《磁共振成像》杂志 作者：冯逢
冯逢，北京协和医院放射科主任医师，北京协和医学院博士生导师，教授，北京协和医院放射科副主任。 临床工作及研究领域：中枢神经系统影像诊断，磁共振成像技术及诊断。多年来一直工作在磁共振成像技术及诊断的临床一线，结合北京协和医院内分泌科、神经内科、神经外科等科室的临床及科研优势，在相关疾病的中枢神经系统影像诊断中有自己独到的体会和经验。此外，在胎儿颅脑发育异常、女性盆腔生殖系统发育异常、盆底功能障碍等妇产科疾患的MRI诊断方面亦有多年的工作经验。毕业于北京医科大学临床医学专业（6年制），中国协和医科大学（现北京协和医学院）影像医学与核医学专业医学博士。社会学术任职包括：中华医学会放射学分会神经学组委员；中华医学会放射学会第十二届青年委员会副主任委员；中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会常委；国际医学磁共振学会（ISMRM）会员；中国女医生协会第一届医学影像专家委员会副主任委员；卫生部人才交流中心“大型医用设备上岗资格考试”命审题委员会（MRI医师组）委员；中国生物物理学会第一届分子影像学专业委员会委员；北京市外国医师在华行医执照考评专家。担任《中国医学影像技术》、《中国临床医学影像杂志》、《中国肿瘤影像学》、《磁共振成像》杂志编委；《中华神经科杂志》、《中华放射学杂志》通讯编委；《中华医学杂志》、《中国医学科学院学报》、《临床放射学杂志》等专业期刊的审稿专家。
长期以来，放射科医师在日常影像诊断工作中，比较注重病变的发现，注重病变的密度及信号的变化，以及增强后的特点等视觉观察上对比反差大的变化，如DWI对于急性脑梗死、脑脓肿、炎性脱髓鞘以及恶性脑肿瘤的诊断等，主要关注病变的定性诊断，而对一些解剖结构的细微变化重视不够。以脑部解剖结构为例，对于没有密度或信号变化的解剖结构的观察，常常由于个体差异的变化较大，成像层面和层厚选择的影响，不易判断是否异常。此外，国内多数放射科医师没有经过专门的、系统的神经放射影像诊断培训，对于中枢神经系统解剖结构的认识相对粗浅，在CT诊断的年代，受到成像技术的限制，多数仅满足于较大的神经解剖结构的分辨，如基底节区和各个脑叶。而在中枢神经系统，脑部结构的某些改变，对于疾病的诊断和评价均有一定的意义，不应忽视。近二十年来医学影像技术的飞速进步，使得图像的空间分辨力明显提高，影像的对比增加，解剖结构的显示更加清晰，在某些方面达到了大体解剖的水平，更多的解剖结构的显示更加清晰明确，相应的疾病诊断范围已明显得到了拓宽。因此，对临床神经放射医师专业知识的要求也就大大提高了。此外，随着科学技术的进步和时代的发展，人们对疾病的认识不断提高，随着老龄化社会的到来等因素，人群的疾病谱也有所演变，这就要求放射科医师进行更细致的诊断工作。对于神经放射医师来说，关注脑部解剖结构及其半定量测量，对于某些变性及退行性疾病的评价是很重要的[1, 2]。随着磁共振成像(MRI)技术的快速发展，尤其是近年来超高场MRI设备的广泛临床应用，MR图像具备了更高的信噪比，可以清晰地显示既往神经影像检查无法显示的结构，如嗅球、嗅束(图1A, B)的显示，腺垂体与神经垂体(图2A)的显示等，还有的结构显示得更加清晰，如各组脑神经的显示等，同时MR图像可以提供显著的影像对比，因此拓宽了MRI影像诊断的范围和诊断的准确性。以嗅球、嗅束为例，由于MRI是目前惟一可以清晰显示其结构的影像学技术，对于先天性嗅觉丧失的Kallmann综合症的诊断MRI可提供客观的形态学依据(图1C)[3]。再如，MRI也是惟一可清晰显示分辨神经垂体与腺垂体的影像学技术，对于垂体疾病的诊断及鉴别诊断能力也得到很大提高。如中枢性尿崩症就可以看到明确的MRI改变(图2B)，为临床实验室检查的结果提供了佐证。有了高分辨力的MR图像，对基底节核团的描述也应更加明确，应准确分界各主要核团，如壳核及苍白球(图3A，B)。过去我们对神经元变性病的关注不够，主要是因为这些疾病基本上还是需要临床及实验室诊断，影像检查并不能进行早期诊断，但是有了高分辨力MRI技术之后，如果我们注意观察相关的神经核团的体积、信号等的变化，也能为临床的诊断及鉴别诊断提供有用的线索。在一些神经变性病中，铁的异常沉积常出现在特定的位置，选择敏感的序列观察有助于诊断。如图3C所示多系统萎缩(multiple system atrophy, MSA)的患者，壳核的背外侧常常出现异常铁沉积明显增加，有助于疾病早期诊断及其与帕金森病(Parkinson's disease, PD)的鉴别诊断。其他的一些神经元变性病，如肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)、棘红细胞增多症性舞蹈病等也都能找到相应一些受累结构的信号异常。应用MRI我们对于神经解剖的定位应该更加准确。不仅应该能在轴位图像上准确定位额叶、顶叶、枕叶、颞叶与岛叶等各个脑叶，而且在矢状位和冠状位上也应该能清晰划分。在脑叶划分方面，神经解剖书上是以中央沟为界来区分额叶与顶叶，中央沟的前方有中央前沟，后方有中央后沟，正确分辨中央沟是准确定位的关键。研究发现纵行的额上沟常常止于中央前沟，形成交角(图4A)[4]，这有助于明确其后方的中央沟，而准确地区分额叶与顶叶，正确描述病变所在的位置。此外，轴位图像上不易分辨的脑叶主要是在外侧裂附近，在外侧裂水平，其内侧是岛叶，前方是额叶，后方是颞叶，而在外侧裂上方的水平，其前部是额叶，后部主要为顶叶(图4B)，仅靠近后下方的局部可能是颞叶，需要多平面连续观察以帮助判断。关于各个脑叶在不同成像平面上的分布，有一本很直观的英文参考书，是Thieme出版社出版的《口袋断面解剖图谱》(Pocket Atlas of Sectional Anatomy)[5]，小巧实用，可备在手边，供写报告时不时查询，以减少对病变定位的错误。明确大脑白质的分区，有助于对疾病性质的判断，描述的一致性有助于同行之间的交流，有助于多中心研究的开展。国际上常用的大脑白质分区包括：皮层下(subcortical)、深部白质(deep whitematter)和脑室旁(periventricle)白质。皮层下白质是由皮层穿支动脉供血的区域，通常是指深入到脑回的白质，也称皮层旁白质(juxtacortical white matter)，U纤维也属于这个区域；脑室旁白质是指紧靠着脑室的白质区域；而深部白质是指上述两个区域以外的所有白质区(包括内囊、外囊)。分清大脑白质的分区，对于依据最新的McDonald诊断标准[6]判断多发性硬化(multiple sclerosis, MS)空间上的多发性是必要的条件，该标准指出：在脑室旁、皮层旁、幕下和脊髓这四个部位中至少有2个部位出现至少1个T2加权像高信号影，即可判断为病灶符合MS在空间上多发的特点。此外，灰白质分界是否清晰是我们在脑部神经影像报告中经常会描述到的一个征象，但是一些初年医师对其意义常常缺乏深刻的理解。这一征象不仅有助于判断是否为灰白质均受累的病变(如动脉性梗死)，而且对于一些结构性病变，如灰质发育异常的判断有很大帮助。文献报道MRI测量人脑灰质的厚度约为1.8～3.2 mm[7]，对于皮层厚度超过4 mm，灰白质分界不清，且白质内出现异常T2加权像高信号的癫痫患者，要考虑到局灶性皮层发育不良(focalcortical dysplasia, FCD) (图5)。隐源性癫痫是指光学显微镜下病理可以发现神经元乃至皮层的异常，但目前无创的影像学检查中尚无明显发现的情况，其中FCD是重要的病因之一。随着MRI分辨力的提高，部分FCD亦可在MR影像上找到证据，使得隐源性癫痫转变为可诊断的症状性癫痫或称为继发性癫痫，有助于治疗方案的确定。“老年性脑改变”也是在脑部影像诊断报告中经常会见到的一个印象，通常是指老年人出现的与其年龄相当的轻至中度的脑实质体积减小，表现为脑回变窄、脑沟、脑裂、脑池增宽、脑室扩张的情况。由于临床工作中对于脑萎缩的影像诊断比较慎重，因此“老年性脑改变”一定程度上就成为脑萎缩的代名词，应该用于描述比较弥漫的上述脑体积缩小的情况。对于出现各个脑叶之间不同程度的脑萎缩，或是局限于某个/某些脑叶的脑萎缩，应该结合临床表现予以明确诊断。比如在某些认知功能明显降低或痴呆的患者，较为常见的原因是Alzheimer病和/或血管性痴呆，影像学对Alzheimer病的研究较多，其神经影像上的早期改变多集中在内侧颞叶及后扣带回。但还有其他一些类型的认知障碍临床也不少见，如额颞叶变性(FTD)、进行性核上性麻痹(PSP)以及Lewy体痴呆(DLB)等，MRI有可能发现其进展期的结构异常，对诊断有很大帮助。例如对于出现视空间障碍的患者，要注意其枕叶的结构是否有明显的变化，枕叶的萎缩可以解释相关的临床表现(图6)。而对于出现语言功能异常，如进行性非流利失语，或流利性语义失语，且合并精神行为异常的患者应该注意观察颞叶及额叶的结构(图7)。总之，医学影像技术的进步为影像诊断提供了更多的信息，要求我们更加细致地加以观察。英语中有这样一句警句：“You see whatyou look for, andyou look for what you know.”，是说在观察医学影像时，你寻找你所知道的，你能看见你所寻找的。所以影像诊断医师掌握专业知识面的宽度和深度决定了影像检查报告的水准。新时代的神经放射医师应该具备扎实的神经解剖学基本功，同时熟悉神经病理学、神经病学、认知科学、甚至是精神病学等各相关学科的专业知识，只有懂得多，才能发现得多，影像的描述才能更精准，这样才能更有针对性地回答临床的问题，更好地完成本职工作。
