顽固性黄腻苔的病机及辨治
中医书友会第924期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/严石林 等
编辑/王超 ⊙ 一校/曲金好 二校/战士徐、居业
I导读：3月初的时候，小编收到了一位亲情会员（党医生）的投稿，说他敬爱的老师在几日前不幸因病去世了。老师是一位热爱中医的老教授，生前是中医书友会的粉丝，曾经投稿了一篇文章还被发表了，他的名字叫严石林。小编顿时就记起了他，因为对文章很赞赏还特意加了作者的微信，叫“严老”。可是，他没有说过自己是一位教授，没有提及自己的社会地位和如何受学生爱戴，只说是中医书友会的忠实读者。好令人感慨！小编感慨严老的为人，也感慨他学生的这一份爱师之心。小编在党医生的众多投稿中选编了这一篇，是严老“寒火”学术思想的体现。
前面提到严老此前发表过的文章就是这一篇：“十人十方”和“十人一方”互补共存（点击链接可直接阅读）
顽固性黄腻苔的病机及辨治探讨
黄厚腻苔，临床最为常见。有的黄厚腻苔，稍用清热利湿之法，即可消退。有的则顽固不退，经久难消。分析其原因，临床除应辨明黄腻苔主湿热或痰热的属性外，还应分辨其病在胃还是在肺，属于何脏何腑，确定病位在上还是在下，针对湿热的特点，采用不同的分消走泄治法。另一方面，黄腻苔不一定主湿热，还蕴藏复杂的病机，如寒湿困脾、寒痰留饮、脾肾阳虚、阴虚挟湿均可见到。因此，从临床实践出发，对黄腻苔的病机和辨证规律进行探讨，可极大地提高临床辨证水平。
1 湿热胶结
湿热之邪可侵犯上、中、下三焦为患。湿热在上，郁结咽喉，常见咽喉肿痛，咳嗽痰黄，咳吐不利，舌红，苔黄厚而腻。治宜清热化湿，宣肺利咽。方选《温病条辨》上焦宣痹汤加减，药用：郁金、射干、枇杷叶、淡豆豉、通草。
湿热蕴结中焦，胶结难解，常见纳呆食少，呕恶腹胀，脘痞身重，舌苔黄而厚腻，舌质红。治宜清热利湿，和胃降逆。方选王氏连朴饮，药用：黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、淡豆豉、栀子。
湿热下注，常见少腹胀满，尿急尿黄，便溏不爽，苔根黄厚而腻。治宜清热除湿，利尿通淋。方选程氏萆薢分清饮，药用：萆薢、白术、车前子、茯苓、石菖蒲、黄柏、莲子心、丹参。若湿热弥漫三焦，则清热利湿，用《温病条辨》杏仁滑石汤加减。
案1 幸某，男，51岁。舌苔黄厚腻已十多年，前后已服过几十剂中药，时有消退，随即又起，反复难消。就诊时见形体消瘦，咽喉有痰，咯之不出，脘痞腹胀，身倦乏力，小便黄，脉细缓。自诉饮少量白酒舌苔当晚可暂时消退，次晨如故。诊断为湿热蕴结三焦，用杏仁滑石汤分消走泄，清热利湿。药用：黄连6g，杏仁、通草、陈皮各10g，郁金、半夏、厚朴、黄芩各15g，滑石30g，石菖蒲6g，藿香、佩兰各15g。服药12剂，舌苔减半，诸症减轻。坚持续服10余剂，咽喉、胃肠症状完全好转，舌苔正常，未再复发。
2 寒湿困脾
湿郁脾阳，寒湿内停，阴寒内盛，虚阳上浮，常见舌质淡白胖嫩，舌苔淡黄厚腻而滑，或为灰黑厚滑之苔。可伴口淡不渴，脘痞腹胀，形寒肢冷，尿清便溏等症。此乃寒湿，不同脾虚。若投温中补虚之剂，内含甘缓之品，有碍脾阳，不利祛湿。务必选用苦辛淡渗三法，辛以开之，苦以燥之，给湿邪以出路。遵叶天士“通阳不在温，而在利小便”之旨，用《温病条辨》半苓汤。方中半夏、厚朴苦温辛通，茯苓、通草淡渗利湿，少佐黄连，不用清解，取苦能燥湿之意，加入神曲、山楂和中导滞以升降脾胃。全方不备大辛大热之品，貌似平淡无奇，实有非凡之功。
案2 张某，女，37岁。6年多来舌面上满口淡黄厚腻苔，经久不退，伴见胃脘胀满、隐痛，饮食少思，喜热食，兼嗳气泛酸，头昏沉闷，困倦思睡，肠鸣腹泄等症。平素常服黄连素，曾用健脾益气、温中散寒等中药治疗，均未获效。辨证为湿郁脾阳，用苦辛淡泄之半苓汤治之。药用：半夏、茯苓、厚朴、神曲、麦芽、山楂各15g，通草10g，黄连6g，服6剂后，脘腹胀满减轻，大便成形，舌苔消退大半。继后用加减正气散，调理脾胃升降，药用:藿香、陈皮、大腹皮各10g，茵陈、厚朴、茯苓、神曲、麦芽、山楂各15g，又服6剂，诸证悉减，多年之厚苔消退。邪气已去，再用东垣调中益气汤扶正健脾，巩固疗效，终获痊愈。
3 寒痰留饮
多应表现为咳逆气喘，吐大量色白清稀泡沫痰，舌苔白厚腻或白滑，舌质淡白胖嫩。不过，临床上亦可因寒痰留饮内停，阴寒偏盛，虚阳上浮，浮阳煎熬，痰液变得略带黄稠，舌质仍淡白胖嫩，舌苔却变得黄厚滑腻，甚至舌苔干燥，口渴思饮，常兼形寒肢冷，面色淡白，小便清长等寒象。此时，病机为阳虚寒盛，治宜温痰化饮。方选苓桂术甘汤加减。
案3 王某，男，63岁。反复发作性慢支、肺气肿10多年，此次旧病复发已月余，症见咳嗽、气喘、心悸，咳吐大量白色稠黏痰，口干渴，频频饮水，水量不多，且喜热饮，舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。因见痰稠、舌红苔黄、脉滑数，均诊断为痰饮化热，已用过大量清热化痰、泻肺降逆的中药，病情毫无减轻。复诊时根据治疗反馈的信息，并分析有渴喜热饮、面色淡白、小便清长等典型寒象，诊断为寒饮内停。断然停止使用任何清热化痰药，改用温化寒痰的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤治疗。药用：干姜、细辛、甘草各6g，杏仁、五味子各10g，桂枝、半夏、茯苓、白芥子、苏子、附片（先煎）各15g。初服4剂，病人自我感觉较好，口渴略有减轻，但黄苔颜色尚无改变。效不更方，续服前方8剂，咳喘大减，口渴已除，黄厚腻苔完全消退，舌质淡红，病情得到控制。
4 脾肾阳虚
素有寒湿，失于温燥，寒湿愈困，阳气愈伤，或过服阴柔苦寒之品损伤阳气，阳气虚惫，无力蒸腾，新苔不生，原有厚苔不去，久浮舌面；阴寒内盛，虚阳上浮，虚火煎熬，则舌苔黄腻。此时虽有寒湿之邪，但以阳虚为主，温中燥湿之法已不奏效，应改用温中补虚之剂。方选《温病条辨》附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤施治，亦可用四神丸、双补汤温补脾肾。
案4 房某，女，62岁。患慢性胃肠炎20多年，胃脘胀满疼痛，食后尤甚，饭后必须卧床休息半小时（胃下垂），不能吃生冷瓜果，大便溏稀，黎明前腹痛则泻，四肢逆冷，脉象微细，但舌质红，舌苔黄厚腻。患者已服大量抗菌素清热消炎，中医也因其舌红苔黄腻而用过大剂苦寒泻火药物，病情日益加重。就诊时根据一派虚寒病史，认为黄厚腻苔、舌红是因脾肾阳虚，虚火上浮所致，故立温补脾肾之法，选砂半理中汤合四神丸加减。药用：红人参、广木香、砂仁各10g，白术、干姜、半夏、补骨脂、肉苁蓉（煨）各15g，鹿角霜、附片（先煎）、桂枝各30g，吴茱萸、甘草各6g。服红人参数斤，附片最大剂量每次60g，治疗1年余，黄腻苔彻底消退，胃下垂、五更泄等病已得好转。
5 阴虚挟湿
湿热久蕴，化燥伤阴，或寒湿内停，过服温燥，耗伤阴液，阴亏失濡，新苔难生，湿邪残留，旧苔浮罩舌面，故可表现为黄厚腻干苔。此苔最易误诊，徒用燥湿之剂，更耗真阴，治宜养阴清热除湿。初用养胃生津之法，如沙参麦冬汤、叶氏养胃汤之类。若治之无效，累及肝肾，可用滋阴补肾之法，方选知柏地黄汤加减。使阴生液复，舌苔滋生有源，厚腻之苔脱落消退。
案5 唐某，男，54岁。舌苔黄厚腻，胃脘胀满4年余，胃镜检査诊断为“萎缩性胃炎伴肠腺化生”。现见舌质黯红，舌苔黄厚腻，中部有两处舌苔剥落，自觉胃脘胀满，嗳气食减，口干苦，精神不振，身体消瘦，大便时干时稀，小便黄，嗜好烟酒辛辣。前医已按运脾除湿、燥湿和中、苦辛通降、温中散寒、活血化瘀等方法施治，均未见效。初辨证为脾胃阴虚，用养胃生津之法治疗，药用：百合30g，麦门冬、丹参、薏苡仁、谷芽各15g，石斛、台乌药、厚朴花各10g，砂仁6g。共服6剂，口干，腹满痛减轻，但舌苔仍然如故。后用人参乌梅汤加减治疗，效果仍不明显。考虑病久涉及肝肾，用加减复脉汤滋肾养肝，药用：麦门冬、火麻仁各15g，白芍、何首乌、乌梅各10g，知母、红人参各6g。连服6剂，饮食正常，舌苔逐渐化退，后以参苓白术散调理巩固，前后经过月余治疗，黄厚腻苔完全消退，诸症好转。