经方心裁（152）四逆加人参汤 ：崩漏 -- 马氏妇科
四逆加人参汤【原文】恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。《伤寒论》（385）【组成与用法】甘草二两，炙 附子一枚，生，去皮，破八片 干姜一两半 人参一两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。【功效】回阳救逆，益气生津。【医案】崩漏初诊：2005年8月8日。郑某，42岁，末次月经7月27日来潮，4天净。一周后阴道出血，血量较多，色鲜红，至今5天未减，手足不温，面色无华，倦怠头晕，腰痛，大便溏软，虽然天暑地热，因经量过多而未敢穿裙子。舌稍淡，苔薄白，脉细。治法：温阳健脾止血。方剂：四逆加人参汤合桃花汤加减。淡附片6g 炮姜6g 炙甘草6g 红参（调冲）10g 赤石脂30g 仙鹤草20g 阿胶（烊冲）10g 荆芥炭10g，2剂。二诊：2005年8月9日。服药一剂，阴道出血即明显减少，因其中的一剂煎糊了，今来补开药物，见其裙子加身，神采焕然，舌脉如上。中药守上方续进4剂。三诊：2005年8月13日。共进药2剂，阴道出血即净，日前已搏击于江河。【方剂比较】白通汤与四逆汤的比较：方 剂药 物 组 成白通汤葱白四茎干姜一两附子一枚四逆汤干姜一两半附子一枚炙甘草二两两方均含有干姜和附子，但白通汤干姜的剂量要比四逆汤的小，还有葱白一味，虽温阳的作用略逊，但还有宣通上下阳气的作用；四逆汤有炙甘草一味，故回阳救逆之力更强。四逆汤与通脉四逆汤的比较：方 剂药 物 组 成四逆汤炙甘草二两干姜一两半附子一枚通脉四逆汤炙甘草二两干姜三两附子大者一枚两方所用的干姜分量相等，通脉四逆汤的干姜分量是四逆汤的一倍，前方的附子用量也比后者要大，故通脉四逆汤破阴回阳的功效较四逆汤为大。干姜附子汤、茯苓四逆汤与四逆汤的比较：方 剂药 物 组 成干姜附子汤附子干姜茯苓四逆汤茯苓人参附子干姜炙甘草四逆汤附子干姜炙甘草三方均含有附子和干姜，这是此三方具备回阳救逆的基本药物。三方的附子剂量相同，干姜附子汤中的干姜用量为一两，其余两方的干姜用量为一两半，可见干姜附子汤的温阳之力稍逊。四逆汤比干姜附子汤增加了一味炙甘草，以调中补虚；茯苓四逆汤在四逆汤的基础上又增加了茯苓、人参两味，以养心神，益元气。茯苓四逆汤与四逆加人参汤的比较：方 剂药 物 组 成茯苓四逆汤茯苓人参附子干姜炙甘草四逆加人参汤人参附子干姜炙甘草此两方组成十分接近，人参、附子、干姜、炙甘草均相同，仅一味茯苓之别，由于茯苓四逆汤中使用了大量的茯苓（四两），故可以治疗因“发汗，若下之，病仍不解”的阳虚厥逆烦躁者，以茯苓可以养心宁神。《伤寒论》以四逆命名者有三，四逆汤、四逆散、当归四逆汤，三方组药所治各不相同，如周扬俊云：“四逆汤全从回阳起见，四逆散全从和解表里起见，当归四逆汤全从养血通脉起见。”【按语】四逆汤是治疗少阴寒化证的代表方剂。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚。顾名思义，四逆汤的主证离不开阳气虚衰，四肢逆冷，即《伤寒论》所谓的“四肢拘急，手足厥冷者”。四逆汤案初为妊娠恶阻，先经苓桂术甘汤合小半夏汤、橘皮汤治疗，恶阻虽减，身冷又增，此仍阳虚之兆，已非独苓桂术甘汤所能为也，故以四逆汤以温其阳，苓桂术甘汤加味温中化饮，一以治其本，一以治其标，犹增炭火以释冰凝。由于方药对证，故治疗获效。通脉四逆汤案为婚后不孕而小腹寒冷案。患者病程已达4年之久，此属《素问·调经论》所云的“阴盛则内寒”，由于阳气不足，阴寒内生，即出现《素问·逆调论》所说的“人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温”的现象。小腹为子宫所在，小腹寒者，多为宫寒之兆，常致不孕，治疗原则当为暖宫以散寒，该案用通脉四逆汤散寒，加紫石英、仙茅、蛇床子、鹿角片、菟丝子益肾暖宫。《本经》称紫石英“补不足，女子风寒在子宫，绝孕十年无子，久服温中”，是一味暖宫要药；此外，蛇床子也是一味暖宫的要药，《别录》称其“温中下气，令妇人子脏热”，内服可，外用亦佳，《金匮要略》中的蛇床子散即是；仙茅、鹿角片、菟丝子更是温补肾阳的药物。服药4剂，小腹寒冷即瘥，虽有便秘，更佐以温肾润肠的锁阳治疗。四逆加人参汤案为崩漏案。原文曰：“恶寒脉微而复利，利止亡血”，对于“亡血”，后世多以亡津液解，而非失血。四逆汤虽是治疗阳虚厥逆的方剂，然而经文之中从未提及四逆汤可以用于妇科血证。在妇科血证之中，如骤然血下如崩，或长期滴沥不止，会使患者出现气随血脱，阳随阴亡的危象，此时阳衰厥逆的症状便会产生，而四逆汤也成为当时扶阳救逆的方剂。然而，此时除了扶阳救逆以挽危命于坦途之外，控制出血则是治疗成败的关键所在。虽然治疗血证有各种各样的方法，在阳气式微之时，唯独在扶阳基础上的止血才能获得最佳的治疗效果，否则见血止血，唯恐难能奏效。该案出血量多且时日已久，并已出现手足不温，倦怠头晕，大便溏软，腰痛，舌淡脉细等脾肾阳虚的症状，故选用四逆加人参汤为主，与温中固涩的桃花汤合方治疗。《灵枢·决气》有“血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。”该案虽未见阳之脱，犹可未雨绸缪也。