心力衰竭（北京中医药大学）

心力衰竭（北京中医药大学） (转载)2017-10-06  benls   阅 472  转 23名老中医经验［13］ 邓铁涛邓铁涛教授认为慢性充血性心力衰竭病机为五脏相关，且脾与心的关系最为密切。心为本，他脏为标：心阳亏虚为本，瘀血水停为标；心脾功能失调则生痰生瘀，痰与瘀互为因果，共同致病，“ 痰多兼瘀、瘀多兼痰” 。故此，采用阴阳分治，重点必须调补心脾之气血阴阳，以病证结合、灵活变通的方法来辨证论治，且强调治脾胃可以安六腑，调四脏可以治一脏。心衰治疗当标本兼治，以益气化浊行瘀为法。1．心阳虚型：证见气短，喘咳倚息，劳动则甚；重者张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉沉细，甚者浮大无根。治则温心阳，代表方为①暖心方( 红参、熟附子、薏苡仁、橘红等) 。实验表明，暖心方具有负性变力与正性变力的双向调节作用，负性变力出现早、维持时间短，对离体心脏和在体心脏作用较强；正性变力作用出现在抑制之后，维持时间较长，对在体心脏作用较强，对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能，增加心输出量与冠脉流量等作用：②四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙( 性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用) 、黄芪、酸枣仁、柏子仁等。注意：附、桂大辛大热，一般只用于阳虚阴盛，形寒肢冷、面白肢肿的患者。若寒象不明显者，则多用甘温之剂，或配合温胆汤，意在温通心阳。2．心阴虚型：证见口干心烦，心悸，舌嫩红、少苔。治则养心阴，①养心方( 生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等) ，用养心方制成的养心液，静脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能，能扩张冠脉，增加冠脉血流量，降低总外周血管阻力和后负荷，使心输出量增加，改善心脏泵血功能；②生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草等。注意：心阳虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品。在此基础上，血瘀者则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血 痰，唇紫，爪甲紫暗，颈部及舌下青筋显露，胁下痞块，舌质紫暗，加用桃红饮( 桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙) 或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖、苔白，脉沉细或虚数，甚则气促，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮，加用五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、苦杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石：湿重苔厚者加薏苡仁；喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参注射液、参附注射液或参麦注射液，以补气固脱。3．气阴两虚、痰瘀互结型。证见气促心悸，神萎困倦，气短息微，头晕，呕恶，纳食即吐，尿少，前额黯淡，鼻头晦滞，口渴欲饮，大便几日未行，肢体尚温，舌嫩，色黯，苔浊，尺脉弱，其余脉虚。邓氏常以温胆汤灵活加减，根据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，常在温胆汤中加用益气健脾之品，如黄芪、党参、山药等，且以枳壳易枳实，以行气而不破气：橘红易陈皮，以化痰而不伤阴。加用三七、丹参以活血化瘀，配合方中二陈汤健脾燥湿，竹茹化痰泄浊。治宜益气养阴、化浊行瘀。处方：橘红6g，法半夏12g，茯苓15g，枳壳6g，竹茹l og，党参30g，黄芪12g，三七粉( 冲服) 3g，麦门冬l O g，五味子6g，白术5g，生姜2片，益母草30g，甘草5g。4．阴虚夹痰，痰瘀互结则多用温胆汤合生脉散加减。5．风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。6．肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。7．高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药物有决明子、石决明、赭石、龟板、牡蛎、钩藤、川牛膝等；若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常收到改善心衰的效果。8．原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山茱萸、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、山药等，山药用量要大，一般用60～90g，甲亢者则加浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等，以化痰软坚散结。心衰的缓解期容易复发，诱发因素尤以感染为首位，因此，邓氏重视综合调理及调理脾胃，防止复发方能带病延年。适当锻炼身体，但不能过劳，“ 劳则气耗” 。提倡坚持气功、太极拳、八段锦等运动，不但能促进气血周流。增强抗病能力，而且能锻炼心脏，提高心脏储备力，起到“ 治本” 作用。防外感、风寒及饮食清淡，不宜过咸，以免凝涩血脉，加重心脏负担。脾胃为后天之本，“ 脾旺则四季不受邪” ，“ 有胃则生，无胃则死” 。邓氏喜用参苓白术散或补中益气汤加五爪龙、人参、田七或丹参、陈皮研末长期服用。［14］ 董燕平董燕平教授认为无论何种心脏病引起的心力衰竭，均始于心气虚而渐致心阳亦虚，心之气阳虚是心力衰竭的始动机制。心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或瘀滞形成瘀血。或气阳两虚水液失于温化输布，留聚体内形成水饮。当瘀血与水饮行成后，更伤心气心阳，使之更虚，病情愈加严重，终至形成本虚而标实的心力 衰竭。治疗上应遵循标本俱急、标本兼治的法则，以益气、温阳、活血、利水四法并用。当瘀血水饮减轻或消除，心力衰竭缓解或基本控制后，可以益气养阴、活血利水法善后调治，以防心力衰竭再度恶化。①益气温阳以治本，临证益心气常选用人参、党参、西洋参、太子参、黄芪、白术、甘草等，温心阳常选用桂枝、附子、五加皮等。所选两类药物协同配伍，共奏益心气、温心阳之功。②活血利水以治标，临证时活血常选用丹参、川芎、桃仁、红花、当归、赤芍、泽兰、益母草等。利水常选用猪苓、茯苓、泽泻、车前子等，蠲饮常选用桑白皮、葶苈子、杏仁等，以上活血与利水蠲饮药物伍用，可使咳喘呼吸困难、水肿、淤血性肝肿大等症状和体征得以减轻或消失。③益气、温阳、活血、利水，四法并用标本兼治。④辨证求因、审因论治。对于不同原发心脏病引起的心力衰竭，治疗用药时应辨证求因，审因论治。如冠心病心力衰竭，应用温阳药物应中病即止，并加大活血化瘀药物的力度。心肌炎、心肌病心力衰竭，又常表现为气阴两虚证，故应配用养心阴药物，如生地黄、玉竹、麦冬等。高血压性心脏病心力衰竭又应及时加用滋阴潜阳平肝熄风药，如白芍、钩藤、天麻、怀牛膝、石决明、生牡蛎等。［15］郭维琴郭维琴印明教授据心衰的脉舌症表现，将其分为气虚、阳虚、阳脱及气阴两虚等证候类型。各证型之间不是孤立不变，而是相互关联和相互转化的。同～病人，在整个病程中，以上各型都可能出现，但无论如何，气虚血瘀、阳虚水泛是其最主要的病机。气虚、阳虚为本，瘀血阻滞、水饮内停为标，故为本虚标实。治疗心衰的过程中，要紧紧抓住益气活血、温阳利水这个重要的治疗原则。基本方是：黄芪30g，党参30g，益母草l O ～15g，泽兰l O g，桂枝5～l og，北五加皮4～l O g，制半夏l O g。随症加减：咳嗽喘息不得卧者加苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品：若阳虚畏寒肢冷明显者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者，北五加皮用量减少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合相应的西药，以图转危为安。［16］ 李介鸣李介鸣教授认为心衰的发生是由于心脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复的结果。每因外感六淫、内伤七情、劳累以及妊娠分娩等因素诱发或加重。①心悸气短，益气养阴。病变早期，病位多在心肺，患者最突出的症状为心悸气短，多在活动及劳累后出现，同时伴有胸闷憋气、头晕乏力、失眠多梦、双下肢浮肿、尿少、两颧暗红、舌暗红苔薄白或少苔、脉沉细或结代等。此时其主要病机为气阴两虚、心血瘀阻，患者之血瘀为气虚血少、阴液不足所致。治疗宜用益气养阴、活血化瘀法， 方以生脉散为主方( 太子参15g，麦冬12g，五味子l O g，生地12g，阿胶9g，炙甘草9g，丹参15g，茯苓15g，生龙牡各24g，玉竹15g，黄芪24g) 。②呼吸困难，温补肺肾。呼吸困难为心衰患者的又一常见症状。由心之气阴两虚，病久及肾，肺肾两虚，水气上泛所致。盖肺为气之主，肾为气之根，肺主呼吸，肾主纳气，升降出纳，呼吸乃调。若肺虚不降气，肾虚不纳气，升降出纳失常，或由于肾阳虚损不能蒸化水饮，聚而为痰为饮，凌心射肺，均可出现呼吸困难。其特点为：心悸气短。呼吸急促，端坐倚息不能平卧，动则尤甚，咳嗽咯痰稀白或成泡沫状，面暗唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或润，脉虚数或滑数。此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危，治疗时根据肺肾两虚为本，痰饮内蕴为标的特点，宜用温补肺肾、祛痰化饮之法。方以右归饮加减( 制附片9g，熟地12g，肉桂6g，山萸肉l O g，茯苓24g，苏子l O g，葶苈子l O g，五味子l O g，橘红9g) 。若心衰患者肺的通气功能与布散功能较差，气短不足以息者，可用人参9g、蛤蚧尾一对炖服或研末冲服，连服7～10天，气短症状即可明显改善，有的患者服后心肺功能测验亦可提高。若痰多可加海浮石12g、鹅管石12g、白芥子l O g：若咳嗽重可加贝母l O g、旋复花l O g、杷叶l Og。③水湿泛溢，扶阳抑阴。心衰之水肿属“ 阴水” 范畴，为病情发展肺、脾、肾三脏阳气虚衰所致，主要表现为：膝以下水肿明显，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸气短，小便短少，或伴有肝大腹水，胸水，心包积液等，舌暗淡苔白滑，脉沉细。治疗宜用抑阴扶阳，温阳化气利水法。方以苓桂术甘汤加味( 制附子9g，白术12g，茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，木香6g，大腹皮12g，车前子( 包) 30g，冬瓜子皮各30g) 。气短者加黄芪24g，或人参6g；恶心厌食者加砂仁6g、陈皮l O g。治疗当中几个问题：①尿量减少：心衰患者尿量多减少，尤其是右心衰竭患者更为突出，而体液的增加又加重了心脏负担，故利尿为治疗心衰之关键。李氏最常用的利尿中药有：茯苓、猪苓、车前子、冬瓜子皮、泽泻等。用量较大者多在30g左右，因其性平和不易伤伐正气。对水肿较重的患者，尤其是腹水者，多用黑白丑末3～4．5g分冲，逐水消肿通便，使水走前后二阴。往往应手而效，但不可久用，以防伤正气。腹水肝大者可加三棱、莪术各6g，活血行瘀，消除瘀痛积聚，以助减轻心脏负担。胸水与心包积液者，可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。②心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末3g分冲、紫石英30g、珍珠母30g，加强镇心安神作用以解除心脏的“ 儋儋大动” 之感。有些心衰患者心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加：( 1) 独参汤，量要大，多用10～15g，可强心大补元气提高心率。( 2) 保元汤合麻黄附子细辛汤，其中细辛量可以在详细观察病情下加至10～15g。( 3) 可用补肾阳药，如仙茅、仙灵脾、鹿角胶、补骨脂等以湿肾阳助心阳。总之对缓慢性心律失常的治疗强调一定要用温药。③感冒与感染：心衰患者体质虚弱易患感冒。而感冒又加重了心衰，本着先表后里的原则，应先纠正感冒再治心衰。合并感染时心衰往往难以纠正，故对心衰患者久 治不能控制者，要仔细查找原因。如曾治一位患者，服药一周余，心衰仍不能控制，后经尿常规检查发现有白细胞，但患者却没有泌尿系感染症状，后经抗感染治疗，心衰很快纠正。④咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺淤血易出现咳血或痰中带血丝的症状，治疗时当本着“ 气升血则升，气降血则降” 的理论，在辨证基础上加入代赭石、旋覆花、苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。咯血重者可加三七粉3g或云南白药0．5～1g冲服，每日四次，均具有止血而不留瘀的特点。⑤胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功能紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。⑥口干渴的问题：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴思饮水，舌光红少苔，可用生地、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物，若病情进一步发展至口渴饮冰水亦不能自救，烦躁舌红绛如猪肝色，为病情笃危，气阴消竭之象，可用生脉散加大剂量口服，或用西洋参10～15g，浓煎滤汁，冰片0．3g化入，可减轻胸中烦热、渴欲饮水之症状。［17］林慧娟林慧娟教授认为心衰主要沿循气阳亏虚、瘀血阻滞、气阴亏虚的发展演变规律。心之气阳亏虚为本，是本病的病理基础。气虚渐而及阳，阳虚无以化气，不能帅血循行及蒸化水液，遂变生瘀血、饮邪，导致病情加重。另外，由于阴阳互根，或原发病阴虚在先，治疗中利尿伤阴、饮食化源不足等，也可出现气阴匮乏、阴阳并损的情况。血瘀、水饮为标，两者又互相影响是本病主要的病理因素，它们在心气阳虚的基础上发生，又可促使病情进一步发展，也可直接加重患者的病痛。病位虽主要在心，但与肺肾关系密切，并可涉及肝脾。心与肺同居上焦，心无力推动血液运行，势必使肺的治节过劳，久则肺气自虚。心气阳虚，久必累及于肾，阳气渐衰，肾失摄纳、温煦。由于母病及子，火不生土，心病可使脾阳不振，健运失职，气虚运血无力，淤于肝，瘀结胁下。因此，益气温阳是治疗充血性心力衰竭的根本大法。1．心衰常见的症状为心悸、气短、乏力，属于心气虚证，且贯穿于心衰的全过程，故补益是治疗心衰的主要方法。常用的补气药物为：人参( 其中红参效果较好) 、党参、黄芪、白术、黄精等。代表方剂：独参汤、参附汤、四君子汤、保元汤、生脉散等。2．在温阳药的选用方面，林氏采用的原则与补气药的用药原则相同，常用药：附子、淫羊藿、补骨脂、桂枝，其他具有强心作用的药物有：葶苈子、黄连、鹿衔草、地黄、鹿茸、川芎、赤芍等。3．合并肺部感染、肺淤血、肝肿大、高度浮肿、胃肠道瘀血时仍需配合《内经》中的“ 开鬼门，洁净府’，“ 去宛陈莝’。①开鬼门法：充血性心力衰竭肺淤血的情况很严重，不但会出现呼吸困难、咳嗽、吐痰等症，往往合并呼吸道感染，中医学认为主要是肺气壅滞不能宣降，在这种情况下应配合“ 开鬼门法” ，其义不在发汗祛除水邪，而是贯以解表、宣肺、肃肺之义，使肺气得宣，痰湿得豁，以求上焦得通， 多选用麻杏石甘汤、越婢汤。适应证：心肾阳衰兼见肺气壅滞不能宣降、饮停痰阻者，可加用鱼腥草、黄芩、金银花、前胡、陈皮、连翘等清肺祛痰。②洁净府法：治水方法很多，诸如温阳利水、宣肺利水、泻肺利水、健脾利水、育阴利水等。由于水为阴邪，所以常用温阳法治疗。充血性心衰的高度水肿是阳衰气不化水的缘故，针对病人高度浮肿，配合“ 洁净府法” 选用一些利尿的方药是很有必要的，可选用五苓散、泽泻、车前子、防己、水红花子、泽兰、茯苓等。③去宛陈莝法：充血性心力衰竭病人表现为肝大、紫绀、舌黯、瘀斑、月经减少等，提示有瘀血的情况。水肿病人在直接利水不效时，根据病情在益气温阳的基础上加用活血化瘀药，活血药宜温、宜通，用当归、川芎、红花、三七、丹参等，这些药物同时具有抗心肌缺血、增加心肌收缩力的作用。4．关于兼见阴虚的处理：充血性心力衰竭的病人在临床上常表现为阳气虚衰，一方面阳虚可导致阴虚，另一方面长期使用利尿药物也可导致阴虚，表现少气、干咳、心烦、舌红少津等。治心衰之本虽以益气温阳为主，亦每辅以滋阴之昧。惟滋阴须分深浅，其气清味薄者多归肺胃，谓之浅补：其气浊味厚者多归下焦肝肾，谓之深补。心衰之病，脾胃健运不力，壅补之下每易碍胃滞运，因此应配以甘寒养阴生津之功的生脉散、养胃汤之类。5．关于胃肠道症状的处理：充血性心力衰竭往往导致胃肠道淤血，病人出现食欲减退，上腹痞满、恶心、呕吐等症，因心肾阳虚火不暖土，水湿瘀血阻遏脾胃，致脾胃虚弱或健运失常，且补气重剂易于壅滞碍脾，故常配以小量运脾理气之品，如大腹皮、枳壳、陈皮等，此时也可标本兼治或先标后本，可选用黄连温胆汤、半夏泻心汤等以清热利湿、辛开苦降，改善胃肠道症状。6．由于水肿为机体水液分布、代谢失调的征象，在机体的某些部位出现水分潴留，而在另一部位又表现为津液不足，在治疗中如不能很好掌握温润方药的运用，就会出现过用温药伤阴，或过用润药不利于消肿。因此，适当掌握温阳利水与育阴利水配合或交替使用，也是十分必要的。［9］柯雪帆柯雪帆认为中医对心衰的辨证，除了中医辨证的常规，辨脉、辨舌与腹诊之外，则以主要临床表现气喘(或短气)、水肿与怔忡作辨证的主要依据。1．辨水肿。心衰的水肿来势比较缓慢，有些病人长期有轻度浮肿，其水肿大多先起于足跗，渐及身半以上，或早上面浮，下午足肿，卧床者主要肿于腰骶部，水肿处按之凹而不起。按中医辨证，慢性心衰的水肿属于阴水(如果慢性心衰合并感染，可能有脉浮，有表证，这时可属风水、正水范畴)。2．辨气喘。心源性喘有三个临床特点：(1)平时无病，劳动则甚；(2)呼气吸气都感不足，声低息短，若气欲断，慌张气怯；(3)一般情况下，咳嗽不多，吐痰甚少。这三个特点都符合虚喘的辨证要点。心衰气喘与肺肾两脏密切相关，一般来说以肾不纳气为主，水饮射肺为次。素有痰饮宿疾，或兼外感，肺失宣肃而生痰，甚至化成痰热，此时亦有出现喘咳频频，痰涎涌盛，胸胀腹满等近似于实喘的临床表现，其辨证已非全属虚证，或为本虚标实，或为虚体感邪成实，虚实夹杂。3．辨怔忡。怔忡即心悸。也有人认为二者有区别，或认为心悸轻而怔忡重，或认为怔忡由内因所致，病来渐，劳即发；心悸由外因而成，刺激、惊恐、恼怒所致，病来速，病情轻浅。因此，心衰之病称怔忡为宣。4．辨脉象。心衰脉象，有微细沉伏几乎不能按得的；有弦搏长大按之弹指的；有脉来迟缓，甚至一息不足三至的(完全性房室传导阻滞)；有脉来数疾，几乎难以计数的(房颤或心动过速)。这里特别要注意的是，切勿拘泥于迟寒数热，脉迟固然属寒，而脉数也可能是虚寒之象，并且愈是虚寒，脉率愈加数疾，而由数疾转为缓慢，则提示阳气恢复病情好转，反之则病情加重。心衰出现脉律不齐者颇多，促、结、代均可出现，更有乍疏乍数、乍大乍小，三五不调者(心房纤颤)亦颇多见。这种不整脉，病程短暂、病情较轻者，可以服用中药之后恢复，病程较长者难以恢复。不整脉虽不易恢复，但全身情况仍可好转，甚至恢复工作。心衰脉象与其原发心脏病关系密切。如高血压性心脏病多见弦脉、弦紧脉，即使血压已不太高，阳虚的症象已经出现，而弦脉之象仍然存在。肺心病多见弦滑而数的脉象，这种数脉，肺肾阳虚时可见，肺有痰时亦可见，须仔细鉴别，也可能两种病机同时存在，肺肾已虚，痰热尚盛。风心病二尖瓣狭窄者多见微细脉。主动脉瓣闭锁不全者脉象多见来盛去衰。冠心病多见于老人，脉象多弦，除非舒张压升高，大多弦而重按无力。心衰还可出现一些怪脉。如脉率很快而力量不足的“釜沸”脉；舒张压很高，血管壁较硬，血管比较粗大的可见“弹石”脉；血压很高，血管壁硬而细者可见“偃刀”脉；心房纤颤，脉率较慢的形如“解索”脉；脉率很快而细小的形如“麻促”脉；脉率极慢而脉律不齐者可见“鱼翔”脉或“虾游”脉；脉律不齐而脉率较快，脉来力量不弱者可见“雀啄”脉。以上十怪脉己见其八，至于“屋漏”与“虾游”相似，可能更慢一些；“转豆”与“釜沸”相似，可能力量略大于“釜沸”。可见十怪脉并不罕见，治心脏病时值得重视。心衰脉诊中还有一种诊法容易被人忽视，这就是寸口脉与人迎脉的比较联系。《素问·六节脏象论》：“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。”格阳属于死证，心衰如见人迎脉明显盛大，而寸口脉却很细弱，二者差别很大，甚至达四倍以上者，为危重病证，须及时抢救。三部诊法多已不用，但对心衰颇有应用价值。5．辨舌象。舌胖大或有齿印，多有水气停留，气虚阳衰；舌面大多润滑，亦水气停留之象；如兼热象或损伤津液者，可见舌面干燥，但这并不否定其气虚阳衰依然存在：舌多紫暗，大多偏淡，这是阳气虚衰，血行瘀阻的表现，如兼有热象，可以出现紫红色。舌苔一般为薄白苔，兼有痰饮者多为白腻苔，肺有痰热者多见黄腻苔或灰黄腻，痰湿重者可见灰腻苔。心衰已得到控制而痰湿、痰热依然存在者，其腻苔仍不能化。6．心衰的腹诊。腹力软，为正气不足；部分腹力偏实甚至为实，为虚实夹杂、本虚标实；鸠尾(剑突下)至中脘，按之较硬，有抵抗与压痛为“心下痞坚”腹候，此腹候表示本虚标实，标证较急；“腹胀大”腹力偏实，可能提示较快增长的腹水，亦属于标证较急；“脐下不仁”则提示肾阳虚衰严重，病情发展；胸胁苦满或心下痞硬，这是由于阳气虚衰，气血运行迟缓所致，而心下痞硬则与水饮停留也有关联。有明显水气停留的心衰病人往往出现“腹满”或“腹胀满”。7．其他症状、体征的辨析。心衰1：唇多紫绀，为阳气虚衰，气滞血瘀。肺心病见紫绀者最多，并不表示病情十分危重。原来紫绀不明显者突然紫绀加重，是病情危重的征象。心衰面色大多淡白或苍白，苍白者病情较重。风心病二尖瓣病变患者多见两颧殷红，病情加重时其红色加深，切勿误认为是病情好转。危重病人临终前面红如妆，额汗如油，并非心衰所独有。但心衰出现这种现象，如发现早及时抢救，或有挽回希望。服大量扩血管西药者往往面色潮红，难作中医辨证依据，可通过问诊区别。心衰病人有腹部痞块(肝、脾肿大)，病程较长者为多见，乃气滞血瘀表现，可不作主症看待。心脏病病人出现指趾欠温便是阳气虚衰的征象，如出现四肢冷则阳虚较严重，如四肢逆冷过腕、达膝则更为严重，这一体征须加重视。既喘又肿乃肺肾俱虚、气不归元，显示证情严重(参上辨气喘)。头眩与心悸并存，提示心脏功能欠佳。心衰出现恶心呕吐，勿轻易认为是胃气不和小症而忽视。这可能是阳气严重虚衰，中焦阳气无力运转，阳不制阴，阴邪上递所致；或为水饮、瘀血严重阻滞，中焦气机阻塞不通，均属危重之象。如服用洋地黄者还应注意洋地黄中毒之可能。心衰出现烦躁亦须重视，勿轻易认为是病人情绪不安，用些宁心重镇之药了事。此种烦躁，有可能是真阳衰败，阴邪内盛，虚阳浮越的表现。是十分危重的证候。心衰是一个全身性疾病，病机复杂，有真阳虚衰、元气不足、水饮停留、瘀血凝聚、气机阻滞，还有水饮凌心射肺，痰热、痰湿阻肺，肝气郁结、脾失健运、胃失和降、肾不纳气、心神不安、肺失宣肃等。在这样复杂的情况下，治疗首要任务是抓重点。重点是温阳益气、利水化饮。在此基础上灵活应用活血化瘀，宣通气机，化痰，疏肝、健脾和胃，纳气，宁心安神，宣肃肺气等方法。重点突出，主次分明，是治疗心衰的指导思想。1．温阳。心衰温阳要达到温振元阳目的，柯氏认为没有其它中药能代替附子。其用熟附子，不用生附子，一般为10～20克之间。代表方为四逆汤。如水肿严重。不用甘草。姜与附子配伍同用，可加强附子温阳功能，古人有“附子无姜不热”之说：有时为温化水气，附子与生姜相配，仿效真武汤的配伍方法。附子虽有温阳之功，但也有副作用，即过于走散，对散寒湿、利经脉关节是有利的，对严重阳虚却不宜过于走散，须配用守中益气的甘草。有虚阳上越现象者，必须附子与肉桂相配，肉桂温肾阳，桂附相配，相互促进，且能引火归元，使虚阳下潜。附子与成寒的牡蛎或石决明相配，可减少附子过于温燥辛散的副作用，牡蛎既能潜阳，又能利水，对心衰颇宜。2．益气。心衰需大补元气，用药首推人参，红参、白参随宜使用。剂量平时调理，每天3～5克，病情较重者8～10克，严重时15克～20克，危急抢救时30克。夏季可用西洋参，但难当重任。党参健脾益气，可加入煎剂中应用。气脱是心衰致死主要原因，应及早预防，可用参附龙牡汤，益气温阳固脱同用。亦可用生脉散，取五味子纳气固脱。参附配伍，益气与温阳同用是治疗心力衰竭的一个重要方法。黄芪亦能益气，对心衰来说，其功远逊于人参，但益气行水或益气行血时可用黄芪。至于黄精、玉竹只能当佐使之任。甘草为益气方中之常用药，无水肿或水肿较轻而有心律不齐时，需用大剂量甘草。“脉结代、心动悸”用炙甘草汤时甘草是主药，但水肿明显时慎用。3．利水。根据病情轻重缓急，分以下两类。①通阳利水：是常用方法。即使泻水逐饮时，通阳利水法仍宜配用，不可放弃。心衰水肿，是阳气虚衰不能化水，由此可见通阳利水的重要性。通阳利水药物首推桂枝。桂枝不仅能宣通阳气、利水，还能平降逆气、活血，对心衰来说是一味十分重要的药物，其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水，剂量不必太大，lO～15克为宜，如有心律不齐，冲气上逆，用桂枝平冲降逆时便须大量，可用15～30克。通阳利水的方剂，五苓散与真武汤均可应用，并经常合用。二方中均有白术，可见白术健脾利水之重要性。泽泻、茯苓、猪苓等为利水之常用药，其中泽泻利水而不伤阴，尤为实用。真武汤中用芍药，亦取其有利水之功。芍药利水，《本经》有记载，不应忽略。②泻水逐饮：用于水肿严重或痰涎塞盛时，为急则治标法。主方为己椒苈黄丸。主药当推葶苈子，此药化痰利水平喘，功效显著。此药用量应酌量增大，以20克左右为宜。防己虽无强心作用，但对冠状动脉有扩张作用，于心脏有利，其利尿作用显著，且能降压。如属高血压性心脏病防己可当首选，剂量过大，疗程过长，还当谨慎。心衰一般不用大黄，水气停留，胸腹胀满，舌苔黄腻或秽腻时可用。一般用制大黄，减少通便作用，逐步调整剂量，可使大便日行一二次软便，最为满意。用大黄取其活血化瘀，逐秽化痰湿，利肠胃气机，间接达到利水目的。五加皮有强心利水作用，但有毒性，须谨慎，不宜大量，不宜久服。此外，川椒目、茯苓皮、冬瓜皮、葫芦壳等均为佐使之品。4．其它治法。对心衰来说，活血化瘀只是辅助治法。因为心衰的瘀血不是基本病机，而是由于阳气虚衰，推动无力，血行无力，逐渐积聚成瘀，也会阻碍气机，影响各脏腑功能。故适当使用活血化瘀药仍十分必要。活血药中偏温的有川芎、红花、当归；偏凉的有丹皮、丹参、赤芍、桃仁。其中以川芎、桃仁效果较佳。化痰对治疗心衰也有多方面辅助作用。第一，化痰可以宁心，心烦不安之因痰引起者宜之；第二，痰热、痰湿壅肺，肺失宣肃者，不可不用化痰药；第三，化痰可以和胃，肠胃运化正常，有助于心气的宣通；第四，化痰药有利于冠心病的治疗，如茯苓、半夏、天竺黄、瓜萎、贝母(川贝母或象贝母)、竹沥等均可选用。对痰壅于肺者，紫菀、前胡、苏子、桑皮等亦可应用。宁心安神是治疗心衰最常用辅助疗法。其中琥珀一味，宁心安神，活血利水，最为合适而常用。它如枣仁、柏子仁、远志、茯苓、珍珠或珍珠母、龙骨、龙齿、牡蛎等均可选用。此外，五味子、补骨脂之纳气，柴胡、枳壳之舒肝理气，麻仁之宽肠通便均可随机使用。5．掌握虚实补泻原则。对心衰来说，最有重要指导意义的原则是虚实补泻。心力衰竭最基本的病机是阳气虚衰，因而心衰基本治则是虚者补之，其大法是益气、温阳。但是，阳气不足温运无力，可以导致水饮停留，可以导致瘀血郁结，水饮瘀血属于实邪。还有，元气虚衰则抗御外邪之功能减退，外邪易袭，肺脏首当其冲，肺失宣肃，通调水道之功能减退，导致痰饮停留，或酿成痰热、痰湿，亦属实邪。因而，不能舍弃虚实补泻的原则。在一般情况下可以标本同治，即温阳益气与利水、化痰饮、活血化瘀等方法同时并用。病情缓和时可以温阳益气为主，酌配利水化饮活血药调理，这就是缓则治本，并非完全不能治标。水饮泛滥，凌心射肺，病情严重，痰涎壅肺时应该以泻水逐饮为主，这就是急则治标的理论。但是，必须注意，此时阳气虚衰也很严熏，绝对不能舍本逐末。此时除泻水逐饮外，温阳益气药仍需重用。可见对心衰温阳益气是最基本的治法，但不要因此而不敢应用利水化饮等祛邪方法。补虚泻实配合得当，相得益彰。虚证与实证不能误辨，补法与泻法不能误用。但是病情复杂，往往虚实并见，或因虚而致实，或实邪伤正而致虚，当补泻兼施。然何时宜补，何时可泻，何时以补为主兼用泻法，何时以泻为主兼用补法，又当根据具体证情灵活应用。这就是“相反相成”的道理。［10］刘延忠刘延忠老中医老根据症状和体征归纳为：心肾阳虚，痰瘀阻心型；心阳不振，寒饮射肺型；心气虚弱，气滞血瘀型。其治法为温阳益气、祛痰化瘀、利水等几个方面，自拟心甦汤。方中肉桂、黄芪、人参温阳益气：麦门冬、五味子配伍益气药滋心阴；茯苓、葶苈子、薏苡仁祛痰行水；丹参活血化瘀；枳实、石菖蒲行气透窍，辟秽安神；石斛以防诸药燥性太过。53例中，门诊患者22例，住院患者31例；男20例，女33例：年龄最大84岁，最小26岁，平均48岁。病史最长8年，最短1年；III度心功能不全23例，II度心功能不全30例。风湿性心脏病19例，肺源性心脏病18例(2例合并冠心病)，高血压性心脏病10例(1例合并冠心病)，冠心病6例(2例有心肌梗塞)。中医药辨证治疗以温阳益气、祛痰化瘀为治则，补泻兼施，痰瘀并治。用自拟心甦汤：肉桂15g，黄芪30g，人参lOg，麦门冬lOg，五味子lOg，石斛15g，茯苓20g，葶苈子15g，薏苡仁20g，石菖蒲12g，枳实lOg，丹参15g。心悸重者重用人参、麦门冬、五味子；有热者加用黄连、黄芩；气喘重者加用麻黄、厚朴；水肿重者加用车前子、泽泻；瘀血明显者加用桃仁、红花、川牛膝。日1剂，水煎，分两次早晚空腹服，15天为1个疗程。西药对症治疗根据病情给予洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂或血管紧张素转换酶抑制剂。结果：疗效标准依卫生部颁《中药新药治疗充血性心力衰竭临床研究指导原则》制定。治疗结果临床近期治愈4l例，显效6例，好转4例，无效2例。治疗中有lO例加用洋地黄制剂，13例加用利尿剂，8例加用血管扩张剂，2例加用血管紧张素转换酶抑制剂。均未出现洋地黄中毒及电解质紊乱现象。［11］张晓星张晓星教授认为心力衰竭病机为阳气不足(以心肾两脏为主，涉及肺、脾、肝诸脏)，其主要表现为血瘀、水停。根据年龄、体质及病理阶段的不同，病变脏腑可有侧重，血瘀水停可有偏胜。治疗本病要根据正邪盛衰的不同，灵活采用扶正祛邪、攻补兼旌之法。血行瘀滞是本病重要的病理特点，治疗时要在辨证的基础上，适当加强活血化瘀药物。左心衰为主者，可合用血府逐瘀汤，右心衰为主者，可合用膈下逐瘀汤。张氏将顽固性心衰分以下几型治疗：①心脾两虚：病人可见心悸、胸闷、动则气喘、四肢倦怠无力、畏寒、肢体浮胂，或有腹水、纳呆、腹胀、便溏、面唇紫黯、肝脏肿大、舌暗、脉结代或细涩等。治疗应以补益心脾、活血化瘀为法。宜选六君汤合苓桂术甘汤化裁。常用药物为：人参、黄芪、桂枝、白术、茯苓、陈皮、枳壳、木香、砂仁、桃仁、红花、川I芎、赤芍、当归等。②肺肾两虚：症见心悸、喘、咳嗽痰多、白泡沫痰。若痰饮从热化，也可见痰粘，不易咯出，胸闷不能平卧。或有阵发性夜间呼吸困难，尿少、面浮肢肿、畏寒怕冷、语音低弱、唇舌青紫，或有肝肿大、脉细数无力。治宜补益肺肾、化痰行瘀。可选补虚汤、参蛤散合葶苈大枣泻肺汤化裁。常用药物为人参、黄芪、枸杞、胡桃肉、补骨脂、葶苈子、桑白皮、茯苓、当归、川芎、桃仁、泽兰叶、益母草等。③心肾阳虚：症见心悸、胸闷、气短喘急、动则加重、形寒肢厥、面色白、面浮肢肿、尿少、唇舌紫暗、脉微细欲绝。治宣温补心肾、化瘀行水。宜用大剂参附汤合真武汤化裁。常用药物为人参、附片、桂枝、山茱萸、巴戟天、五加皮、鹿角片、车前子、泽泻、川芎、桃仁、红花、茯苓、枳实等。④心肺气虚：其证与心气虚证类同，但自汗证明显，易感冒、咳嗽。治以补益心肺为法，方用补肺汤合桂枝甘草汤加减。⑤心肝血瘀：症见心悸怔忡，气短胸闷或胸痛，颈静脉怒张，唇舌青紫，腹胀胁痛，肝脏肿大，下肢浮肿，脉涩或弱。治以温阳益气、活血化瘀为法，方用大剂参附汤合血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。此外，由于阴阳互根的道理，更因许多心衰患者在病变的早期或心衰的过程中不同程度地存在着阴血亏虚，有的心力衰竭是由于阴损及阳演变而成。在温阳补气的同时，应酌情加入滋阴养血之品，此所谓“善补阳者，阴中求阳”之意。如果一味补阳，非但效力有限，还恐温热之品易耗散阳气，反生变端。临症选药随脏腑病位而有所不同，可灵活地择而用之。如补心选用麦冬、枣仁、百合：补肺选沙参、玉竹、麦冬；补脾选山药、玉竹、黄精；补肾选熟地、山茱萸、女贞子等。［12］陈慈煦陈慈煦教授认为风湿性心力衰竭的病因病机是风寒湿邪由心脉传入心，心阳受损，心火衰则脾阳亏虚，脾虚不能治水，水气横溢而成水肿，脾虚不能滋生肺金，则肺气虚，气虚不能化津而成水，水气射肺则为咳为喘，水气凌心则悸。病久则心血不足，气血两虚，心阴亦亏，心火独亢，灼烁肺金，则为咳血，气虚不摄血，亦可咳血。治则以治水为要，健脾利水为其治疗主法，常辅以镇心安神、肃肺平喘、祛风除湿、止咳化痰、补气益血等法。①脾虚，土不生金，肺失通调，水湿潴留。证见：面及下肢浮肿、尿少、纳差、心慌、心悸、苔薄白、舌淡、脉沉细而弱。治当健脾益气、利水平喘。处方：黄芪9g，白术12g，朱茯神15g，泽泻15g，木香9g，椒目9g，百部15g，木防己12g，大腹皮15g，杏仁12g，龙齿15g，姜汁炒桑白皮12g。②水气射肺，肺失肃降，水湿停留，渍脾凌心。证见：心悸气喘，咳嗽吐泡沫状痰，夜不能卧，面及下肢浮肿，尿少。舌质红，苔薄灰，脉浮虚。治以肃肺平喘、利水安神。处方：苏子12g，杏仁12g，白术12g，云苓15g，橘红9g，泽泻15g，浙贝12g，龙齿15g，炒枣仁12g，姜汁炒枇杷叶12g，朱麦冬12g，姜汁炒桑白皮9g。③脾虚湿留，水气攻心，气血两虚。证见：面目虚浮青黄，双下肢浮肿，心悸气短，眠差多梦，不思饮食，全身关节疼痛，尿少，不能平卧，舌质淡紫，苔黄腻、脉细数无力。治当健脾利水、益气养血、宁心安神，佐以疏风活络。处方：黄芪15g，潞党参15g，炒白术12g，炒枳壳6g，砂仁4g(后下)，朱茯苓15g，车前子10g，泽泻10g，炙甘草6g，当归9g，鸡血藤10g，川I芎6g，丹参9g，秦艽9g，甘菊花9g，炒谷麦芽各9g。名老中医经验［5］赵淳赵淳教授认为，慢性肺心病急性期中医辨病与辨证结合诊断总属本虚标实，以肺、心、脾、肾等脏虚损为其本，由虚而生痰、酿瘀、水湿停聚为其标，痰瘀是贯穿病程始终的病理因素，且随病程延长而加重。此期常因复感外邪而致痰热郁肺(呼吸道感染)，诱发加重咳喘、水肿，病情严重阶段可出现神昏、抽搐、急性出血、厥脱等危险病候。辨证常见肺肾气虚外感证(呼吸道感染、呼吸衰竭)、脾肾阳虚水气凌心证(心力衰竭)、痰浊闭窍证(肺性脑病)、肝风内动证(呼衰合并呼吸性酸中毒及代谢性碱中毒)、热瘀伤络证(上消化道出血或弥漫性血管内凝血)、元阳欲脱证(休克)等，由于本病急性期病情危重复杂多变，预后较差，须中西医结合积极救治，要将西医综合治疗如积极控制呼吸道感染，改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭，控制心力衰竭，改善微循环与血液流态，防治并发症，保护心、肺及改善心肌能量饥饿状态，防治呼吸肌疲劳，维持内环境稳定营养支持、调节免疫功能疗法，与中医益气养阴、豁痰、平喘、解毒、化瘀、温阳、利水、开窍醒神、平肝熄风等治法紧密有机地结合起来，才可提高抢救成功率。救治本病关键环节的中西医结合思路、方法和临床经验简介如下：1．清肺解毒，加强抗感染肺心病急性期复感外邪，痰邪郁肺(呼吸道感染)是发生咳喘、水肿(呼吸衰竭和心力衰竭)的常见诱因，故强调治疗应按急则治标、标本兼治的原则，清肺化痰、清热解毒与加强抗感染密切配合是抢救呼吸衰竭的基本治法和关键措施之一，对辨证为痰热郁肺者，治以清肺利痰平喘。赵氏常用自拟方：桑叶15g，金银花lOg，鱼腥草30g，黄芩12g，茯苓15g，半夏12g，橘红12g，枳壳12g，麻黄6g，前胡10g，桔梗lOg，浙贝lOg，芦根15g，丹参15g，甘草6g，并随证化裁施治。对重症细菌性肺炎患者，赵氏均在中医辨证论治同时配合应用抗生索静注或静滴，采纳当今国际上倡导的新观点新概念一一抗生素降阶梯疗法，即首先选择广谱、高效、速效的抗生素重拳出击，作经验性治疗，在短期内获得细菌培养和药敏试验结果后及时改用对该菌种针对性强疗效肯定的窄谱抗生素治疗，该疗法可明显提高疗效，减少抗生素的副反应，缩短疗程。治疗严重革兰氏阴性菌感染，推崇王今达教授首先提出的“菌毒并治”，和“细菌／内毒素／炎性介质并治”的中西医结合新理论新疗法，针对不同菌种选用有效的抗生素杀菌抑菌的同时，发挥中医药优势，运用清热解毒、活血化瘀、通腑泄热、扶正固本中药制剂，如双黄连粉针剂、鱼腥草注射液、参脉、参芪扶正注射液、丹参注射液、血塞通注射液、清瘟败毒饮、承气汤类等，以中和、降解细菌内毒素，并调节或拮抗炎性介质的失控性释放，既解入侵病原微生物的“外毒”，又解内毒素及其诱导的过度释放的炎性介质和细胞因子之“内毒”，从而达到迅速彻底控制感染的目的。2．涤痰平喘，着重救呼衰肺心病急性期呼吸衰竭是患者久病体虚，肺素有痰瘀，复感外邪，痰瘀互结，壅塞气道，肺体受损，脏真受伤，治节功能失司，清浊气体互换功能障碍(通气、换气功能障碍)，导致缺氧和二氧化碳潴留，累及心、脑的危急重证。本证以“损其肺者益其气”、攻补兼施为治疗原则，益气、平喘、豁痰、解毒、化瘀为治疗大法。本病总属虚实错杂，本虚标实，故其辨证首当明辨虚实、标本之主次。本病急性期多表现为痰热郁肺，邪实为主，治疗时注重祛邪利气，化痰平喘，当在上述自拟方中加胆南星、款冬花、地龙、白果或加用复方鲜竹沥、祛痰灵、蛇胆川贝液等中成药以加强清肺化痰、利气平喘之功效。邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证，治当疏泄其上、补益其下，权衡主次轻重处理，补益肺、肾尤当重视治肾，分别采用补肺、纳肾、益气、养阴等法培补摄纳。常用蛤蚧定喘丸、首乌喘息灵、人参蛤蚧胡桃散等。抢救呼吸衰竭采用综合措施：①畅通呼吸道，包括缓解支气管痉挛，使用氨茶碱、必可酮、舒喘灵气雾剂、糖皮质激素、顺尔宁等，清除痰液，对痰粘稠不易咳出者，用必嗽平溶液、a一糜蛋白酶雾化吸入，口服或静滴沐舒坦，它可促迸呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况，肺泡表面活性物质因而能发挥其正常的保护功能；②持续低浓度(24％～35％)给氧；⑨应用呼吸兴奋剂：必要时旌行气管插管或气管切开用呼吸机治疗；④肺性脑病辨证为痰浊闭窍者，治以清热化痰、开窍醒神，予醒脑静注射液20ml加入等渗液250ml中，每日1次，静脉滴注，或清开灵注射液40～60ml加入等渗液250-500ml中，每日1次，静脉滴注或以上述自拟方汤剂或选用鲜竹沥、牛黄蛇胆川贝散、礞石滚痰丸口服或鼻饲。3．温阳利水，减负荷强心肺心病急性期心衰(CHF)的中医病机主要是本虚标实，虚者，肺、心、脾、肾脏虚，真气衰；实者，痰浊、水饮、瘀血停滞，邪气有余。痰饮水湿之邪久积不去，气机壅塞，复感外邪，加重痰水内聚，痰水为阴邪，阴盛伤阳，阳气不达，水痰内逆，射肺凌心，造成心体受损，气力衰竭。基本治疗法则是益气温阳、健脾利水、活血化瘀，可用真武汤、五苓散、五皮饮、参芪桂枝汤等化裁，稍配合清肺化痰平喘活血方药施治，或静滴参附、参麦注射液，常获佳效。轻度CftF给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者，加用利尿剂或上述中医治法亦能较快控制，随着慢性心力衰竭现代治疗的快速发展，西医传统治疗观念有了较大改变，以往血流动力学异常一直被认为是CHF发生发展的惟一机制，目前已明确，导致CHF发生发展的基本机制是内源性神经内分泌细胞因子系统的长期慢性激活促进心室重塑，因此，当代治疗CHF的关键是阻滞神经内分泌系统、阻断心室重塑。目前，肯定为CHF的当代标准治疗的药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+B一受体阻滞剂十利尿剂+地高辛，根据不同的功能分级采取不同的治疗方案。NYHA心功能I级：控制危险因素：AcEINYHA心功能II级：ACEI、利尿剂、B一受体阻滞剂、地高辛用或不用NYHA心功能III级：ACEI、利尿剂、B一受体阻滞剂、地高辛NYHA心功能Ⅳ级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)，病情稳定者，谨慎应用β一受体阻滞剂上述治疗方案基本适用于肺心病CHF，但要慎用洋地黄类药物，因为在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应，出现心律失常亦要避免使用B一受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。对难治性CHF在上述方案基础上，可加用血管扩张剂如酚妥拉明、单硝酸异山梨酯等以降低肺动脉高压，减轻心脏负荷，静滴多巴酚丁胺、多巴胺可加强心肌收缩力，增加心排血量。4．活血化瘀，改善微循环肺心病急性期，常有喘急气短、心悸、面色晦暗、唇甲紫绀、肝脾胃肠瘀血、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、舌下静脉曲张等瘀证表现，又因缺氧引起代偿性红细胞增多，红细胞电泳时间延长，血小板聚集性增高，处于高凝状态，血粘稠度和循环阻力增高，更加重肺动脉高压。总之，血液流变学改变多存在“浓、粘、聚”状态。因此，活血化瘀治疗必须贯穿病程始终，瘀证轻者在辨证论治的基础上加味川芎、丹参，重者加川芎、赤芍、丹参、红花、泽兰、地龙、水蛭、桃仁，或口服蚓激酶胶囊、通心络胶囊等，或静滴丹参注射液、络泰(三七总皂甙)、红花注射液等，研究证实丹参等活血化瘀药能降低血液粘稠度，有抗血栓、抗凝、抗心肌缺血、改善微循环等作用。临床应用活血化瘀法治疗肺心病可提高疗效。5．扶正固本，倡营养支持病多迁延久不愈，正气渐虚，主要表现为肺、心、脾、肾四脏的虚损，即使是在急性期，针对正虚，扶正固本亦不可忽视。按照“虚则补之”，“缓则治本”的治疗原则，应着重调补脾’肾，因脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑赖其滋养，而肾为先天之本，主藏精。可用中西医结合肠内营养疗法，即对以脾虚为主者用中药健脾扶正方(潞党参30g，焦白术15g，茯苓30g，黄芪30g，白扁豆15g，生薏苡仁30g，兰花参15g，法半夏log，甘草lOg)，对以脾肾两虚为主者用健脾益肾方(生晒参20g，茯苓30g，黄芪30g，菟丝子15g，鹿角胶15g，补骨脂15g，肉桂3g，怀山药30g，熟地15g，枸杞子30g，甘草lOg)，同时口服全能营养物质能全素、静滴参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液、参芪注射液等以扶正固本，此疗法不仅可以增强病人营养，而且可以提高其机体免疫力，病情危重不能进食者，可作深静脉置施行静脉营养疗法，静滴复方氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、多种维生索、补充电解质等营养支持治疗。［6］颜德馨颜德馨根据多年临床经验以及“气为百病之长”、“血为百病之始”、“久病必有瘀”、“怪病必有瘀”的理论，创立了“衡法治则”，衡法就是通过治气疗血来疏通脏腑血气，使血液畅通，气机升降有度，从而祛除各种致病因子。“疏其血气，令其条达”，则病无以生，处方用药多从“通”字着眼，平衡气血为其主要治则，盖气血通畅则五脏元真通畅，脏腑功能活动正常，阳气得以通行经络，发挥温煦功能。其治法为1．从气论治：①疏畅气机；②升降气机；③益气升阳。2．从血论治：①清热活血；②活血止血：③活血通络；④活血祛瘀。3．气血双治：①理气活血；②益气活血；③温阳化瘀；④温经活血。针对心力衰竭，颜德馨教授认为阳为一生之主宰，得之则明，失之则不彰。心体阴而用阳，心之气阳衰弱即心的正常功能衰退，往往出现虚寒证候；心主血脉，心气不足，推动乏力，必然表现为瘀血证候。因此，颜德馨教授认为心衰是本虚标实之证，与气血失常关系密切，心衰的病机关键点是心气阳虚、心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌’的观点。因此，在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻可以基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者，温运阳气是重要法则；心血瘀阻为主者，行气活血是关键。衡法的组成，以活血化瘀、行气益气等药味为主，畅利气机，净化血液，具扶正祛邪、固本清源的作用，具备多方面的双向调节功能的作用，正是其攻克心衰病证的原因所在。颜德馨教授根据此而制定了温运阳气方、行气活血方。温运阳气方：熟附子6g，炙麻黄9g，细辛4．5g，生蒲黄9g(包煎)，丹参15g，葛根15g。行气活血方：桃仁9g，红花9g，赤芍9g，当归9g，川芎9g，生地12g，柴胡4．5g，枳壳6g，牛膝9g，桔梗6g，降香2．4g，黄芪15g。方中附子辛热，有大毒，其性走而不守，功能助阳补火，散寒除温。附子为百药之长，为通十二经纯阳要药，专能振奋阳气，可突破正邪相峙的局面，有退阴回阳之力、起死回生之功。麻黄作用在肺，其效甚短，必与附子配伍，肺肾同治，内外协调，振奋已衰之肾阳。细辛入肺、肾二经，功能温饮定喘，其辛散有余，但合以附子，攻补兼顾，有相得益彰之功。佐以蒲黄、丹参活血化瘀，葛根升发清阳，共奏温运阳气之功，诸药合用，中病既止，以平为期。［7］詹文涛詹文涛教授认为心衰虽是局部之病却是全身之疾。心与五脏之气相连一脉相承。慢性心力哀竭的基本病机为本虚标实，以心气耗竭为基础，进而损及肺、脾、肾、肝四脏，以致全身阴阳气血紊乱(在此基础上产生痰浊、瘀血、水湿等种种内生实邪)，导致一系列的临床危急征象，如有外邪乘虚而入引动内生实邪，更进一步耗伤正气则形成内外合邪虚虚实实互为因果的危重局面，其临床表现十分复杂。临床上慢性心力衰竭以左心衰竭及全心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。慢性心力衰竭病人临床症状复杂多变，但不论是哪一种心衰均存在不同程度的胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽、咯痰、水肿。中医认为心肺同居上焦，心脉与肺相通，心脉起于心，其直者却上肺。若久患心病必将损肺，久患肺病亦损及心；心气靠宗气来供养，宗气不行，则心气无源；肺不朝百脉，则心气不通，心脉不畅，心衰就难以缓解；肺失宣发，不能通调水道，使水液内停，则心脉不畅，心脏受损。肺为娇脏，感受六淫之邪或湿热之气损伤肺体。引起肺失肃降，水气上犯于肺则咳嗽气喘；肺失治节之功，不能通调水道则水津内蓄上焦，停留于肺则生肺水，水气内结，血行不畅为瘀，水瘀互结则呼气不得出，吸气不得入，浊气内积，致使心失清气之养，病邪内陷于心则心气内闭而成心衰。心衰反复发作，迁延不愈，多有诱因。常见的诱因有劳累、精神刺激及感染，特别是呼吸道的感染。据此在治疗心衰时常常从治肺入手，心肺同治。治肺祛痰在心衰时显得尤为重要。当然对任何疾病的治疗都始终不忘辨证论治，此处强调治肺非只是治肺而是要将治肺贯穿于心衰治疗的始终。在心衰临证治疗时用黄芪生脉饮合自拟苇茎三子汤为基础方；兼见心肺阳虚者同时合用真武汤或人参附子汤为基础方，兼见脾阳虚者合用苓桂术甘汤为基础方；自拟苇茎三子汤为千金苇茎汤加自拟的三子汤(葶苈子、牛蒡子、紫苏子)，方中苇茎清泻肺热，解毒排脓消痈；冬瓜仁清热化痰、利湿排脓，能清上澈下；薏苡仁上清肺热排脓，下利胃肠渗湿；桃仁活血化瘀、润燥滑肠，与瓜仁合用可使痰瘀从大便而解；苏子降气平喘、止咳祛痰；牛蒡清利咽喉、软坚散结可化顽痰，葶苈泻肺平喘、利水消肿，上能泻肺降气、消痰平喘，下能导膀胱以利水消肿，全方配伍用于心衰时可清肺化痰、利湿消肿、强心利尿。瘀血明显的患者常加用川芎、丹参、益母草、赤芍等：对下肢水肿明显者加用车前子、益母草、白茅根、泽泻等；对心衰头昏明显或有意识障碍的患者加用石菖蒲、天竺黄、郁金等；对胸闷、心悸明显者加用檀香、川芎、穿心莲等；对有消化道瘀血，食欲不振者，除加强利尿消瘀作用的药外，还加用茯苓、山楂、白豆蔻等。总之，在治疗心衰时应在辨证论治的基础上强调心肺同治。中医证候分类为：①气虚血瘀证，症见心悸气短，面包晦暗，口唇青紫，静脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结代，治以自拟参芪活血汤(黄芪、红参、三七粉、丹参、益母草、白茅根、青皮)益气活血；②心肺气阴虚证，症见心悸气短，咳喘咯痰，痰多粘稠，汗多眠差，夜尿频数，口干纳呆，面浮足肿，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉沉细无力，治以自拟黄芪生脉饮(黄芪、太子参或西洋参、麦冬、五味子)益气养阴：⑧心肾阳虚证，症见心悸喘息，不能平卧，面浮足肿，或伴胸水、腹水，形寒肢冷，腹胀纳呆，小便黄少，舌质胖大，苔薄白、脉沉细无力或结代，治以加味人参四逆汤(黑附片、红参、干姜、肉桂、白芍、炙甘草)温通心肾；④阳虚水泛证，症见喘促气急，痰涎壅涌，咳嗽，咯吐泡沫样粉红色痰，颜面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质紫暗，苔白腻，脉细促，治以真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减(黑附片、生姜、茯苓、白术、赤芍、葶苈子、车前子、益母草、白茅根、泽泻)温阳利水：⑤心阳虚脱证，症见心悸烦躁，呼吸短促，不能平卧，喘促不宁，额汗不止，精神萎靡，唇甲紫绀，四肢厥冷，舌质淡，苔白，脉细微欲绝，治以张锡纯来复汤(山萸肉、生龙骨、生牡蛎、杭白芍、野山参、炙甘草)回阳救逆固脱；⑥阴阳两虚证，症见心悸喘促，气少息微，口干咽燥，形寒肢冷，汗出如油，头晕面赤，舌尖红，苔黄白，脉沉细或结代，治以济生肾气丸方加味(熟地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、制附子、川牛膝、车前子)双补阴阳。温阳补肾加淫羊藿、补骨脂、桑寄生：活血通络加丹参、川芎、赤芍、苏木、地鳌虫、莪术；活血利水加车前子、益母草、白茅根、泽兰、泽泻；强心泻肺平喘加葶苈予、牛蒡子、苏子：清化痰热加芦根、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁j蒲公英、鱼腥草、忍冬藤；醒神开窍加石菖蒲、天竺黄、郁金；利水消胀用大剂五苓散、五皮饮；痰热结胸加小陷胸丸或小陷胸汤。对于不同病因所致的心衰，用药各有侧重，如冠心病心衰重用丹参、赤芍、葛根、桃仁、苏木：肺心病心衰重用葶苈子、牛蒡子、苏子、芦根、桃仁、冬瓜仁、杏仁、地龙；洋地黄中毒则多选细辛、干姜、五味子、淫羊藿。治疗本病，强调病证结合及从病效、证效、药效、量效、时效入手达到治疗目的。第一强调病效、证效，即辨清病证，对证遣方用药，“必伏其所主，而先其所因”；第二强调药效，如人参的使用，病情危重时阳虚当先用朝鲜参或红参，气阴两虚先用西洋参，待病情缓解后可改用潞党参代替红参，太子参或种洋参代替西洋参；第三注重量效。特别体现在关键性药物的剂量，如治心肾阳虚水泛用真武汤，必重用黑附片30～120g，生姜30～50g以温通心肾，辛散水邪，并用葶苈子30g，益母草30g，白茅根30g以加强其强心、活血、利水的功效：第四注重时效，以保证药效的连续作用，用药最好浓煎，日服3～4次，心衰严重者可少量频服，阳虚水泛者首次服药宜在清晨阳气初生时。［8］邢月朋邢月朋主任医师认为顽固性心力衰竭的患者，心衰曰久，穷必及肾，肾阳不足，温煦无权，或阳虚水泛，或亡阳欲脱，均为阳气损折之证。肾虚水泛逆于肺，则肺气不降，失于通调水道之职，使肾气更虚，肾阳虚衰，不能温煦脾土，脾肾俱虚，水湿壅盛，使病情更加严重，如此恶性循环，导致顽症久治不愈。所以治疗顽固性心力衰竭，须从病本入手，其治疗大法应主要围绕纠正心肾阳衰、调整机体的阴阳平衡而制定，注重清除水饮、瘀血病理因素。方用济生肾气丸合二仙汤加减：附子，桂枝，淫羊藿，巴戟天，茯苓，山药，泽泻，丹参，车前子。方中附子温补肾阳治其本；淫羊藿、巴戟天温肾壮阳，消阴助气化：配合茯苓、山药健脾祛湿：车前子、泽泻利水消肿；丹参活血祛瘀；桂枝振奋心阳。诸药配伍，湿运肾阳，利水祛瘀，可使心阳复生，心脉通畅，脾气健运，肺气通调，诸症向愈。若气虚甚加人参、黄芪；喘息不能平卧加葶苈子、桑白皮：血瘀证明显者加红花、当归。保心方.心力衰竭（北京中医药大学）党参、黄芪、桑白皮、葶苈子、猪茯苓、丹参、桂枝、泽兰、车前子随症加减：脾虚明显者，黄芪加量；血瘀明显者，加红花、鬼箭羽；血瘀重者，加三棱、莪术等；阴虚者，加麦冬、五味子等；饮食差者，加半夏曲、炒莱菔子、鸡内金等；大便干燥者，加瓜蒌、生白术、熟军等。从中医临床来看，水饮证贯穿于心衰的各个阶段，无论是隐性心衰时的肺底湿性罗音，还是急性左心衰时咳吐泡沫痰，以及胸腹水、下肢水肿等均是水饮的表现。这是望闻问切所能及的征象，它说明在心衰的进展过程中水饮证是基本病机，并且水饮证是发展变化的，存在一个由微观到宏观，由隐证到显证的过程，“隐证"是微观的辨证，是隐藏的，发展的，将要出现的，“显证”是我们肉眼所见的征象，是容易被察觉的，比如心衰所致肺部湿罗音，可以看作是早期有形之饮。而在“微饮"阶段，可能已经开始形成心系脉络形态结构和功能上的变化。微饮可理解为微观之水，是望闻问切四诊所不能及的，通过实验我们想要了解的是它的内涵是什么?早期对微观之水的干预能否延缓宏观之水出现的进程。中医的精髓是辨证论治，对于慢性进展性疾病，对隐证的治疗可以称为中医的早期干预治疗。我们说：“上工治未病"，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾"，这就是早期干预。而在临床实践中经常会运用这一思路，常常会取得事半功倍的效果。从中医证候学方面看，中医证候分型多属气虚血瘀、气虚+阳虚+血瘀，而阳虚水泛者很少。而选用的是益气活血利水法方剂的加减，就是为了观察在显性水饮出现之前，即在微饮阶段就加用利水即益气活血利水法早期干预的疗效。微饮溯源：微饮一词，始见于汉张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，描述水饮停留，妨碍气之升降，故见短气，而又仅见短气一症，说明水饮尚属轻微，故称“微饮"。另有“水停心下，甚者则悸，微者短气’’，指胃中水饮澹荡，严重可水气凌心而为心下悸动，轻者妨碍呼吸而为短气。从文中所述可见微饮有如下几个特点：①从概念而言，微饮当属于水饮，指水饮之轻微者。②其形成原因：不外乎阳气不化，其本在于脾肾。其形成的病理改变为水饮内阻，导致气机升降失常。③典型的临床表现为短气。④治疗方法：《金匮要略》上说“当从小便去之”是说本证治法宜化气利小便，使气化水行，饮有出路，但饮邪的生成，有因中阳不运，水停为饮者，其本在脾，亦有因下焦阳虚不能化水，以致水凌心下者，其本在肾，临床可分别采用健脾或温肾方法，方药如苓桂术甘汤、肾气丸之属。慢性心力衰竭在临床上呈现缓慢进展过程，随着医学的发展，人们越来越关注对心衰患者的早期干预治疗，现代医学通过循证医学的方法证明采用诸如血管紧张素转化酶抑制剂等药物治疗早期心衰可以逆转心室的重构，延缓心衰的进展。中医界对早期心衰多认为其病机为气虚血瘀，治疗方法亦以温补阳气，活血化瘀为主，而鲜有认为早期心衰即有水饮，治疗方法采用利水法者。大多数医家认为利水是到了心衰后期，出现水气客肺而喘促倚息不得卧时予以葶苈大枣泻肺汤泻肺利水，或水泛肌肤之水肿给予真武汤利水消肿，水饮多作为心衰过程某阶段的标实来看待，而利水就常作为治标的权宜之法。我们认为，在心衰早期即存在水饮，因其轻微，故为微饮，理由如下：①从病因病机而言，微饮的产生由于阳气不足，而这正是心衰患者本虚的一面。中医理论认为，气血津液密切相关，一方面，气为血帅，气虚则无力行血，“血管无气，必停留为瘀”；“气为水母”，津液的生成、输布、排泄均赖气之升降出入，气虚则气不化水，水饮内停。另一方面，瘀血与水饮亦相互影响，水停津滞，脉道不利，瘀血由生；反之“血不利则为水"，瘀阻脉道，津液不布聚而为水。此外，气有赖津血濡养，瘀阻津停，水津不能四布，五经不能并行，气不得养，可加重气虚。因此气虚血瘀水饮三者是互为因果，相互为患，形成恶性循环，可以呈现由微到著不断加重的病理进程：早期形成的“微饮"仅存在于津液的脉络中，日久可聚于脉外，与瘀血相互搏结，阻滞络道，加重血瘀水停，形成有形之水饮。心衰患者早期存在气虚血瘀，必然导致水饮内生，但因其病变还轻，当属微饮。在“微饮”阶段，可能已经开始形成心系脉络形态结构和功能上的变化，从而引发了临床症状。从临床表现来看，微饮的主要表现为短气，而心衰早期患者的主要表现即是短气，尤其是活动后为重，这里固然有气虚血瘀的因素，而饮阻气滞也是重要原因。有些病人在症状不典型时肺底可以听到少量细小水泡音，这也是早期心衰存在微饮的明证。对早期心衰由乎水饮，早在伤寒杂病论中可以见到类似描述，比如“胸痹，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”“夫短气，有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之"，文中提到的胸痹、短气相当于现代医学的心衰的表现，此时病在上焦，表现为心肺气虚，微饮内停，临证见胸闷，气短，或可闻及肺底少量湿罗音。如失于治疗逐渐发展则饮邪渐盛，支撑胸肺，出现咳逆倚息不能平卧，咳吐泡沫痰，病情进一步进展可波及中下二焦，脾肾阳气不足，而出现纳减呕恶，腹胀肢肿等。因此纵观心衰的进程，水饮是从微到著，从隐性到显性，从上焦到下焦逐渐发展，使得病情逐渐加重。正是基于早期心衰有产生微饮的病理基础，有微饮的典型的临床表现，前贤亦有过类似的论述，因此认为微饮和气虚血瘀一样，是早期心衰的一个重要病理改变，水饮在心衰病机中的地位与气虚血瘀同样重要。益气活血利水法由于微饮是心衰早期的一个重要病理改变，且可以与气虚血瘀相互影响，互为因果，因此利水化饮有助于血行的流畅以及正气的来复，从而改善气虚血瘀证候，从这个意义上讲，利水也是治本之法，而非权宜之计。因此我们提出在心衰治疗中早期即应在益气活血的同时加用利水法进行干预，可以截断病情的进展，防止阳虚以及显性水饮(咳吐泡沫痰、浮肿)的出现，阻止疾病向中下焦进展，这符合中医治未病的思想以及现代医学心衰理论。在临床实践中对早期心衰患者即采用益气活血利水法治疗，即在益气活血的同时加用泽泻、车前子、泽兰之类的药物化气利小便，实践证明可以明显改善心衰病人的症状，防止疾病的进展，收到了良好的疗效。保心方药物组成：党参、黄芪、桑白皮、葶苈子、猪茯苓、丹参、桂枝、泽兰、车前子等。党参其性味甘平、无毒，归脾、肺，有补中益气、生津止渴等功效，《本草从新》谓：“补中益气，和脾胃，除烦渴”，《本草正义》称：“党参力能补脾养胃、润肺生津、健运中气，本与人参不甚相远，其尤为可贵者，⋯……⋯鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊"。黄芪甘，温。归肺、脾经。具补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌功效，《本草逢原》载“黄芪能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止。"，方中以党参、黄芪大补元气，使气旺则能帅血以行，使水津四布，故为君药。丹参苦，微寒。归心、肝经。祛瘀止痛，活血通经，清心除烦。《本经》描述丹参主心腹邪气，《纲目》认为丹参活血，通心包络。葶苈子肺；心；肝；胃；膀胱经，《本草正义》认为葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。《开宝本草》论述葶苈子疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。丹参与葶苈子配合，助君药活血利水，故为臣药；茯苓甘淡，归心、脾、肺、肾经。渗湿利水；健脾和胃；宁心安神。《用药心法》上认为茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。《本经》讲茯苓利小便。猪苓甘淡，归脾、肾、肺、膀胱经。功能利尿渗湿。《纲目》上认为猪苓淡渗，气升而又能降，故能开膳理，利小便，与茯苓同功。《本草汇言》载猪苓，渗湿气，利水道。桑白皮，甘；辛；性寒，归肺、脾经。泻肺平喘，利水消肿。《纲目》上讲述桑自皮长于利小水，《药品化义》认为泻肺之有余，非桑皮不可。以此治皮里膜外水气浮肿及肌肤邪热，浮风燥痒，悉能去之。桂枝辛，甘，性温，入膀胱、心、肺经。散寒解表，温通经脉，通阳化气。《本经疏证》认为其用之之道有六：日和营，日通阳，日利水，日下气，日行痰，日补中。车前子味甘，淡，性微寒，归肺、肝、肾、膀胱经。清热利尿，渗湿止泻，明目祛痰。《本经》记载车前子主气癃、止痛，利水道小便，除湿痹。《日华子本草》谓其通小便淋涩。泽兰，味苦，辛，性微温，归肝、脾经，活血化瘀，行水消肿，解毒消痈。《本经逢原》上认为泽兰，破宿血，消症瘕，除水肿，身面四肢浮肿。《本经》描述泽兰治疗大腹水肿，身面四肢浮肿，骨节中水。六药合用，化气利水，健脾补中。共为佐使药。全方虚实兼顾，气血同调，饮瘀并化，切应心衰气虚、血瘀、饮停之病机，符合“病痰饮者，当以温药和之"之大法，紧扣气为血帅、气为津母之理论，诸药相合，可使正胜邪却，而冀收气旺、血活、水化之功。