看到日本医院的这份手术记录，当时我就震惊了 ！
我在看完整个手术记录后是震惊的，内容的详实程度令人发指，并不亚于亲身参观了手术全过程。
随着医疗信息技术的快速发展，腹腔镜、内窥镜、影像技术等在手术中广泛应用，可以方便储存详细的图像资料。
目前的学术会议交流中这些图片、视频资料等已经被广泛应用，但是病历中的手术记录仍大多使用传统的纯文字记录方式。
现行电子病历中文字手术记录的缺点：
①单纯文字难以清晰描述高难度、复杂的手术过程；
②手术记录模板化严重，千术一式，不能如实反映手术过程；
③由于医务人员专业知识和认知能力不同，有时会造成理解偏差；
④创新手术方式中有些步骤用文字描述难以有直观感受；
⑤高风险手术、重大复合伤手术等文字难以客观记录疾病的严重程度。
2015年中华医学会外科学分会外科手术学学组提出了《倡用图文外科手术记录专家共识》[1]，明确指出图文手术记录的必要性。但图文手术记录的具体的格式和要求，暂时还没有明确的模板。
那么，图文手术记录如何来记呢？手头有一份日本著名的国立癌症中心中央病院胰腺手术的图文记录，大家来感受一下。
一例分支型IPMN行PPPD术手术记录
1. 术前常规行血管成像示意图
图中可见异常肝右、肝中动脉（replaced RHA/MHA）起自肠系膜上动脉（SMA），冠状静脉（LGV）在肝总动脉（CHA）前方向下汇入脾静脉（SpV），肠系膜下静脉（IMV）汇入脾静脉（SpV）。
2. 开腹，腹腔探查情况
取上腹部正中切口左侧绕脐，逐层进腹。取腹水送快速细胞学检查（-），肝脏外观正常，表面光滑，无结节。
术中超声探查胰头部肿瘤，发现胰腺钩突部囊性病灶，见乳头状突起，与之相通的分支胰管扩张并开口于十二指肠大乳头，主胰管不扩张，开口于十二指肠乳头近端约1-2mm处的副乳头。
再次超声下确认异位肝右动脉发自肠系膜上动脉。决定行保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）。
3.Treitz韧带左侧分离，Kocher切口，第16组淋巴结探查
将横结肠提起，探查肠系膜根部未见肿大淋巴结，在Treitz韧带左侧分离空肠起始部。
在十二指肠降部外侧行Kocher切口，向左侧翻起，分离结肠肝曲，从十二指肠及胰头部后方分离，直至下腔静脉左侧左肾静脉根部，探查第16组淋巴结未及肿大。
4. 胰腺下缘分离，胃结肠干（GCT）的处理
打开胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，暴露胰腺。分别结扎胃网膜右静脉（RGEV）、右结肠静脉（RCV）、胃结肠干（GCT）。
结肠中静脉（MCV）在胃结干（GCT）同一水平左侧汇入肠系膜上静脉（SMV），予保留。沿肠系膜上静脉剥离胰颈下方的脂肪结缔组织。
5. 胆囊切除，胃离断
分离Calot三角，离断胆囊动脉，将胆囊从肝面剥离。
沿胃大弯分离胃网膜右动静脉（RGEA/V）分支，清扫第6组淋巴结，沿胃小弯分离胃右动静脉（RGA/V）分支，游离十二指肠第一段。用55mm直线切割缝合器在距幽门下方约3-4cm处离断十二指肠。
6. 肝十二指肠韧带的处理
将胆囊提起，在Calot三角后方分离出异位肝右动脉（replaced RHA）并悬吊，切开肝总管表面浆膜，分离悬吊肝总管，远端予丝线结扎后切断，切缘送快速病理检查（-）。
确认门静脉左右分叉部位，将门静脉主干分离悬吊。分离出肝动脉（LHA/MHA）并悬吊，分离出胃右动脉（RGA）并在根部结扎切断，清扫第5组淋巴结。
沿肝动脉向下游离，直至胃十二指肠动脉（GDA）根部，确认后双重结扎并切断GDA。继续沿肝总动脉（CHA）分离，暴露其前方汇入脾静脉（SpV）的冠状静脉（LGV）并注意保护，完成第8组、第5组、第12组淋巴结的清扫。
7. 胰腺离断
探查门静脉（PV）及肠系膜上静脉（SMV）前方并会师，术中超声确认预切线，胰头侧予丝线结扎，悬吊胰颈，离断胰腺，找出胰管。
8. 门静脉右侧分离，钩突切除，GDA残端包裹
将胰头十二指肠向右翻起，暴露肠系膜上动脉（SMA）发出的异位肝右动脉（replaced RHA）根部并保护。55mm直线切割缝合器离断空肠，沿门静脉及肠系膜上静脉右侧集束结扎向胰头分布的胰十二指肠上下血管分支，切断钩突，移除标本。切缘送快速病理检查（-）。
游离胰腺残端约4cm以备胰胃吻合。肝圆韧带围绕肝总动脉及肝动脉并用丝线固定，完成GDA残端的包裹。
9. 肝管-空肠吻合
将空肠残端从横结肠系膜裂孔处提至肝下方，距空肠残端约15cm处切开空肠，置入5Fr导管从残端引出，5-0PDS缝线行肝管空肠吻合（后壁7针，前壁5针），4-0Vicryl Rapide缝线固定导管，导管内注入空气测试胆瘘（-）。
10. 胰-胃吻合
胃体下部后壁切开约4cm备吻合。胰腺残端找出胰管，插入5Fr胰管支架，用4-0Vicryl Rapide缝线固定。3-0ProleneTE缝线3针法行胰胃吻合。B超确认套入的胰腺残端及胰管支架在位。
11. 空肠造瘘，十二指肠-空肠吻合，Braun吻合
肝管-空肠吻合口远端约15cm处行空肠造瘘，置入10Fr导管至远端空肠。距肝管-空肠吻合口远端约40cm处行十二指肠-空肠吻合，距十二指肠-空肠吻合口约15cm处行近端-远端空肠Braun吻合，空肠导管置入输出袢。
12. 冲洗，放置引流管，关腹
2000ml清水冲洗腹腔，检查术野无活动性出血，肝管-空肠吻合口后方、胰腺上下缘各留置引流管，胆管外引流及空肠造瘘管自右侧肋缘下引出，胰管外引流自左侧肋缘下引出，固定各引流管，逐层关腹。术毕。
13. 手术大体标本
图中可见十二指肠剖面大乳头及副乳头位置，肿瘤剖面见边界清楚，囊内充满透明粘液，可见乳头状突起。
我在看完整个手术记录后是震惊的，内容的详实程度令人发指，并不亚于亲身参观了手术全过程。
术中照片、超声图像、手绘示意图、关键步骤的具体缝合方法……结合文字描述，整台手术的每一个关注点都在手术记录里有很好的体现，堪称经典。
当然，在国内的医疗环境下，每个手术病人都如此记录是不现实的，但对于一些有特殊意义的手术，注意保留完整的术中影像资料，认真整理一份漂亮的图文手术记录用于保存和交流，非常有必要，值得推广。
笔者目前学习所在的南京医科大学第二附属医院胰腺中心，已开始尝试采用照片和手绘图结合的方式来记录某些有价值的手术，并初见成效。
手绘图的优点在于：
①术中照片是静态的，受拍摄人员、相机像素、角度、景深、光线等因素影响，往往无法100%体现术中的实际情况，而配以同视野的手绘示意图，将大大提高手术记录的可读性；
②关键步骤的缝合方法，重建的顺序和部位，静态的照片无法很好体现，而手绘示意图可以很容易标注清楚；
③方便同行交流和临床教学。
医学美术正在蓬勃发展，优秀的专业插画师也不断涌现。作为一门交叉学科的科学艺术，一方面当然要不断追求画面的精美，另一方面，图画表现的内容更是医学美术的灵魂所在。我的医学手绘之路才刚起步，我也会向着这两个方向继续前行，坚持到底。