2021年4月19日，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》重磅发布[1]！指南凝聚了国内近百位专家的智慧和心血，依据国内外糖尿病临床研究的最新成果并立足我国国情，具有很强的可操作性，充分体现了权威性、创新性、科学性、先进性和实用性的特色，必将对提高和规范我国T2DM的诊疗水平发挥积极作用。胰岛素作为控制血糖的重要手段，其治疗及应用也在指南中有新的界定。
HbA1c纳入诊断标准
强化HbA1c达标重要性
明确胰岛素起始治疗时间
糖化血红蛋白（HbA1c）是世界卫生组织（WHO）推荐的糖尿病诊断和血糖控制标准之一。近年来我国HbA1c检测标准化程度逐步提高，为与世界接轨，指南将HbA1c≥6.5%正式纳入糖尿病诊断标准。循证医学证据提示早期严格控制血糖可以降低微血管和大血管病变的发生风险，降糖治疗在规避风险的同时不应忽视获益，指南推荐大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c<7%。此外，HbA1c控制目标应遵循个体化原则，对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的T2DM患者，建议及早严格控制血糖（HbA1c＜6.5%，甚至接近正常），以降低糖尿病并发症的发生风险。指南中糖尿病治疗路径将HbA1c达标作为用药决策的主要指标。目前，胰岛素仍是降糖疗效最强的药物，在胰岛素治疗路径中，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗。
血糖控制需要兼顾多种维度，包括改善HbA1c、减少低血糖风险、降低血糖变异性等。HbA1c虽然是反映血糖控制状况的“金标准”，但在临床应用中仍具有一定的局限性，不能反映低血糖、血糖变异性和HbA1c个体化差异。随着CGM快速发展，血糖管理的全新指标——葡萄糖目标范围内时间（TIR）得到了广泛认可。TIR可从高血糖、低血糖、血糖变异性的多维视角完善解析血糖控制状况，与微血管并发症、心血管疾病、妊娠结局等显著相关，与HbA1c等其他经典指标结合提供更全面的血糖控制信息。
新指南推荐TIR应纳入T2DM和妊娠期糖尿病患者血糖控制指标。2019年发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为>70%，但应高度个体化。研究证实，新型长效胰岛素类似物德谷胰岛素具有独特的延长作用机制，实现24小时平稳控糖[2]。在有效降糖同时，德谷胰岛素较甘精胰岛素的血糖变异性更低、低血糖风险更小，可更好地助力多维度优化血糖管理[2,3]。临床研究显示，T2DM患者经德谷胰岛素治疗的TIR可达77%，较甘精胰岛素更佳[4]。
创新型胰岛素类似物纳入指南
进一步优化糖尿病患者
胰岛素治疗体验
新一代胰岛素类似物在有效性、安全性和方便性上进一步升级，已有大量循证医学证实，并在临床实践中获得认可，推动了糖尿病胰岛素治疗理念更新，进一步优化患者胰岛素治疗方案。创新型双胰岛素类似物首次纳入中国指南，目前在中国上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素（IDegAsp），口服药治疗3个月后HbA1c≥7%即可起始双胰岛素类似物，每天1次治疗，于主餐前注射，剂量达到0.5U/kg/d 或30~40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次。此外，新指南对长效胰岛素类似物作用特点与疗效做详细阐述，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300（300U/ml）是两种新的长效胰岛素类似物。德谷胰岛素半衰期为25h，作用时间为42h。甘精胰岛素U300半衰期为19h，作用时间为36h。胰岛素创新发展从未止步，向更方便、更多效、更安全、更经济的方向持续探索。GLP‑1RA与基础胰岛素的复方制剂本次也被写入新指南。复方制剂在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应。胰岛素短期强化可在
存在高血糖症状情况下使用
不仅限于新诊T2DM
胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，在T2DM不同阶段均发挥着重要作用。指南强调短期胰岛素强化治疗不仅限于新诊断2型糖尿病患者，有一定病程且药物治疗或诊断时存在显著高血糖症状（HbA1c≥9%），可直接给予短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗，可选择基础+餐时胰岛素、预混胰岛素或胰岛素泵。研究显示，在T2DM患者采用基础+餐时胰岛素（4次/d）或每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，二者在HbA1c降幅、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响方面无明显差别。参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):317-411.
[2]Heise Tim,et al. J Diabetes Sci Technol, 2018, 12(2):356-363.
[3]Heise,et al.Diabetes Obes Metab，2017，19:1032-1039.[4]Yamabe M, et al. J Diabetes Investig. 2019;10(2):352-357.
