【综述】妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治进展
作者：刘永丽 王博 黄蓉
单位：运城市盐湖区人民医院呼吸内科；运城市盐湖区人民医院重症医学科；中国医学科学院北京协和医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 刘永丽, 王博, 黄蓉. 妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2021,44 (02): 124-127. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200525-00634
摘要
妊娠期妇女阻塞性睡眠呼吸暂停发病率较高，且会导致多种母婴并发症，故早期筛查诊断并给予积极的干预治疗对妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停至关重要。本文针对妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停近年来的诊疗进展综述如下。
一、妊娠期OSA的筛查
妊娠OSA没有被充分认识的原因通常包括：缺乏有效的筛选工具、对妊娠期OSA的警惕性和认识不足以及对妊娠OSA严重程度在整个孕期的动态变化缺乏了解［4］。
1.症状：如果孕妇存在打鼾，夜间呼吸暂停、呼吸困难、憋醒，睡眠不宁，晨起头晕、头痛，口干及白天过度嗜睡、疲乏等症状［5］，提示可能存在OSA。 2.高危因素：（1）肥胖。肥胖是妊娠OSA的重要预测指标，两者呈正相关［6］。前瞻性研究结果显示，基线体重指数（body mass index， BMI）每增加5 kg/m2， 妊娠晚期OSA患病率升高1.93倍，妊娠晚期肥胖者40%患有OSA，而非肥胖者OSA患病率仅14.5%。然而，目前孕妇肥胖的发病率不断增加［6］，妊娠期OSA的问题也随之凸显。（2）上气道狭窄。上气道狭窄是OSA的主要危险因素［7］，文献报道妊娠妇女的上气道明显狭窄［8, 9］，可能与孕期激素水平变化、体重增加、肺容积减少和腹部负荷增加有关［8］。（3）舌体肥大和舌脂肪增多也是OSA的危险因素［10］，孕妇的舌体相对肥大，除了肥胖因素的影响外，可能与液体潴留有关［11］。前瞻性研究结果显示，在孕早期和晚期存在舌体肥大的患者OSA的发病率增加6倍［12］。（4）激素水平。妊娠期妇女卵巢和胎盘分泌大量的雌激素和孕激素，雌激素可以减少快速动眼睡眠期睡眠时间［13］，还可引起鼻黏膜充血、水肿，导致上呼吸道阻力增加［14］，孕激素可以增加非快速动眼睡眠期睡眠时间［15］。（5）合并疾病。妊娠期合并存在慢性高血压、子痫前期及糖尿病，以及存在OSA家族史的妇女，更易存在肥胖及颌面部畸形等OSA高危因素，故而也更易发生妊娠期OSA［5］。 3.OSA相关问卷调查：目前已有较多针对OSA的成熟调查问卷，实施较为便利，但由于其内容设计多针对一般人群，在孕妇中的应用相对受限［16］。Pearson等［17］对99例妊娠中期肥胖（BMI≥40 kg/m2）的妇女进行STOP-Bang问卷调查，结果显示STOP-Bang问卷评分越高，预测OSA的概率越大，评分<3分者预测概率<10%，评分为6分者预测概率为68%；不打鼾者预测OSA的概率为5.0%，打鼾者预测概率为26.4%，表明STOP-Bang问卷对于妊娠中期肥胖的妇女可作为筛查OSA的一项工具，而打鼾本身可能即为一种简单有效的预测因素。Tantrakul等［18］对72例经过整夜Watch-PAT 200监测诊断为OSA的孕妇进行问卷调查，发现柏林问卷和STOP-Bang问卷在妊娠早期预测OSA的价值有限，曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.49和0.71，在妊娠中期和晚期两者的预测价值会提高（AUC分别是0.84、0.78和0.81、0.75）。Lockhart等［19］完成了一份由6种筛查工具：柏林问卷、Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale， ESS）、STOP-Bang、STOP、Flemons指数和美国麻醉医师协会检查表组成的问卷，结果发现所有的筛查工具预测OSA的能力均有限（AUC：0.620~0.695），与文献报道结果一致［16， 20］。 4.预测模型：目前已建立多种预测模型，针对妊娠OSA有良好的预测价值。Izci-Balserak等［12］对121名妊娠早期和87名妊娠晚期孕妇进行观察，受试者均进行完整的多导睡眠监测（polysomnography， PSG）并完成多变量呼吸暂停预测问卷，使用逻辑回归分析和AUC来确定预测OSA风险的模型，最终建立了一种由BMI、年龄和舌体肥大组成的新模型，该模型对妊娠OSA的预测价值较好，在妊娠早期、晚期均有较高的敏感度（76%~79%）和特异度（82%~83%），尤其对于非洲裔美国女性，妊娠早期AUC为0.86（95%CI：0.76~0.96），妊娠晚期AUC为0.87（95%CI：0.77~0.96），使用该模型对妊娠早期数据进行妊娠晚期OSA风险预测时，AUC为0.87（95%CI：0.77~0.97），研究者认为该模型便于临床医生在繁忙工作中快速实施主动筛查，而不需要依赖患者对OSA相关症状的自我意识。Louis等［21］纳入了3 705名孕妇进行家庭便携式睡眠研究，评估其OSA患病率，根据3 264名妊娠早期和2 512名妊娠中期妇女的数据，建立了一个逻辑回归模型，由年龄、BMI和频繁打鼾组成，该模型对妊娠OSA的预测价值很高，在妊娠早期、中期预测OSA和预测妊娠中期新发作OSA的AUC分别是0.870、0.838、0.809。Balserak等［22］建立了一个多变量预测模型，由睡眠呼吸暂停症状评分、年龄、BMI和患者打鼾、呼吸暂停等信息组成，该模型在妊娠早期和晚期预测OSA风险的AUC分别是0.781和0.842，其敏感度和特异度在妊娠早期分别为76.9%和72.4%，在妊娠晚期达到了82.4%和78.0%。Facco等［23］开发了一个由4种变量组成的模型（频繁打鼾、慢性高血压、年龄和BMI），该模型联合柏林问卷和ESS预测OSA风险的AUC分别为0.86、0.54和0.57。 5.筛查设备：家庭睡眠监测（home sleep test，HST）又称为便携式监测（portable monitoring，PM）是一种可靠、方便、经济的筛查OSA高危患者的方法［24］。一项前瞻性的队列研究共纳入31名妊娠晚期妇女，同时进行了整夜的家庭PSG监测和HST（比如Watch-PAT）监测，PSG评分由有经验的技术员执行，Watch-PAT评分通过制造商软件自动进行，研究证明HST设备与PSG在关键呼吸变量上有很好的相关性，呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index， AHI）≥5次/h和呼吸紊乱指数≥10次/h的AUC分别为0.96和0.94［25］。Facco等［26］进行了一项针对妊娠晚期肥胖（BMI≥30 kg/m2）妇女的研究，共纳入43名孕妇，一组孕妇被要求在妊娠晚期行PSG监测2周内佩戴HST设备1晚，发现在HST-自动评分、HST-技术员评分和PSG间有相对高的同类相关系数和绝对一致性，HST-自动评分与HST-技术员评分、HST-自动评分与PSG、HST-技术员评分与PSG，两两之间的同类相关系数和绝对一致性分别为0.78、0.76、0.70和80.0%、83.3%、76.7%，研究结果表明可用HST设备来筛查妊娠晚期肥胖孕妇OSA。 目前还没有文献报道妊娠期筛查OSA的最佳时间，Dominguez等［27］推荐产前OSA筛查在孕12~18周进行，以便有充足的时间来评估和在孕早期进行合适的治疗。
二、妊娠期OSA的诊断
1.诊断设备：整夜PSG监测是诊断OSA的金标准，正规监测需要整夜≥7h的睡眠。对于无严重合并症的患者，PM监测可以作为替代检查手段［28］，由于孕期妇女在睡眠中心进行整夜PSG存在较多不便，有学者认为PM可作为筛查妊娠期OSA的一线手段，特别是对危重者可床边监测［5］。
2.诊断标准：我国指南推荐的诊断标准主要根据病史、体征和PM或PSG监测结果［28, 29］。（1）临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡（ESS评分≥9分）等症状，查体可见上气道狭窄及阻塞，AHI≥5次/h者可诊断OSA；（2）对于日间嗜睡不明显（ESS评分<9分）者，需AHI≥10次/h方可诊断；（3）AHI≥5次/h同时存在高血压、糖尿病、冠心病和失眠等1项或1项以上OSA合并症者也可确诊。 3.诊治流程如图1［5］。 图1 妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治流程
三、妊娠期OSA的治疗展
成人OSA的主要治疗方式包括持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、外科手术、口腔矫治器及行为治疗等［30］，但目前还缺乏针对妊娠期OSA的指南来指导治疗。
1.CPAP：在普通人群中，CPAP是中、重度OSA的首选治疗方法［30］，然而CPAP用于妊娠期OSA治疗的研究数据很少，难以指导妊娠OSA患者的治疗。目前妊娠OSA的CPAP治疗主要还是遵循成人OSA的CPAP治疗指南。妊娠期OSA进行CPAP治疗有助于降低需要剖腹产孕妇手术和围手术期的风险。鉴于大多数妊娠期OSA患者在分娩后OSA症状可消失，出于节省费用的目的，建议存在妊娠期OSA的孕妇可在妊娠期间短期租用CPAP进行治疗。（1）有效性：小样本研究结果发现CPAP在妊娠期的治疗是安全、有效的，可以改善孕期高血压、降低先兆子痫发生的风险［31, 32］；Blyton等［33］研究显示CPAP治疗可增加胎儿活动，减少先兆子痫的发生；一项随机对照试验发现坚持CPAP治疗可明显改善妊娠OSA妇女的胰岛素分泌，改善妊娠结局（降低早产率、剖宫产率及新生儿重症监护病房入院率）［34］；自动滴定CPAP与降压药同时治疗，可以有效控制妊娠期OSA妇女的血压，延长妊娠期［35］。但孕妇由于激素水平改变易出现鼻充血和黏膜水肿，鼻塞的发生率较高，影响了CPAP的疗效和长期依从性，需密切随访。（2）CPAP的安全性：妊娠期CPAP治疗的常见不良反应是鼻炎、皮肤擦伤、口干和吞气［36, 37］；Chirakalwasan等［34］报道，对存在妊娠期糖尿病的妇女在妊娠晚期的3个月使用CPAP治疗是安全的；使用CPAP治疗的患者食道中会进入空气，这会导致胃肠胀气等不适，因此孕妇在治疗时应予以关注［38］。治疗时应注意选用自动滴定CPAP，因为孕妇上气道阻塞会随怀孕的进展而加重［39］；CPAP初始压力可从4~6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）开始， 反复进行压力调定， 最后获得最佳的CPAP压力［28］。目前相关领域的研究资料极为有限，未来仍需要对CPAP治疗妊娠OSA的有效性和安全性做进一步研究。 2.其他治疗方式：（1）若仰卧位AHI/侧卧位AHI≥2，称为体位性OSA，这类患者首选行为治疗，强调侧卧位睡眠，比例越大者改善效果越好；（2）在妊娠期适当控制体重增长，可以减少颈部皮下脂肪堆积，从而减少OSA发生；（3）妊娠期麻醉、手术风险较高，且妊娠OSA在产后通常可以得到改善或完全缓解［40］，因此不建议采用外科手术治疗妊娠OSA；（4）口腔矫治器适用于单纯打鼾者及轻、中度OSA患者特别是合并存在下颌后缩的患者，但由于孕期需不断调整口腔矫治器，因此不推荐其作为一线治疗方式。 综上所述，妊娠OSA临床上常见，但一直未被充分认识和重视，其对母亲和胎儿可产生不良影响，故早期筛查和治疗对妊娠期OSA至关重要。未来仍需要大量的研究来指导妊娠OSA的诊断和治疗。
参考文献（略）
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