『名医经验』治小儿咳嗽变异性哮喘 风痰痹阻、肺热气逆为关键病机

　　小儿咳嗽变异性哮喘的发病既与一般的肺卫不固、气逆作咳不同，也与哮喘的宿痰内伏于肺有别。其多为肺脾气虚导致痰浊内恋，复因外感风邪，化热内传，邪热郁结于肺，致使风痰痹阻、肺热内壅、肺失宣畅、其气上逆而发为本病。风痰痹阻、肺热气逆为本病的关键病机。

　　小儿咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma ，CVA）是儿童慢性咳嗽的主要原因之一，被视为支气管哮喘的一种特殊类型，约30％的CVA患儿可能发展为临床典型的支气管哮喘。中医药对此病病因病机的认识可谓百家争鸣、各有千秋。笔者以小儿脏腑生理病理特点为依据，多年理论研究及临床经验为基础，认为风痰痹阻、肺热气逆为本病的关键病机，现具体阐述如下。

　　应归于“风咳”范畴

　　由于中医对疾病认识的角度不同，对疾病的命名形式也不拘一格。但每一个病名都从某一角度反映着疾病的突出本质，具有一定的诊断意义。

　　“风咳”属《诸病源候论·咳嗽病诸候》所论的十种咳嗽之一：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”《景岳全书·咳嗽》又云:“咳证虽多,无非肺病。” “风”字可以代表本病的关键病性。“咳”字可以体现本病的病位：虽不止于肺亦不离乎肺。另外，“咳谓无痰而有声，嗽谓无声而有痰”，故仅用咳字便能体现本病咳的症状特点。

　　现代医学中，其虽属哮喘，但很少伴有“喘促喉间如水鸣声”的哮和“气促而连续不能以息”的喘，而以咳为主，因此将本病从哮喘中脱离出来，独立成一个与咳嗽变异性哮喘相对应的中医病名，不仅具有充分挖掘、发扬古代病名的理论价值，而且更具利于临床系统、深入地研究本病的现实意义。

　　“风痰痹阻、肺热气逆”为关键

　　从致病原因分析

　　脏腑生理病理特点及体质因素：小儿稚阴稚阳、纯阳之体的生理特点和“肺常不足，脾常不足，肝常有余”的病理特点，以及部分小儿因先天禀赋不足和后天调摄失宜综合导致的特应体质（过敏体质），共同促成某些儿童易于罹患咳嗽变异性哮喘。

　　外感因素：小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，腠理疏松，加之寒温不知自调，故易为外邪所伤（包括花粉、油漆等吸入性过敏原）。若感受风邪，化热内传，邪热郁结于肺，加之小儿肝常有余，内风易动，同气相求，内外合邪，致使风痰痹阻、肺热内壅、肺失宣畅、其气上逆而发为本病。

　　情志失宜：小儿肝气旺盛，情绪不稳，易动喜喊，肝气升发过度，致使肺降不利，上逆而咳，或肝气郁结（因学习压力过大、父母管教不当等原因），肝失条达，气机不畅，因肝脉布胁而上注于肺，肝气循经犯肺，发为本病。

　　饮食不当：小儿脾常不足，加之神识未开，饮食不知自节，因此常为饮食所伤。若喂食不当，饥饱不常；或纵其喜好，饮食偏嗜，过食肥甘辛辣之品，或进食海膻发物（食源性过敏原）等，皆易损伤脾胃运化之功，即“所谓爽口味多终作疾”。脾运不健，聚湿成痰，痰浊内蕴，伏留于体内，若遇引触，痰阻气道，肺气不畅，上逆作咳。因此饮食失宜也是本病发生的原因之一，尤其是婴幼儿时期的饮食不当可以导致小儿特应性体质的形成。

　　小儿咳嗽变异性哮喘的病因多样，独特的脏腑生理特点及体质因素是促成发病的主要内在病因；而感受外邪、饮食不当和情志失调是重要的参与和诱发因素，多种病因交织为患，共同构成了本病的网络性病因，最终形成风痰痹阻、肺热气逆的关键病机。

　　从临床特点探寻

　　风：一是小儿咳嗽变异性哮喘的特点为：阵咳、干咳、呛咳、痉挛性咳，常伴咽痒、眼痒、鼻痒、皮肤瘙痒等过敏症状，症状发作突然，来势急如闪电去也快似奔马，呈阵发性、突发性、痉挛性的特点，符合风“善行而数变”、“风胜则动”、“风盛则痒”、“风盛则挛急”的特性。

　　二是临床少有卫表失和的症状：“风为百病之长”，“伤于风者，上先受之”，肺为清虚之体，位于上焦，易感受外来风邪，成为该病的始发病因和复发因素之一。风邪犯肺，治不得法，久而不能祛除，可以渐成“内伏肺络之风”，且和来自肝脏的内风并成为小儿咳嗽变异性哮喘的关键病理因素，故用一般的疏风解表药物效果较差。

　　三是咳嗽的时间特点：此病与内动之肝风有密切的关系，夜半子时过后为阳气初生，内应于肝，肝气逐渐转盛而旺于丑、寅、卯时，所以夜间或晨起咳嗽加重。

　　四是与现代医学理论的契合点：风盛可以导致津伤（犹如风吹湿物、时久自干之理），患儿出现干咳、口咽干燥、唇鼻少津、痰少、咳而不爽等一派津伤之象，气道的正常濡润功能失常，与现代医学认为的气道黏膜完整性破坏导致气道高反应的观点有异曲同工之妙。

　　故从临床症状特点来求因可知，风为该病发病的决定性因素，祛风法（尤其是应用搜风通络之品）应当贯穿于本病治疗的始终，也是关乎治疗成败的关键因素。

　　痰：一是痰可以阻滞气血运行，肺脏气机宣降失常，发为咳嗽，气滞血行不畅，是咳嗽常夜间发作的原因之一。

　　二是影响水液代谢，可导致痰少，质粘。

　　三是“怪病多痰”，痰邪难消，故本病往往缠绵顽固、难于治疗。

　　四是内伏之痰：小儿咳嗽变异性哮喘不仅表现出有形痰饮的临床症状，更多的是内伏体内的痰饮，疾病初期尚未达到哮喘痰湿壅盛的状态，没有明显的、具体的痰的临床表现。若失治误治，痰饮逐渐凸现，变为胶固之痰，则成为典型哮喘的夙根，此时才有痰湿壅盛的表现。

　　五是参与体质的形成：此病大多为过敏体质，伴有湿疹、过敏性鼻炎等，此种体质的形成，不仅与先天禀赋有关，而且与后天饮食不当(尤其是婴幼儿时期的饮食不当)有密切的关系，部分变为痰湿内蕴的特应体质。

　　故痰也是本病发病的重要因素之一，治疗不仅要注意有形痰液的消除，更应着眼于消除伏痰以改善患儿过敏体质，使治愈本病的夙愿可期。

　　热：本病患儿以其纯阳之体，风邪夹热、寒邪入里也可日久化热以及痰浊郁而化热，发作期多表现为鼻塞浊涕，口干喜饮，溲黄便秘，舌质偏红，苔薄黄或黄腻，脉浮或浮数。故热也是本病病机的因素之一，尤其是肺热，治疗上应清除肺脏炽张之热为主，辅以清除他脏之火热。

　　此外，本病尚与瘀血、阴伤、气虚甚或阳虚等其他因素相关，但多为继发因素或次要因素，如久咳津伤气耗血瘀；瘀血是在痰气交阻病理基础上的继发病理因素，在发病环节上属于次要地位，同时还必须以久病入络为前提等。

　　综上所述，小儿咳嗽变异性哮喘的发病既与一般的肺卫不固、气逆作咳不同，也与哮喘的宿痰内伏于肺有别。其多为肺脾气虚导致痰浊内恋，复因外感风邪，化热内传，邪热郁结于肺，致使风痰痹阻、肺热内壅、肺失宣畅、其气上逆而发为本病。风痰痹阻、肺热气逆为本病的关键病机。

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