感染乙肝病毒后的慢性乙肝患者如何应用其他药物?
程书权
桂林市第三人民医院肝病科主任医师，教授，硕士研究生导师；桂林市传染病与肝病学会主任委员，桂林市传染病医院肝病科主任。
病例回放
40岁的刘姐是一个资深的乙肝病友，外婆因“肝腹水”病故。在孩提时代就知道自己肝不好，后来参加工作单位体检身体时，被确认为“大三阳”，她的两个妹妹也先后被查出乙肝。后来她把母亲带到医院一检查，也是乙肝病毒感染，并且已经有了肝硬化的苗头。
似刘姐母亲这样一人罹病、子女受殃的事例，在乙肝群体中比比皆是。刘姐可谓是与乙肝病毒相伴成长，且一直带病毒生活。幸好，在她到了成家立业的育龄期，国家已经有了乙肝疫苗问世且被纳入计划免疫的范畴，检查和治疗用药也比她出生时先进百倍，不可同日而语了。
她的两个孩子通过科学阻断，都获得了很高的乙肝保护性抗体，乙肝这个“传家宝”在她这一代被圆满抛去。刘姐自己也亲自见证了乙肝抗病毒治疗的拉米夫定→恩替卡韦→替诺福韦三个重要时期。她始终是每天一片药，定期检查各项指标，生活、工作一如常人。
几个月前，她感冒发烧，体温到了39度多，到医院输液吃药，折腾了一个多星期才康复出院。这样又过去了一个多月，她觉得精力大不如前，小便越来越黄，吃饭也不那么香甜了。到医院一检查，自己先吓一跳，转氨酶升高到500多UI/ml，原来一向“安分守己”的乙肝病毒载量也反弹了，达到了40多万个拷贝/ml。经过一番交谈，得知她感冒住院时打针吃药，治疗上呼吸道感染，自己恐怕用药太多，与这些药物起冲突而“打仗”，便自行停去了坚持了十几年的口服抗病毒药物。
因为住院时前来探视的好朋友告诉她，不要把自己得乙肝的事儿告诉医生，不然会遭人白眼，她因怕“丑”，就向经治医生隐瞒了自己乙肝吃药的病情。后来病愈回家，觉得十来天没吃抗病毒药物，也没发现身体有什么不好，抱着乙肝可能已经治愈的侥幸心理，就有意忽视过去，导致一个多月后乙肝的反复。得知这些情况，医生让刘姐服回原来的乙肝治疗药物，一个月后复查，她的病毒水平再次恢复到常态，肝功能也明显好转，又过了一个月，各项指标全部达标，刘姐惴惴不安的心终于放了下来。
其实像刘姐这样停药后不久就及时发现的情况，还算是运气很好的。在新冠肺炎疫情爆发这十个多月的时间内，因隔离、交通和物流等方面的诸多限制，很多乙肝病友的药物可及性出现问题，被迫停药后也未及时复诊就医，乙肝复发、病情恶化而不自知。
临床很少有像刘姐这般运气好的人，能够在乙肝复发的早期起始阶段，胆红素水平正常、病情尚未完全恶化时被发现，不少人因之演变为肝硬化或重型肝炎而住进急救室。
那么，慢性乙肝患者在漫长的抗乙肝病毒的峥嵘岁月中，面对其他疾病的肆虐，如何恰当应对，安之若素地呵护好自己的肝脏呢？这是众多乙肝病友时常萦绕心头的最大困惑之一。
乙型肝炎作为一种特殊的慢性疾病，与高血压、糖尿病、慢性支气管炎肺气肿、脑血栓这些大名鼎鼎的众多慢性基础疾病一样，不仅具有需长期或终身服药、定期复查的共性，且最令人恐惧的是，由于病毒在体内的长期存在，易诱发肝硬化出现腹水、消化道出血或肝细胞癌变。而其传染性带来的心理阴影往往被人忽视，非资深病友则难以感同身受，由刘姐的怕丑、羞于告知经治医生的情况亦可见一斑。
其实，现在医院有严格的规章制度保护每一个就诊的病友，医生从业伊始就进行了有关保护性医疗制、病人隐私权、知情同意权等类似的政策法规教育，除非患者本人同意，医护人员决不会将这些疾病的个人隐私告诉他人，刘姐显然是因心虚而多虑了。
其实，每个人自呱呱坠地开始，便一直面临“老”和“病”两大现实问题，而这两个方面又有千丝万缕的关联并产生交互影响。人吃五谷杂粮，没有谁百病不生，平稳终老。各种疾病，或大或小、或轻或重、病程或长或短，难免都要多少用些药物。乙肝作为一个相伴到老的慢性病毒感染，抗病毒、护肝等治疗亦是必然相随的，绝非一蹴而就。漫长的人生生涯中，偶合或并发其它急、慢性疾病的状况难以幸免。
因此，乙肝病毒感染后的慢性肝炎或肝硬化期间如何恰当联合应用其他药物，使之既能充分发挥药物对疾病的良好治疗作用，又能避免这些伴随疾病的用药和乙肝用药相冲，引发或加重毒、副不良反应或不利的药物之间的相互作用，显得十分重要。
因合并疾病的种类、需要用药的品种和治疗目的及方法的不同，合并用药的不良反应是否出现、及其出现时机、轻重、表现形式、对机体的影响等亦千差万别，本文择要加以介绍。
01
乙肝和伴随疾病用药之间的相互影响：
慢性乙肝的治疗用药不同于其他内科或系统性疾病，其治疗药物相对简单，主要由抗病毒药物和保肝药物两大类组成。
其中抗病毒的主要是干扰素类和拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等核苷（酸）类似物。干扰素类因需注射给药、不良反应多且持续时间漫长、对高水平的乙肝病毒抑制能力低，目前临床已很少单独用药，此处暂不介绍。
5种口服核苷酸类似物作为乙肝治疗的主力军，在临床运用时间较长，已积累丰富的应用经验，其发生不良反应的几率低且相对轻微，临床可防可控，且它们很少出现对心、脑、肺、肾、血液等系统的明显不良影响。
保肝药物的品种虽然比较多，但绝大多数除空腹口服偶尔出现胃部刺激引起恶心外，很少有不良反应或引起严重的药源性疾病、伤及到重要脏器的情况发生，安全性远高于很多基础疾病的治疗药物。而许多基础疾病的应用药物，如抗结核药物、抗肿瘤药物、止痛药物、抗精神药物等等，尤其是很多中草药、中成药，如具有活血止痛、软坚化积等方面作用的品种，大剂量或者长期应用可能出现对肝脏细胞的毒性作用，引起药物性肝炎或肝病的发生。
这些毒性作用出现在健康人群概率可能较低、程度较轻，但慢性乙肝患者，身体里原本已经有乙肝病毒引起的慢性损害，肝功能受到不同程度的影响，只不过肝脏的代偿潜力巨大，很多时候普通化验检查难以发现这种隐匿性的损伤罢了，所以看起来“貌似”一如常人，其实肝脏解毒能力已经打了折扣。服药的不良反应发生机率和风险要远远的高于普通的健康群体。
此时，患者原本应用的抗病毒和保肝药物，绝对不能如刘姐那样轻易撤除，而是要尽力保持甚或酌情增强。因为通过持续的抑制病毒、改善肝细胞的功能和代谢，才能够提高肝脏抵御这些伴随疾病用药造成的不良影响。在没有告知医师的情况下，因为一个小小的感冒擅自停用已经非常满意的控制病毒药物，无疑是本末倒置，因小失大了。
与此相反的是，很多伴随疾病或基础疾病，如恶性肿瘤、免疫功能紊乱、慢性肾炎等需要运用化疗药、免疫抑制剂或肾上腺糖皮质激素时，有可能随着机体整体免疫功能的改变，对乙肝病毒的抑制作用减弱，诱使乙肝复发或病毒再激活，从而抵消或对抗抗病毒药物的治疗作用，出现肝功能反复、病毒反弹或耐药而致肝炎加重，甚至诱发肝功能衰竭等情况，此时抗病毒治疗显得尤为重要。
如新版乙肝防治指南中对肝硬化、肝癌患者要求，只要HBsAg阳性，无论HBVDNA高低，是否有复制，均应该口服抗病毒药物，且只有起点，没有终点，即需要终生服用。对于应用免疫抑制剂和HIV阳性的“小三阳”，尽管HBVDNA阴性，体内暂时没有病毒复制，亦不可掉以轻心。
02
明确伴随疾病的治疗目标
类似乙肝的治疗目标“最大限度地抑制乙肝病毒复制，改善和恢复肝脏功能，逆转肝纤维化，防止肝硬化和肝癌的发生”，乙肝合并其它基础或急、慢性疾病亦应有不同的治疗目标。如高血压的降压治疗、支气管哮喘的平喘治疗、感冒的退烧、关节炎的止痛、细菌感染的抗生素治疗等，力争短、平、快，显效即停。高血压等慢性疾病一时难以停药者，需要尽量过渡到较小的维持量，以减轻对机体的不利作用。
肝病造成肝细胞广泛损伤，均可能导致机体的糖代谢紊乱，血糖升高，被称为肝源性糖尿病，乙肝病毒复制可能进一步影响机体糖代谢，对此宜首先控制病毒和改善肝功能，从源头上减少炎症物质对胰腺的后续影响，比单用降糖药物更为恰当。
再者，可降低血糖的药物虽然有很多品种，但能良好地控制血糖却又不进而伤害到肝脏功能的仅有胰岛素一种，因此乙肝合并糖尿病的最佳选择为胰岛素治疗而非口服降糖药物，尤其是已出现明显的肝纤维化或病程进入肝硬化期的慢乙肝患者。口服降糖药的另一弊端是血糖非常难以稳定，经常像过山车一般猛升猛降、过高过低，同样对病情不利。
类似的情况还有“乙肝相关性肾炎”、“肝炎后再障”等，都是由于病毒感染后抗原-抗体复合物对肾小球基底膜或骨髓造成的继发性损害。其治疗除改善上述脏器功能之外，抗病毒也是控制此类特殊状态的釜底抽薪的措施之一。
03
用药品种尽量单一，避免过多过滥使用
合并乙肝的伴随疾病，其治疗不同于单独有某一疾病的人群，因为前述肝功能已经有潜在受损的前提，过多、过滥地运用一些不必要的药物，或者是擅自增加剂量、延长疗程，或者是多品种、大包围式地应用中西药物，势必增加肝脏的负担，降低肝脏的解毒功能，甚至诱发肝功能不全，从而增加药源性疾病的出现概率。
肝病患者还应远离各种含食品添加剂、人工色素的食品。许多保健品如番茄红素，补益制品，各种名目繁多的蛋白粉等等，因为正常饮食中摄取已经足够，过度补充反对机体有害尤其是肝功能。
很多乙肝病友生活中出现喉咙发干、口舌生疮、口腔发炎、牙龈肿胀、两眼干涩等等中医称之为肝火旺的“上火”的情况，亦认为是由乙肝病毒感染后肝脏不好所致。
其实西医的肝和中医的肝是完全不同的两个概念，中医的“肝”功能十分复杂，比如可以调达气血，舒畅情志，健运脾胃，促进消化，主理关节、筋、骨、眼睛的功能等等，概念比较抽象，不能被检查证实。
而西医的肝功能是指解毒、合成蛋白、代谢胆红素这些，可以用一些具体的指标检查评价。就像中医认为脾脏是主管消化的，所以各种消化功能不好的问题中医都可以通过“健脾”的方法来解决，而西医的脾脏是一个不那么重要的器官，发生病变如肝硬化晚期的脾功能亢进后是可以完全切除的，切除后没有脾脏了，如果按照中医的原理来推测，消化功能就很差了，而事实完全不是这样。乙肝是一个生物性疾病，不是中医俗称的普通肝病。二者完全不可同日而语，更不能混为一谈。
类似的还有肾功能，西医所讲的是泌尿系统的排泄功能，生化指标反映在肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等方面，而中医的“肾功能”其实就是性功能，也就是生殖的能力。所以许多乙肝病友在肝硬化期出现性欲下降、阳痿、早泄这些情况，认为是乙肝病毒感染伤到了肾引起，希望通过吃中药把肾给补好，也可以有助于乙肝的治疗，这二者也是大相径庭或南辕北辙的。肝硬化的性欲减退主要是因为肝功能下降后对体内的雌激素灭活障碍导致。
04
用药期间注意监测
伴随疾病开始治疗前，患者应将自己的乙肝病情和用药情况及时详细地告知经治医师，尤其是中医医师，使他们在处方施药时能够最大限度地避免采用有伤肝可能的药物品种，还能够为患者提供出切实可行的规避用药风险的建议。
用药治疗期间患者应该密切注意小便的颜色，尤其是清晨起床时的第一次小便，注意精力、体力、耐力以及睡眠、食欲等状况，肝功能出现下降时这些方面可能会有异常体现。需要注意酌情定期复查肝肾功能、血常规等指标，一旦出现转氨酶升高，白细胞减少，需要及时减量调整或者停用相关的药物，避免出现严重的药源性疾病。
总之，慢性乙肝患者只要良好地控制了病毒的复制，定期复查，酌情调整治疗药物，生活、工作完全可以恢复到常态，一如常人。但合并有其他基础疾病，尤其需要接受其它药物长期治疗时，宜警惕肝功能的改变，不能像未患乙肝的正常健康人群那样随意，但更不能因噎废食，随意停用抗病毒药物。无论如何，被乙肝病毒在肝内打上烙印后，原本正常的肝脏代谢功能可能有许多方面的认知已被乙肝病毒感染所颠覆，临床万不可疏忽大意。