日问211：抗真菌药物如何选择及使用？

抗真菌药物分为六大类：

01

具体药物及抗菌谱

注：妊娠A类：在孕妇中研究证实无危险性；妊娠B类：动物实验无危险性但人体研究资料不足，或动物有危险性但人无危险性；妊娠C类：动物研究有毒性但人体研究资料不充分，有指征时需权衡受益大于风险后可使用；D类：证实对人类有危险性，但收益大于风险且有指征时可用）。

02

真菌感染选药原则

1.根据病原体选择敏感抗生素

①致病性真菌：组织胞浆菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌、孢子丝菌；

②条件致病菌：念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属。国内前三种多见。

部分真菌对药物敏感性（++推荐、+敏感、±不确定、空白为不推荐）

选药原则总结：

①一般根据感染部位、致病真菌种类、严重程度、患者生理状态、抗真菌药在人体内分布特点及毒性大小选择抗真菌药，个体化治疗。且临床上常多次进行血液或分泌物的细菌/真菌培养+药敏，同时定期复查血象、肝肾功能、胸片等以调整用药。

②病原体不明确可先予经验性治疗，明确后根据细菌培养和药敏结果调整选择敏感抗生素。

③重症感染者静脉用药或序贯给药（静脉、口服），若严重感染或初始治疗不能控制着需联合用药。

④条件致病菌多为患者免疫机能低下或长期使用抗生素导致的二重感染，故必要时抗细菌药物和抗真菌药物联合使用，同时应同时注意积极治疗原发病、基础病，增强免疫机能，必要时补充免疫球蛋白。

⑤开放性标本如痰标本价值有限，血培养更有参考意义。

疗程：皮肤黏膜真菌感染如手足廯、面部、股廯等一般疗程1-2周；甲真菌病（灰指甲）疗程3-4周；侵袭性真菌病的抗真菌疗程至少6-12周，根据患者免疫状况、真菌种类、药物种类调整。

①念珠菌血症：血培养阴性后再用2周；骨髓炎：6-12个月；关节感染6周；其他：培养或血清学检查转阴时停药，一般2周以上。

②隐球菌：CNS感染、重症感染、隐球菌血症者诱导治疗2-4周，巩固维持治疗6-12周，非CNS感染者疗程6-12周。

step-1:

诱导期推荐首选低剂量两性霉素B（0.5-0.7mg·kg-1·d-1）治疗非HIV/AIDS相关隐球菌性脑膜炎，具有较好的疗效和安全性。

step-2:

如果没有禁忌证，必须联合氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1分4次服用）治疗，也可以联合氟康唑治疗；

step-3: 

对于有肾功能不全等基础疾病或两性霉素B治疗失败患者，国内初步临床研究显示，低剂量氟康唑（400mg/d）效果不佳，建议采用高剂量氟康唑（600-800mg/d）治疗；也可选用伊曲康唑（第1-2天负荷剂量200mg，12h1次；第3天起维持剂量200mg/d静脉滴注），但对于肾功能不全患者（内生肌酐清除率<30ml/min）不推荐使用静脉滴注；

或选用伏立康唑静脉滴注（第1天负荷剂量每次6mg/kg，12h1次；第2天起维持剂量每次4mg/kg，12h1次），但肾功能不全患者（内生肌酐清除率<50ml/min）也不推荐使用静脉滴注

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首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

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