黄煌运用三黄四逆汤经验探析
曹毅君 张振龙
东南大学附属江阴医院中医科
江苏省无锡市惠山区中医医院中医经典科
【摘要】 结合3则验案，介绍黄煌教授应用自创验方三黄四逆汤的临床经验。三黄四逆汤证的病机特点为寒热同病，即邪热内盛伴阳气亏虚。凡证属脾阳虚而胃热、肠热胃寒、肾阳不足而心火旺、心阳不足而胃热者，均可使用三黄四逆汤。
黄煌教授结合自己多年使用经方的临床经验，总结出诸多实用的合方，如八味解郁汤、八味除烦汤、八味通阳汤、柴归汤、柴苓汤等。以上诸方在《黄煌经方使用手册》中均有记载，并已被广泛运用于临床，疗效确切。笔者在此探讨一首黄教授于今年5月出版的《黄煌经方使用手册》第四版，新录入的一首合方—三黄四逆汤。
1 方剂解析
三黄四逆汤是三黄泻心汤与四逆汤的合方，药物组成为黄连、黄芩、大黄、附子、干姜、甘草。本方亦可为附子泻心汤与甘草干姜汤的组合。以上诸方在经典原文中所表述的诸多方证，均可用作参考。如泻心汤证的“心气不定，吐血，衄血”，四逆汤证的“下利清谷不止”“下利腹胀满”“厥逆而恶寒”“脉沉、脉微欲绝”“有寒饮，干呕”，附子泻心汤证的“心下痞，而复恶寒汗出者”，甘草干姜汤的“咽中干，烦躁吐逆者”等，均可作为本方证的参考。各方证解析如下。泻心汤主治:心气不定，吐血衄血，烦躁不安，心动过速，心悸亢进，心下痞［1］142 ;四逆汤主治:脉微欲绝，四肢厥逆而恶寒，下利清谷不止，腹胀满［1］101 ;附子泻心汤主治:精神萎靡，心下痞，恶寒汗出［1］37 ;甘草干姜汤主治:咽中干，烦躁，吐逆，肺痿吐涎沫而不咳，不渴，小便频数。
因此，三黄四逆汤的方证可归纳为:畏寒怕冷，精神疲倦，易出血倾向，心慌心悸，脾气急躁或既往脾气暴躁，心下痞闷不适或按之不适，易汗或盗汗，腹痛腹泻，小便频数等。本方清热泻火、温中回阳，有止血、强心、稳定血压、降脂、保护胃黏膜、抗菌、抗炎等作用。
2 适应证
本方临床适用者多为“三高”人群———高血压、高血糖、高血脂或伴有高血黏度、高尿酸者。此类患者表面看来体质尚强健，但面色晦暗缺乏光泽，并由原来的怕热变为怕冷、易出冷汗、盗汗、精神疲惫、性功能下降，甚或出现“但欲寐”的附子证，即腹部虽膨隆但按之软弱无力。临证常见大便稀溏或腹痛或纳凉即腹泻、唇暗或紫暗、舌体胖大边有齿痕而黯淡、苔厚白腻或罩黄、脉沉或弱或浮或滑而重按无力。对此类患者，三黄四逆汤常有良效。
临证加减:伴有心力衰竭、心悸、冷汗、性欲减退或失眠、舌暗者，加肉桂;伴有呕吐、腹泻、食欲不振者，加人参或党参、红枣;伴有颈项或腰背肌肉僵硬酸困不适、大便稀溏、口渴者，加葛根。
由于现代人的生活节奏和饮食习惯与以往大不相同，本方在现今有较高的使用机会。其适用疾病范围也较广泛:以上腹部不适为主诉的疾病，如心肌梗死、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胆囊炎、消化不良;以出血为主要表现的疾病，如上消化道出血、吐血、鼻衄、皮下出血、血小板减少性紫癜;以头痛、烦躁甚至精神异常为主要表现的疾病，如高血压病、中风等;伴有腹泻的头面部炎症，如痤疮、口腔溃疡等;多囊卵巢综合征等妇科病;慢性腹泻、睡眠障碍、异常汗出、肠道多发息肉等。
3 验案举隅
3．1 慢性疲劳综合征案
高某，男，49 岁。初诊日期:2017 年 12 月 30 日。
主诉:慢性疲劳2年。体貌:体格壮实，面色黄暗，两目暗黑，眼睑充血。主症:素易出汗，雨天行走则关节不利，口苦，烦躁，遇冷易咳嗽，睡眠浅，食欲可，大便正常;舌胖、苔厚腻，脉沉弱。既往史:重症肝炎史，股骨头坏死。实验室检查:血压、血糖均正常。
诊断:慢性疲劳综合征;辨证:脾阳虚兼胃热;治法:温脾阳清胃热;
方用三黄四逆汤加肉桂、桂枝。处方:制附片10g，干姜10g，炙甘草5g，黄连 5g，制大黄5g，黄芩10g，肉桂10g，桂枝10g。10 剂，每日1剂，症减隔日服。
二诊(2018 年 3 月 11 日):患者服完 7 剂后，隔天服药至二诊。自觉精神好转，面有光泽，口苦改善，睡眠仍欠佳，遇风易咳嗽。原方 15 剂，隔日服。
按 该患者体格健壮，眼睑充血、口苦、烦躁、舌苔厚腻，乃热体尚存;两目暗黑、易汗、遇冷易咳、舌体胖大、脉沉弱，皆阳气衰退、寒气滋生之像;烦躁、失眠为寒热并存;阳气不振，故有疲劳。治以三黄四逆汤，寒热并用，方证相应。
3．2 多囊卵巢综合征案
唐某，女，17 岁。初诊日期:2017 年 1 月 8 日。
主诉:月经后期3月。体貌:体格中等偏壮，皮肤干燥粗糙，面色暗黄，唇舌暗红。主症:既往月经规则，近3个月月经后延至40～50d，末次月经1月3日。易疲劳，大便秘，泛酸，午后严重，牙龈肿痛，口溃时作。西医考虑多囊卵巢综合征。诊断:多囊卵巢综合征;辨证:脾胃有热兼肾阳虚;治法:清胃热兼温肾阳;方用三黄四逆汤。
处方:黄连5g，黄芩15g，生大黄10g，制附片10g，干姜5g，生甘草5g。15 剂。5/2 服法(每日1剂，服5d停2d，下同)。
二诊(2月25日):末次月经 2月9日。面部有痤疮，舌红、苔薄黄。守方20 剂。5/2 服法。
三诊(3月25日):3月月经未至。原方加葛根30g。20 剂。5/2 服法。
四诊(8月27日):上诊以后间断服药，服药期间月经周期基本正常。末次月经8 月18日，有口气，面部散在痤疮。1月8日方加葛根40g。20剂。5/2服法。
五诊(2018年2月4日):服药以来月经正常，面部痤疮已消失。予三黄四逆汤加葛根。处方:黄连3g，黄芩10g，制大黄5g，制附片10g，干姜10g，炙甘草5g，葛根 40g。20剂。每周服2剂。
按此月经不调案患者的体格中等偏壮，便秘、泛酸、牙龈肿痛、口溃，乃一派胃火炽盛之像;月经后延、疲劳倦怠以及西医“多囊卵巢综合征”的诊断，又体现其肾阳不足之证，可谓寒热并存。
3．3 睡眠障碍案
詹某，男，54 岁。初诊日期:2017 年10 月 26 日。
主诉:失眠多年。体貌:体格壮实，面色黧黑，唇厚紫暗。主症:多年来难以入眠，多梦易醒;易发口腔溃疡，易汗，心慌;夜尿频作2～3次，大便易溏，饭后必泻;晨起疲劳;舌苔厚腻，脉空软无力。病史:高血压病史13年，酒后血压升高明显，口服美托洛尔片有效。有多脉管粥样硬化、肠道息肉、呼吸暂停综合征病史。父亲有脑出血史。
诊断:睡眠障碍;辨证:心热脾寒证;方用三黄四逆汤加葛根、肉桂。
处方:制附片10g，干姜10g，炙甘草3g，黄连5g，黄芩10g，生大黄5g，葛根30 g，肉桂10g。15剂。隔天服。嘱:饮酒不宜过量，酒后需防风;不宜过劳;晨食无油无脂餐;不宜甜食。
二诊(11月28日):失眠改善，仍夜尿频。原方葛根改 50g。15剂，隔天服。
三诊(12月30日):自觉诸症好转，夜尿 1～2次，酒后大便不成形，平时尚可。脉象有力。
按 患者为中年男性，体格壮实，虽失眠多年，且肠胃不适，但说话仍铿锵有力;因心火炽盛而又下移小肠，故失眠心悸、夜尿频作;大便溏稀、疲劳、脉软无力
则为脾阳虚之象。因此黄教授认为，当投以三黄泻心汤泻心火、四逆汤温脾阳，寒热并用，方可收效。
4 小结
黄教授认为，三黄四逆汤适用于素来体质强健者，患者多因工作繁忙、压力巨大、饮食不节等因素，日积月累终致体内阳气衰败或寒热内生，可发为寒体患热病，也可为热体患寒病，其病机特点为邪热内盛兼阳气亏虚。临证常见脾阳虚兼胃热证或肠热胃寒证者，只有投以寒温并用的三黄四逆汤，患者长期顽固的腹胀腹泻以及胃内烧灼感才能得以彻底缓解。对于肾阳虚兼心火旺、或心阳虚兼胃热者，使用本方亦可获佳效。女性患者若出现月经推迟或量少，或伴经色紫暗夹血块，或伴子宫肌瘤，若符合本方体质特征，均可使用本方。
5 注意事项
运用三黄四逆汤时，需望诊、闻诊、问诊、脉诊、腹诊五诊合参，方能全面掌握患者的体质特征，从而准确辨证，取得佳效。黄教授认为三黄四逆汤大寒大热之药合用，诸药各司其职，相得益彰。此种合方思路即“有是证，用是方”，其亦为经方魅力之所在［2］ 。
参考文献:
［1］ 黄煌．黄煌经方使用手册［M］．北京:中国中医药出版社，2015．
［2］ 吴山永，黄煌．浅析黄煌体质学理论构建思想［J］．上海中医药杂志，2019，53(2):37-39．
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