者在间隔分支和主对角支之后发生了急性左前降支中段血栓栓塞。
根据V3或V4导联中J点来看，下面这一病例不满足前壁心梗的标准，但是其间隔导联V1和V2却出现了J点抬高。虽然高侧壁导联（I和aVL）中几乎没有ST段抬高，但是下壁导联中却出现了明显的对应性压低。
仅V1和V2导联中出现J点抬高但V3及V4中无明显抬高的心电图
以下就是部分下壁心梗患者的心电图表现。
下壁STEMI例1
下壁STEMI例2
下壁STEMI例3
下壁STEMI例4
后壁血供来自于后降支。80%人群的PDA分支来自右冠脉（以右冠脉为主导）；因此RCA的闭塞会同时导致下壁STEMI和后壁心梗。当后壁心梗伴下壁STEMI同时出现时，患者的心电图异常会非常明显，但它也可单独出现。
诊断后壁心梗的心电图标准（与STEMI相似但可能没有明显的ST段抬高）包括：
? V1至V4导联ST段压低（不抬高），这些是间隔和前壁导联，而心梗在后壁（与这些导联的解剖位置相对），所以出现了ST段压低而不是抬高。把心电图反过来看，它会像STEMI。
? V1和V2导联中R波与S波（R/S）的比例大于1，这代表一个颠倒的Q波（与ST段压低而非抬高的原因相似）。
? 后壁心电图中后壁导联（V7-V9）ST段抬高。
下图是孤立性后壁心梗患者的心电图结果。图中没有下壁受累；虽然V2中的ST段压低越多越好，但是此图中只有一部分压低。V1中R/S比例相当高。
孤立性后壁心梗
同一患者接受后壁心电图检查，加上了V7-V9导联。V1-V2导联略有移动；这些后壁导联中的ST段抬高不足1mm，但至少能够看到些许抬高。
同一患者的后壁心电图扫描
以下两个病例都是同时出现了下壁STEMI和后壁受累。还是那句话——医生看图，多多益善。
同时发生下壁、后壁心梗例1
同时发生下壁、后壁心梗例2
这是伴RBBB的前壁STEMI心电图。
伴RBBB的前壁STEMI
这是伴RBBB的下壁STEMI心电图，请注意I和aVL导联中的对应性压低。
伴RBBB的下壁STEMI
有时因为没有既往心电图作比对，你不得不依靠你的临床经验来判断。宁求稳妥，应该谨慎的照顾患者。最好是激活导管室并检查冠脉是否正常，避免患者发展为心源性休克——这种心梗通常是左主干或左前降支近端受累。
这是LBBB在胸导联中的表现。
胸导联中的LBBB
对于有已知LBBB的患者，Sgarbossa标准、Chapman表现及Cabrera表现都可能有助于急性心梗的诊断。
最后一件需要铭记在心的事——右室梗死常伴随下壁STEMI发生；尽管笔者没有听说过孤立性右室梗死的报道，但它可能只是很少见或未被发现而已。右侧心电图能够检测右室梗死，最好所有的下壁STEMI患者都进行右侧心电图检查，因为右室受累会改变管理策略。
只有不断反复的读图，你才能做到万无一失。这是临床解读心电图时最重要的一点。
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急性心梗时，如何用心电图进行快速定位？
近些年来，急性心肌梗死的诊断标准发生比较大的变化。2007年，AHA/ACCF/ESC/WHF出台专家共识，明确急性心肌梗死的诊断以心肌损伤标记物升高（尤其是肌钙蛋白）为基础，在此基础上结合临床（胸痛症状）、心电图、影像学检查可做出诊断。尽管如此，心电图对急性心肌梗死的诊断具有不可替代的作用。
从另一方面来说，心肌损伤标记物的升高是急性心肌梗死的定性诊断，而心电图则可以提供早期诊断（数分钟即可出现变化）、梗死部位和范围的诊断，能提供更多的预后信息。
一、心电图的可以明确心肌梗死的部位
急性心肌梗死在心电图的主要表现为ST段变化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最后是病理性Q波的形成。其中，ST段的变化最有意义，并依此分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我们主要讨论心电图在STEMI定位诊断及其意义。
根据心电图导联出现ST段抬高的部位，可分为前间壁心肌梗死（V1-V3导联）、前壁心肌梗死（V3-V5导联）、前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）、广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）、下壁心肌梗死（II、III、aVF导联）、后壁心肌梗死（V7-V9导联）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。
一般来说，前壁心肌梗死的面积较大，单纯的下壁、后壁、高侧壁的梗死面积较小。梗死累及的导联数越多，梗死范围就越大，病人的预后也越差。
二、心电图与冠状动脉分布
正常冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，前者又分为前降支和回旋支。根据冠状动脉的分布特点又可分为右优势型（左室后间隔、下壁由右冠状动脉供血）、左优势型（左室后间隔、下壁由左冠状动脉回旋支供血）和均衡型（左室后间隔由右冠状动脉供血，左室下壁即膈面由左冠状动脉回旋支供血）。由于右优势型占冠状动脉分布的70％，因此，通常我们以右优势型的冠状动脉分布为基础通过心电图来进行梗死相关的冠状动脉的判断。
一般来说，前降支供血前壁、前间壁、部分高侧壁和少部分下壁，少数情况下后间隔主要由前降支供血；回旋支供血部分高侧壁、多数正后壁、部分下壁。右冠状动脉供血右室、多数的左室下壁、部分左室后壁。
三、STEMI梗死相关血管判断的三步法
为了便于描述，按照某个壁及其与其他壁之间的关系分别定义为“本壁”、“邻壁”和“对壁”。本壁指ST段抬高最明显的壁，邻壁是和本壁相邻的壁；对壁指与本壁呈镜像关系的壁。
?第一步：确定STEMI的本壁。
本壁直接代表梗死的壁。其次确定本壁导联的ST段抬高幅度的 顺序，后者对于某些冠状动脉供血交叉或相邻的壁来说具有诊断价值。例如，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和右冠状动脉三支冠状动脉供血，所以本壁为下壁时，其导联ST段抬高的顺序对诊断很有价值，III导联更多位于右冠状动脉供血区，II导联更多位于回旋支的供血区，而aVF则位于其间下壁导联中。其次为高侧壁、后壁、前间壁。
?第二步：邻壁的ST段改变。
它对于STEMI的定位诊断有很大帮助。一般说来，邻壁与本壁有相同的ST段抬高变化，只是幅度不同，如前间壁与前壁，前壁与前侧壁，前壁与高侧壁，前侧壁与后壁，后壁与下壁，下壁与高侧壁等等。如果下壁导联ST段抬高最为明显（本壁），其邻壁可以是右室，也可以是后壁，或者两者。如本壁为后壁，邻壁为下壁或者前侧壁、高侧壁。本壁ST段抬高合并邻壁ST段明显压低，提示病人除了梗死以外，可能存在严重缺血，也是预后不好的标志。
?第三步：对壁导联ST段改变。
与ST段抬高的本壁呈镜像改变的对壁ST段改变也具有很大的意义。单纯的镜像关系，对壁的ST段应该呈现压低。但是，如果对壁本身也有原发性的缺血改变（ST段抬高或压低），则表现就比较复杂。如果对壁存在原发性缺血，则ST段压低会更加明显，如果对壁也表现为ST段抬高，则具有抵消效应，即对壁的ST段压低不明显或无变化。呈镜像关系本壁与对壁常见于以下几组：高侧壁vs下壁（尤其是III导联），前间壁vs后壁。
四、心电图对急性心肌梗死的相关闭塞动脉的快速定位
对于一个STEMI心电图，可以从上述本壁、邻壁和对壁进行分析。
1、本壁导联处于比较明确的单一冠状动脉分布区域，可以直接作出梗死相关动脉的判断。比如前壁、广泛前壁心肌梗死，提示梗死的相关血管为前降支；右室梗死高度提示右冠状动脉病变。
2、对于本壁处于两支或三支冠状动脉供血的重叠或交叉区域，需要按照上述3步法进行判断。
01
下壁心肌梗死
本壁为下壁，可以是右冠状动脉、回旋支或前降支病变。右冠状动脉病变：本壁心电图STIII↑> STaVF↑> STII↑,邻壁为右室和后壁，右室ST段抬高具有定位意义；对壁为高侧壁，尤其是I导联ST段压低更有意义。回旋支病变：本壁心电图STII↑> STaVF↑> STIII↑；邻壁为高侧壁或前侧壁ST段抬高对诊断有价值，邻壁如果是后壁，心电图多表现为STV7↑> STV8↑> STV9↑，对壁多为前间壁。也可以采用快速判断的流程图（图1）。
02
高侧壁
可以是前降支的对角支病变，也可以是回旋支的钝缘支病变。前降支对角支病变：STaVL↑>STI↑，邻壁为前壁ST段抬高更为支持，对壁为下壁；回旋支（钝缘支）病变：本壁STI↑> STaVL↑，邻壁为下壁ST段抬高（II导联明显），对壁为部分下壁（尤其是III导联）。
03
后壁
回旋支病变：本壁心电图表现STV7↑> STV8↑> STV9↑，邻壁为高侧壁和前侧壁（V5-V7），如出现ST段抬高支持诊断，对壁为前间壁和aVR导联；
右冠状动脉病变：本壁心电图STV7↑< STV8↑<STV9↑，邻壁为下壁（可延伸至右室），如抬高对病变血管的判断有一定价值，对壁为高侧壁，出现ST段压低比较有意义。
04
前间壁
前降支病变：本壁心电图STV2↑>STV1↑，邻壁前壁ST段抬高有肯定意义，对壁后壁；
右冠状动脉病变：本壁心电图STV1↑>STV2↑>STV3↑，邻壁为右室（可以延伸到下壁），ST段抬高具有确定意义，对壁为后壁。
05
左主干病变
比较特殊，相当于前降支 回旋支的闭塞，临床上病人的病情往往比较危重，表现为STEMI合并低血压、休克、反复室性心律失常、房室阻滞或室内阻滞。我们通过对十余家医院的65例左主干病变引起STEMI病人的心电图研究发现，心电图的变化比较大，包括aVR导联，即可出现ST段压低，ST段抬高，也可以无明显变化。
本壁心电图前壁ST段抬高（尤其是STV4和STV5抬高比STV2、STV3导联明显），伴随其他改变：①邻壁为高侧壁，尤其是STI↑> STaVL↑；②邻壁为后壁；③邻壁为下壁，且STII↑>STIII↑；④心房梗死；⑤aVR导联ST段抬高，且STaVR↑> STV1↑。
五、STEMI心电图快速定位的临床意义
STEMI的心电图的快速诊断具有重要意义。它不仅是对STEMI的单纯诊断，同时也是快速明确诊断，提示尽早实施心肌的再灌注治疗。
对于掌握心电图快速定位的心血管介入医师，可以针对初步判断梗死相关血管，便于快速、针对性的介入治疗。
心电图的快速定位有助于对病人病情的判断，对于梗死面积大高危的病人，除了进行介入治疗尽早开通血管以外，也要充分做好必要的抢救准备，与家属充分沟通病情。
来源于HAOYISHI