从2014-2021年，中国对甲癌的认识到底发生了什么？
甲状腺癌的发病率逐年上升，以致于人们对疾病的关注度越来越高。有部分人认为甲癌正在被过度诊疗，但事实到底是怎样的？今天也不是重点讨论这个。随着大量的临床研究及循证医学资料的出现，关于甲癌的全球指南都发生了改变。为此，参考中国2014版及2021版指南中的相关数据，分析这7年间关于甲癌的诊疗做了哪些改进？
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1、甲癌的发病率及5年生存率。
2014版：甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1．1％。甲状腺癌发病率已列恶性肿瘤前10位。其中在女性恶性肿瘤中位于第8位。地理位置、年龄和性别的不同，甲状腺癌发病率也不同，男：女发病比例约为1：3。甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡的0．2％，表明大多数甲状腺癌预后较好。近年来，甲状腺癌发病率明显上升，但死亡率却在下降。甲状腺癌5年相对生存率达95％以上，这与甲状腺癌的早期诊断和治疗水平的不断提高有关。
2021版：在过去的20年间，甲状腺癌的发病率在全球范围内逐年增高，2018年全球新发甲状腺癌病例数约为567233例，发病率在所有癌症中位居第９位。2015年我国肿瘤登记中心数据显示我国甲状腺癌将以每年20％的速度持续增长。2019年国家癌症中心根据2015年全国肿瘤流行情况测算出我国甲状腺癌发病数为20.1万，发病率为14.6/10万，在所有恶性肿瘤中位居第７位，在女性恶性肿瘤中位居第４位。依地理位置、年龄和性别的不同，甲状腺癌发病率也不同：主要表现为城市高于农村，发病率高峰年龄组为５０～５４岁组，男女发病比例约为１∶３．２。ＤＴＣ占所有甲状腺癌病例数的９５％以上，绝大多数ＤＴＣ预后较好，经规范化综合治疗后可达到临床无瘤状态。甲状腺癌总体死亡率较低，但仍处于增长态势，２０１５年我国甲状腺癌死亡率为０.４８/１０万，其中男性约为０．３３/１０万，女性约为０.６３/１０万，５年生存率为８４.３％，与美国（９８.７％）等发达国家仍存在差距。
2、甲状腺结节的发病率：
2014版：甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为3％-7％，依据分辨率不同超声检出率可高达20％～76％。其中，5％-15％的甲状腺结节为恶性病变，即甲状腺癌，DTC占甲状腺癌的90％。
2021版：甲状腺结节在人群中的发病率高达１９％～６７％，其中甲状腺癌约占５％~１０％。
3、甲状腺结节术前细针穿刺检查的准确率。
2014版：：FNAB在DTC甲状腺结节评估中的作用术前通过FNAB诊断甲状腺癌的灵敏度为83％(65％～98％)，特异性为92％(72％～100％)，阳性预测值为75％(50％～96％)，假阴性率为5％(1％-ll％)，假阳性率为5％(0％-7％)。
2021版：研究显示FNA对甲状腺结节性质鉴别诊断的灵敏度为７９.０％～８７.２％，特异性为９０.９％～９８.５％，准确性为８７.０％～８９.７％。
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4、关于甲癌的TNM分期
在2021版中提到：美国癌症联合委员会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）联合制定的第８版ＴＮＭ分期，在第７版的基础上进行了补充和调整，将ＤＴＣ分期的诊断年龄界值从４５岁放宽至５５岁；重新定义了Ｔ３分期，将Ⅶ区淋巴结转移从侧区淋巴结转移（Ｎ１ｂ）更改为中央区淋巴结转移（Ｎ１ａ），为临床决策和预后判断（尤其是死亡风险）提供了更为准确的参考依据。第８版ＴＮＭ分期比第７版更能准确预测ＤＴＣ患者的ＤＰＳ。
5、甲癌术后行碘-131治疗的意义
2014版：碘-131治疗DTC，一是采用碘-131,清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用碘-131清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶。
2021版：根据治疗目的可分为3个层次：采用碘-131清除手术后残留的甲状腺组织，称为清甲治疗；采用碘-131清除手术后影像学无法证实的可能存在的转移或残留病灶，称为辅助治疗；采用碘-131治疗手术后已知存在的无法手术切除的局部或远处ＤＴＣ转移灶，称为清灶治疗。
对比分析：在2021版里新增了碘-131的辅助治疗。需要注意的是，清甲治疗、辅助治疗、清灶治疗不是递进关系，而是根据ＴＮＭ分期、术中所见、术后血清学及影像学的实时评估综合分析做出的不同治疗目的的选择，因此，规范的碘-131治疗前评估是实施恰当治疗的前提。
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6、碘-131治疗的效果。
2014版：DTC术后经碘-131治疗可以取得很好的疗效，能改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。与手术+TSH抑制治疗模式相比，手术+碘-131清甲+TSH抑制治疗模式使DTC的复发率和病死率明显降低。碘-131治疗后DTC患者的10年总体生存率为92．38％，其中，颈淋巴结转移组10年生存率为98．09％，肺转移组87．50％，骨转移组80．41％，因此碘-131治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。
2021版：没有提到以上相关数据。
7、碘-131清甲治疗的适应症。
2014版：对存在癌组织周围组织明显侵犯(术中可见)、淋巴结转移或远处转移(如肺、骨、脑等器官)者需行碘-131清甲治疗。肿瘤较小(≤1cm)，没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者可不推荐行碘-131清甲治疗，但如果甲状腺组织已经全切，为了方便随诊，可以行清甲治疗，这些患者残留甲状腺组织被清除后，在随访中可以通过检测Tg及碘-131WBS了解DTC的复发和转移，简化随诊检查内容。
2021版：清甲治疗的适应证：（１）复发风险为中危的患者；（２）便于长期随访及肿瘤复发监测，且本人有意愿的低危ＤＴＣ患者；（３）甲状腺大部切除术后，术后评估有补充全切的临床需求，不愿或不宜再次手术的患者。
对比分析：2014版指南对适应症降低比较含糊，而2021版则条理清晰。
8、碘-131清甲治疗的禁忌症。
2014版：（1）妊娠期和哺乳期妇女；（2）计划6个月内妊娠者。
2021版：（1）妊娠期和哺乳期妇女；（2）计划６个月内妊娠者；（3）手术切口未完全愈合者。
对比分析：2021版将甲癌术后伤口未愈合者列入清甲治疗的禁忌症，可能原因：清甲治疗时，患者是处于严重甲减状态（口服rhTSH除外），伤口迟迟不得愈合，可能会出现伤口感染，增加清甲治疗的风险。
9、甲癌失分化的治疗情况。
2014版：在治疗过程中，约有1/3的复发及转移性病灶发生失分化。远处转移性失分化DTC的10年生存率在10％以下。失分化DTC对传统的放化疗反应差，目前尚无有效治疗方法。
2021版：对于ＤＴＣ 转移灶的一线治疗方案为长期ＴＳＨ抑制治疗基础上辅以碘-131治疗，10年的平均生存率为60％；然而约5％的患者应用碘-131治疗的效果较差，失分化甲癌患者的生存期较摄碘良好的DTC患 者显著缩短，平均生存期仅为3-5年，10年生存率约为10％。
以上内容是这7年来中国甲癌指南的变化，其很多数据的改变基于大量研究资料的支持。