替诺福韦酯，哪些病人别盲目用？
专家简介
刘梅
首都医科大学附属北京佑安医院肝病内分泌科主任医师，医学博士，承担首都医科大学本科生及研究生传染病授课任务。现承担北京市教委课题1项，并参与多项国家及省部级重大课题研究。近年发表病毒性肝炎、肝衰竭及胃肠动力方面研究论文10余篇，参与编写疑难肝病方面专著2部。在乙肝和丙肝抗病毒治疗、肝硬化、肝衰竭和肝癌的诊治方面有多年的临床经验。
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替诺福韦酯抗病毒效率很高，基因耐药屏障也很高，这也就意味着它不容易发生耐药，并且可以比较快速地把病毒抑制下去。但是并不是所有的患者在治疗过程当中都需要去选择替诺福韦酯的，比如有的患者目前在使用恩替卡韦，在使用的过程当中患者肝功能非常稳定，病毒也一直保持在阴性，整个检查结果都很好，处在疾病的稳定状态，对于这类患者，并不是说替诺福韦酯出来了，我们就一定要去替换它。我们可以继续使用原来稳定治疗的这些核苷类似物进行治疗，如果出现问题我们再进行替换。
再有，有一些患者原本处于免疫耐受期，比如虽然病毒是阳性的，但是患者肝功能正常，没有家族史，家族当中也没有肝硬化、肝癌等病史，还有的患者没有任何异常指标，经过评估之后患者目前没有抗病毒治疗的指征，那么，虽然我们有新的、好的药物出来了，并不意味着这部分患者也可以去使用，实际上他们使用的话肯定还是弊大于利的，所以并不推荐这类患者使用。
虽然替诺福韦酯是目前各个指南推荐的抗乙肝病毒的一线药物，但是有一部分患者我们仍然需要谨慎使用，比如年龄大于60岁的老年人，对于这部分人群我们肯定要仔细进行评估，评估患者的肾功能是否有问题，以及患者的骨骼状态。对于原本就有骨病，比如骨质疏松、骨折，正在使用激素类的药物或者使用某些导致骨质疏松的药物的时候，实际上这时也是不推荐替诺福韦酯的。在同等条件下乙肝抗病毒治疗的两个一线药物恩替卡韦和替诺福韦酯，如果在有骨病的情况下，我们肯定还是选恩替卡韦。
再有一部分人群是有肾功能损害的人群，这时候我们也要仔细评估，然后来确定是否要选用替诺福韦酯。比如患者有中度以上的蛋白尿，在选择药物的时候就要考虑这类患者最好不要使用替诺福韦酯，或者是他的肾小球滤过率小于60ml/min的时候，这时候我们要谨慎选择。如果患者已经开始透析了，那我们在选择的时候如果有其它的药物，比如恩替卡韦或者TAF的话，我们也不考虑选用替诺福韦酯。