吞咽造影检查（VFSS）如何操作？（超详细文章）
▲正在进行吞咽造影检查
前段时间有幸与临床言语吞咽专家走访了几个口腔和耳鼻喉科专科医院，医院规模、手术、护理等都是全国一流，可是吞咽康复方面却开展很少，很多头颈部术后的患者都是靠自己寻找方法，我们在演示操作时，只能凭经验给患者做吞咽测试和治疗，还是有风险的。但相比之下，我不知道这么多患者是如何建议进食？我个人建议是早点开展，哪怕不是很专业也好过没有吧。
很多人会说我，不专业就不要开展了……
可谁不是从零开始做起啊！就像吞咽造影一样，谁又很懂呢？
我们今天就来说说这项检查~
吞咽造影查检VFSS是在吞咽障碍评估中最常用的方法，它以确定吞咽障碍的性质和程度。开展此查检需要与影像科建立团队协作，单纯一个科室开展是比较困难，这也就是很多医院还没有的原因吧。
一、基本定义
1、概念：英文称Videofluoroscopic swallowing study, or videofluoroscopy，中文称X光吞咽造影检查或吞咽造影，此检查是指在X线透视下，针对软腭、舌骨、环咽段所进行的特殊造影。
▲要了解X-Ray下的解剖
2 、应用：口咽至食管上段过程十分迅速，食团通过咽的时间仅为0.75秒，普通照片无法记录整个过程，只有X线动态造影录像或快速摄片才能记录其活动。
▲咽收缩率 (Pharygeal Constriction Ratio, PCR) = PAmax/ PAhold
3.、意义：
（1）了解吞咽的生理过程，为诊断提供可靠依据；
（2）明确患者部位及其病因、程度和代偿情况、是否有误吸；
（3）改善吞咽安全性和效率，为患者提供更有效的吞咽姿势；
（4）多科室合作，开创基础检查项目。
二、吞咽造影硬件
1、检查设备：一般是带有录像功能，具有800mA以上功率的X线机，它可以记录吞咽时从口腔准备期到食物进胃的动态变化情况，也可以用像素高的数码相机摄下来，后者广泛应用.。
▲要与影像科相关技术人员谈论软件系统是否支持。
2、造影剂
造影剂（又称对比剂，contrast media）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织，形成的对比用某些器械显示图像。如X线观察常用的影葡胺、硫酸钡等。但吞咽造影检查需选择硫酸钡，因影葡胺味道苦，用一般食物很难中和苦味，患者很难接受，进食量较多会产生胃肠不适，如腹泻腹痛等。
制备：一般需要4种性状的造影剂：稀液体(纯造影剂，不加米粉，像水一样的)，稀流质，浓稠糊状，固体。
（1）硫酸钡混悬液：大部医院有现成的了。如果没有，请将硫酸钡粉剂加适量水调制而成，不能太稀，可用200mg硫酸钡加入286ml水中，均匀调制成60%浓度即可。
（2）浓流质与糊状食物：取上硫酸钡混悬液与吞咽凝稠粉调制。
（3）固体食物：用饼干夹上可显影的糊状食物即可。
三、吞咽造影准备工作
（一）患者体位摆放
标准的操作是让患者在直立位或者坐位下进行，一般选择正位和侧位观察吞咽造影情况。通常取侧位像左前或右前30度直立侧位最好。
▲图侧位和正位
如果患者不能自己坐稳，则最好在头颈部有支撑的椅子上固定好躯干。
如果患者无力，如偏瘫四肢瘫，可以将患者用绑带固定在X线机检查台
上，采取头高脚低的半卧位。
▲操作者记得穿防辐射衣服
注意事项：
为了保证造影的顺利进行，造影前：
（1）患者应清洁口腔，给予排痰处理
（2）插鼻饲管者，应将鼻饲管拔掉，因为鼻饲管会影响进食速度，黏附食物，影响吞咽的顺应性和协调性，影响观摩。
（3）造影过程中应由治疗师或指定人员为患者喂含造影剂的食物
（二）不同质地造影剂食物的实施法
原则上是先喂糊状食物，后液体和固体，量由少到多，如果患者仅发生饮水呛咳，可先喂糊状食物，患者口含一小勺，约2到5ml，先在口腔内进行咀嚼动作，观察口腔功能情况，会厌谷及梨状窦情况。
进食水样造影剂时，要根据患者情况，先从小剂量开始，逐渐加量，可以分次给2,4,6,8.10ml造影剂，观察不同剂量时患者的吞咽情况，有无误吸发生。
如果患者口腔功能减退，尽可能将食团或水样造影剂送至舌根后部，并刺激咽帮患者完成吞咽动作。（见下图）
4、除选择流质造影剂食物,含碘水样造影剂外，根据需要在选择糊状，固体造影食物，依次进行观察，只有第一次吞咽的造影剂完全通过食管后，才能做重复的吞咽检查。
5、如果患者进食发生呛咳，及时采用拍背咳嗽及吸痰等方法尽可能将误吸的造影剂排除呼吸道或肺。
四、吞咽造影是如何操作？
▲造影操作视频
（一）禁忌症：
无咽期吞咽动作；
临床体征不稳定、意识不清、易激动或不配合的患者；
从VFSS中获得的信息不可能改变患者目前状况或者是再次造影不能发现新的或有用的信息；
患者无法转移至放射科或不能处于合适的评估体位；
患者体型过大或异常姿势影响造影成像；
对钡过敏患者（相当少见）。
（二）注意事项：
检查过程中需要患者意识清醒，有家属陪护。
造影检查时患者的责任医师需同时在场。
进行造影前，患者清洁口腔，给予排痰处理，插鼻饲管者应把鼻饲管拔掉。
严格控制造影过程中给予的食物的量。
检查中发生误吸或呛咳，及时采用拍背、咳嗽、吸痰等方法，尽可能将误吸的造影剂排出呼吸道或肺。
（三）限制性：
由于辐射照射进行，时间严格控制，不可时间过长；
由于检查时间短，不能完全反应吞咽功能，还需要结合其他临床检查；
由于是采用食物吞咽检查，所以尽量减少吞咽次数减少误吸发生；
检查地方限制，需要选择合适的患者进行检查；
五、正常吞咽过程
一般将正常吞咽过程分为三个观察期，即口腔期，咽期，食管期。我们之前写过一篇关于吞咽过程的文章《正常吞咽动作解剖过程》。
食物由于颊肌和舌的作用被移到舌背部份，然后舌背前部紧贴硬腭，食团被推向软腭后方而至咽部，这过程是随意的；
当食团经软腭入咽时，刺激了软腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收缩，结果鼻咽通路以及咽与气管的通路被封闭，呼吸暂停，食管上口张开，于是食团从咽被挤入食管。这过程进行得很快，通常仅需0.1S；
食团进入食管后，引起食管蠕动，将食团经贲门推送入胃。蠕动是食管肌肉的顺序舒张和收缩形成的一种向前推进的波形运动。在食团的上端为一收缩波，下端为一舒张波，舒张波和收缩波不断向下移动，食团也逐渐被推送入胃。
▲点击上面图片看吞咽过程视频
六、造影下的吞咽过程及问题
（一）正常吞咽造影
▲在脑海中放慢动作分析
（二）异常表现
在造影评估过程中，吞咽障碍主要表现在以下几个方面：
。吞咽启动过度延迟或不能启动吞咽
。发生与吞咽有关的误吸
。腭咽反流
。吞咽后 口咽不同位，食物滞留及残留
1、侧位像：侧位是从唇到颈段食管机制的最佳观察位，异常表现包括滞留、残留、反流、溢出、渗漏、误吸，食管蠕动运送食团的这些情况。
▲侧位片，图片来自”话语泉“
吞咽生理过程的造影影片包括了侧位及正位呈像。在侧位像中我们可以观察到如下解剖结构：口唇、下颌、舌及舌根、硬腭、软腭、鼻腔、咽后壁、会厌、舌骨、会厌谷、喉前庭、梨状窦、环咽肌、食管及气管等。
（1）滞留：吞咽前，内容物积聚在会厌谷 或梨状窦时的情况，即多量造影剂会在会厌谷及梨状窦内，数次吞咽后能及时排出，称为滞留。也可以在环咽段上方或口腔地步发生阻滞和滞留。
（2）残留：吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的情况，即少量造影剂会在会厌谷及梨状窦内，数次吞咽后不能及时排出。
（3）反流：造影剂从下咽腔向上反流入鼻腔和（后）口咽腔。
（4）溢出;在会或厌谷梨状窦的内容物积聚超过其容积，溢出来的状况，通常情况下会溢入喉前庭。
（5）渗漏：造影剂流向鼻咽腔、喉前庭、气管等处称为渗漏。
（6）误吸：造影剂进入气管、支气管及肺泡内。通常以声门为界，未通过声门仍在喉前庭，属于渗漏。
（7）环咽肌功能障碍：(CPD)通常指环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛。有松弛/开放缺乏、松弛/开放时间不当、松弛/开放不完全等表现形式。
（8）吞咽功能紊乱：吞咽过曾中口、咽、食管三者之间的相互关系部协调及吞咽时间延长，时序及协调性差，不符合吞咽过程中各期表现。
（9）结构异常：如侧咽囊、肿物等占位病变的出现。
2、正位像：主要观察会厌谷及梨状窦残留，以及辨别咽壁和声带功能双侧是否不对称。
正位像中主要观察的解剖结构包括：两侧咽壁、会厌谷、梨状窦等。
3、食管动态造影异常表现：
食管检查：仰卧右前斜位，分别吞钡5口，点片或录像。
（1）食管上台括约肌开闭功能不协调;：如环咽肌功能障碍所见。主要与颅脑颈部食管等的病变及外伤有关。
（2）食管下括约肌重度狭窄：狭窄段规则，光整，可短暂轻度开放，伴食管高度扩张是失迟缓症的特征。
（3）频发多量的胃食管反流：多量反流伴远端蠕动微弱，清除力低是反流性食管炎的主要表现，重度者食管粘膜出现糜烂、溃疡、管腔狭窄、裂空疝等病变。
（4）远端食管蠕动微弱、造影剂停滞：见于累积食管平滑肌的疾病，如结缔组织病
（5）明显的多数的无蠕动收缩：可见于多种食管运动紊乱，大多位于中下段。
（6）整体食管松弛扩张：食管呈囊袋状，无或仅有微弱蠕动，食管下括约肌经常开放，极少闭合，胃内容物可随体位自由流至食管，为弛缓症的典型表现。
七、一起来看看吞咽造影下的异常表现？
案例1：
案例2：
案例3：
案例4：
案例5：
案例6：
上面的图大家能看出什么问题？什么肌肉？什么动作？
学习方法
1、申请到相当开展的医院进修，这个是最有简单的方式，但也要看这些医院收不收你了；
2、参加实操培训班，手把手教你怎样入手，这个有时间便可；
3、请专业老师定期到你们医院进行培训，这个方法也不错。
如果大家有兴趣学习
可留言报名，超20人学习，那我们就请专业老师开培训班吧
费用吗？平均分摊吧！
参考文献：
1.话语泉平台文章“造影下的吞咽生理过程”、“吞咽造影及其相关影像学检查”；
2.《吞咽障碍评估与治疗》窦祖林主编
3.Gary D. Gramigna, M.S“How to perform video-fluoroscopic swallowing studies”
注：以上文章来源几篇文章汇合，如原作者认为有问题，请及时与我们联系，第一时间删除。文中涉及操作，不代表标准请大家以参考为主，我们综合此文主要是想推广大家开展VFSS检查，方便大家整理报告给领导。