胡希恕伤寒论学习笔记——96

96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜各三两（切） 大枣十二枚（掰）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服……

有些病家生病以后，没有经过积极的，疾病就会逐渐深入，由体表的层次逐渐到达半表半里层次，然后再到达体内层次，身体比较的电话，也可以没有经过半表半里而直接到达体内。

本条所说的就是由表而到达了半表半里层次。

太阳伤寒得病五六天了，或者太阳中风得病五六天了，没有经过治疗，而这人的体质又稍微弱一些，所以疾病就没有停留在体表，而是逐渐深入，从而表现出了“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，这样就可以判断是半表半里的少阳疾病，因此就采用小柴胡汤治疗。

表证为太阳病的话，那是发热、怕冷同时存在，并且以怕冷为判断依据，“有一分恶寒就有一分表证”；里证是阳明病的话，只发热不怕冷，有几种非常特殊的情况才有怕冷，到了阳明病我们再具体说明，阳明病最最常见的情况就是只发热不怕冷。半表半里是处在表、里之间的，身体正气充足一些，就会将正邪交争的部位外推到体表，这时病家就表现出了怕冷；如果正气弱一些，邪气就会深入，也就是在体内进行正邪交争，那就表现出了发热。因为正邪交争的病位会有波动，所以半表半里之少阳病就是一会儿怕冷一会儿发热，寒与热是交替出现的，热来了寒就走了，寒来了热就走了，也就是“往来寒热”。

皮肤、肌肉、骨骼属于体表，胃肠等消化道等体内，胸部以及两侧胁下是属于半表半里的，正邪在半表半里进行斗争，所以胸、胁就胀满甚至疼痛，也就是以胀满为痛苦，所以说“胸胁苦满”，“苦”是痛苦的意思。

半表半里郁滞，身体气机不能疏通，表现在情绪上就是低落、不高兴，这也就是中医所说的“身心不二”——身体跟心理、情绪是相互影响、不能分割的。“嘿嘿”是通假字，应该是“默默”，也就是神情淡漠的意思。如果郁滞的重一些，就会气郁化火，火热上扰，病家那就“心烦”了。

半表半里不得疏通，可以向内压迫，影响消化道的功能，也就是“不欲饮食”，如果压迫的严重，消化道就会想要自行疏通，“哪里有压迫哪里就有反抗”啊，胃气想要冲破郁滞的话，就会上逆，所以“喜呕”——通过干呕来疏通郁滞，干呕以后郁滞就会缓解，所以病家才会“喜”。

出现“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，我们就可以判断为半表半里的少阳病，使用小柴胡汤进行治疗，一方面用柴胡、黄芩直接疏通少阳郁滞，同时用半夏、党参、甘草、生姜、大枣来补助、调整里气，因为疾病由表深入到半表半里就是因为身体不足，也就是下一条我们要一起学习的“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，因为不足，所以才选择这些补益的药物。

刚才分享的这几个症状，只要是少阳病就基本都会出现，我们称之为柴胡四症，条文后面的“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”，这是或然症，出现的概率就比较低了。

少阳郁滞化火，只上扰没有下迫，所以胸中烦但是不呕；

化火伤津，津虚则口渴；

少阳郁滞，气机不通，影响到胃肠道，胃肠道也不通畅，那就不通则痛，就会“腹中痛”，也就是97条说的“邪高痛下”；

郁滞轻的话，还只是“苦满”，郁滞重就成了“胁下痞硬”；

原本体内有水饮，少阳没有郁滞的时候，正气还能压制是水湿，少阳郁滞了，正气有不足，那么水湿就表现出来了，所以“心下悸、小便不利”；

少阳郁滞化火，火热没有在体内消耗津液，而是外散，就“不渴、身有微热”；

火热上饶，影响肺脏功能，就会“咳”。

上面种种或然症，都是少阳郁滞导致的，把少阳的本病治疗好了，这些或然症也就不治自愈了。所以胡老对于处方后面针对或然症的药物加减都持否认的态度，我认为这是很好的，治病就是治本，找到疾病的关键点也就是病机最重要，治疗是治疗病机，而不是这些可有可无、无关紧要的地方。

小柴胡汤的常用剂量：柴胡18克（或24克），黄芩9克，清半夏9克，党参9克，炙甘草9克，生姜2片（切），大枣4枚（掰），十二碗水泡40分钟，上火煎至六碗，去渣，再煎至三碗，分三次温服。这种煎服法称为去滓再煎，大柴胡汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等都如此，古人讲“去滓再煎，取其和合之性”。