核心风险分析

Risk identification

核心风险分析

安全监察部

                         背景                       

2021年是“十四五”开局之年，也是开启全面建设社会主义现代化国家新征程之年，更是中国共产党成立100周年。确保安全意义重大，根据往年运行数据，3-4月份是行业内不安全事件多发期，特殊天气频发，大风乱流、低能见等不利运行条件逐渐增多，安全风险逐步增高。为提高威胁与差错管理能力，安监部特梳理了当前关键风险：

防飞错高度

飞错飞行高度是五防类事件中占比最高的，指令未听清、动作匆忙、未交叉核实、未检查飞行状态都有可能导致飞错高度，按下图流程有条不紊的实施高度改变程序，可以有效防止飞错高度事件。

飞错飞行高度是空中冲突核心风险中的重要前置风险，近年来公司发生多起高度偏差的严重差错，通过分析发现机组从接收到管制指令到改变高度过程太快，新程序规定了复诵证实和交叉检查流程，飞行员应正确落实高度调置程序。

防飞错进/离场

2020年公司发生多起偏离管制指令事件，大多是机组原因，其中多起为偏离进离场事件。偏离进离场可能导致的后果：

空中飞行冲突、空中危险接近、误入禁区/限制区/危险区/国境线、可控飞行撞地（CFIT）。

TIPS

管理好时间压力和驾驶舱氛围。运行过程中，要平衡安全与运行的关系，在未有效完成检查单和程序时不应急于进入下一阶段，避免忙中出错和顾此失彼。

防通讯中断

造成通讯异常的原因有下列几项：

1、机组调置频率错误；

2、设备故障（接收机故障、跳频等）；

3、频率拥挤；

4、距离过远，超过通信设备工作范围；

5、机组监控不到位（频率接收音量设置太小、疲劳、分心或其他）

如果飞机和管制员之间的通信中断，不光会让失去通信的飞机失去引导，也会让周围的其他飞机增加冲突的风险，还可能造成误入限制区域/禁区。

防通讯中断运行提醒：

TIPS

如发现有公司机组通信异常，提倡其他机组在确保自身运行正常的前提下，通过可行的方式尽可能联系上通信异常机组。

防冲、偏出跑道

跑道外接地往往是多重不利因素累积，事故链条被“击穿”的结果，因此也没有单一方案可以预防。机组应合理评估技术能力水平、复杂气象条件、跑道道面、机场灯光助航设施等，稳定进近，谨慎决断，坚决杜绝盲目蛮干！

防滑错滑行路线

原/因/分/析/

1、机组听错、记错滑行指令

2、机组对指令未进行交叉检查

3、未能正确理解或看错机场滑行标识

4、对于标准滑行路线，未仔细核对表格中标准滑行路线编号所对应的具体滑行路径

5、RH错误或未完整回复管制指令，LH没有及时识别和纠正错误

6、LH错误或未完整向驾驶舱通报管制滑行指令，RH没有及时识别和纠正复诵错误

7、RH在未确认正确滑行路线的情况下错误提醒LH

8、未记录管制指令，仅凭记忆滑行

9、LH/RH提醒对方后，没有得到有效回复就放弃继续提醒，或提醒/回复声音过小

10、没有在转弯点/等待点进行清晰的喊话提示

正确执行滑行程序

Law

	滑行时，驾驶舱至少一人始终保持外界观察。一人结合机场平面图、停机位位置图、地面标识和AMM提供滑行引导
	使用正常滑行速度，在任何情况下切勿滑行速度过快
	当驾驶舱任何一人发现有偏离滑行指令的趋势时，必须大声喊出并纠正。遇到疑问时停住飞机，核实后再继续滑行。
	条件允许时，提前从签派处获得停机位信息，在进近简令时简述可能的滑行路线。

在某些存在“ROUTE”的机场，起飞/进近简令时要温习可能的ROUTE路线，PM在滑行时始终监控。

SOP准确执行

SOP执行思维导向图

遵守SOP是确保飞行安全最便捷的途径

正常检查单是对最关键程序的检验，SOP则是确保安全的最便捷途径，严格执行SOP能有效降低风险系数，严格落实检查单可以有效避免SOP的错、忘、漏，特别是在工作负荷高的时候。

寒冷天气运行

寒冷季节运行思维导向图

时刻保持警惕性、深入分析、制定预案

寒冷季节运行风险多、危害大，应参考思维导向图，重温公司各级文件、手册，熟练掌握规章、标准、知识、操作技巧。

可控飞行撞地CFIT

据不完全统计，我国从1952年至2020年共发生CFIT事件75起。按原因分类统计，排在前五位的依次是：

　　警惕性（占36%），表现为不掌握飞机航径上的障碍物分布及其高度，盲目下降高度；

　　技能与经验（占26%）；

　　遵章守纪（占20%），表现为不遵守仪表飞行最低安全高度规定，该复飞不复飞，在IMC下，继续/试图VFR进近；

　　知识（占18%），表现为混淆QNH、QFE、QNE，不懂GPWS警告；

　　机组分工配合（占17%）。

■原因分析

制定预防措施

抓作风

01

飞行作风不仅是制度和标准，也是飞行员在飞行中执行规章、标准和程序时的表现，是对飞行安全认知与执行的总和。

    强三基

02

职业飞行员不仅仅要熟知各项操作规定，更要探究为什么，怎么做更好，不断提升机组胜任能力。

    守底线

03

遵守飞行规章，是每一位飞行员必备的素质。保证各项规章制度一贯地、不折不扣地执行，就能够让机组在复杂的情况下保持冷静的头脑，准确判断，正确处理，化险为夷。

受疫情影响，公司生产经营受到了严峻挑战，作为核心人力资源的飞行员，需要提高站位，落实岗位职责，全力保障每一个航班。安监部再次提醒大家警惕关键风险，利用六大工具，安全运行，为公司安全、效益贡献力量。

编辑：陈珍焕、黄志军

审核：代付良