【双相障碍】鉴别诊断：到底是抑郁症还是双相障碍？
在关于双相障碍的鉴别诊断中，与抑郁症（更专业的表述为“抑郁障碍”）的鉴别诊断是最常见的，也是最容易引起争议的。
尤其是双相Ⅱ型与抑郁症的鉴别诊断，不但精神科医生头疼，很多家长面对这种双相Ⅱ型的诊断时，心中也疑虑重重。
是抑郁症还是双相障碍，传统精神医学甚至精神病学的临床中鉴别思路是怎样的？
有哪些因素导致诊断鉴别难、有争议？
如何才能尽量避免“过度诊断”（泛双相化）？
我们站在多学科诊疗（MDT）的角度上，又如何看待这个问题？
下文中我进行作出详细分析。
轻躁狂症状可能不明显、不典型
先来简单了解一下抑郁障碍，这是一类以情绪或心境低落为主要表现的心境障碍，伴有不同程度的认知和行为改变，可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想等。
抑郁障碍的诊断标准如下（诊断标准按照美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版，简称DSM-5，下同）
A. 在同样的2周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是1. 心境抑郁或2. 丧失兴趣或愉悦感。
注：不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状。
1. 几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如，表现流泪）（注：儿童或青少年，可能表现为心境易激惹）
2. 几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动兴趣或乐趣都明显减少（既可以是主观体验，也可以是观察所见）
3. 在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未达到应增体重）
4. 几乎每天都失眠或睡眠过多
5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）
6. 几乎每天都疲劳或精力不足
7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的、不适当的感到内疚（可以达到妄想的程度），（并不仅仅是因为患病而自责或内疚）
8. 几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决（既可以是主观的体验，也可以是他人的观察）
9. 反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有特定计划的自杀观念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。
B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
C. 这些症状不能归因于某种物质的生理反应，或其他躯体疾病
D. 这种重性抑郁发作的出现不能更好地用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍、或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来解释。
E. 从无躁狂发作或轻躁狂发作
抑郁症是最常见的精神障碍，其诊断标准在精神医学的临床实践中几乎没有争议。也就是说，对于一个个体是否罹患有抑郁症，医生是比较容易作出判断的。
而双相障碍的诊断中，抑郁发作的诊断标准与抑郁障碍的是一致的，这没有疑义，关键在于躁狂和轻躁狂的诊断和识别。
以下是躁狂的判别标准：
A. 在持续至少1周的一段时间内，在几乎每一天的大部分时间里（或如果有必要住院治疗，则可以是任何时长），有明显异常且持续的心境高涨、膨胀或易激惹，或异常且持续的活动增多或精力旺盛。
B. 在心境紊乱、精力旺盛或活动增加的时期内，存在3项（或更多）以下症状（如果心境仅仅是易激惹，则为4项），并达到显著的程度，且代表着与平常行为相比有明显的改变。
1. 自尊心膨胀或夸大
2. 睡眠的需求减少（例如，仅3小时睡眠，就精神饱满）
3. 比平时更健谈或有持续讲话的压力感
4. 意念飘忽或主观感受到思维奔逸
5. 自我报告或被观察到的随境转移（即：注意力太容易被不重要或无关的外界刺激所吸引）
6. 目标导向的活动增多（工作或上学时的社交或性活动）或精神运动性激越（即：无目的非目标导向的活动）
7. 过度地参与那些很可能产生痛苦后果的高风险活动（例如，无节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资）
C. 这种心境紊乱严重到足以导致显著的社会或职业功能的损害，或必须住院以防止伤害自己或他人，或存在精神病性特征。
D. 这种发作不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用毒品、药物、其他治疗）或由其他躯体疾病所致。
注：由抗抑郁治疗（例如，药物、电休克治疗）引起的一次完整的躁狂发作，持续存在的全部症状超过了治疗的生理效应，这是躁狂发作的充分证据，因此可诊断为双相Ⅰ型障碍。
注：诊断标准A-D构成了躁狂发作，诊断为双相Ⅰ型障碍需要个体一生中至少有1次躁狂发作。
如果个体至少有一次符合了躁狂发作的诊断标准（不能用其它精神障碍来更好地解释时），可诊断为双相Ⅰ型。
可以看出，抑郁症以单相抑郁发作为特征，从无躁狂发作；而双相Ⅰ型有躁狂发作，这是非常明确的区别。因此，一般来说，双相Ⅰ型障碍与抑郁症的鉴别诊断是比较清晰的。
而双相Ⅱ型的诊断标准为：至少一次符合了轻躁狂发作和至少一次抑郁发作的诊断诊断标准，且从未有过躁狂发作（不能用其它精神障碍来更好地解释时）。
其中，轻躁狂的判别标准如下：
A. 在至少连续4天的一段时间内，在几乎每一天的大部分时间里，有明显异常且持续的心境高涨、膨胀或易激惹，或异常且持续的活动增多或精力旺盛。
B. 在心境紊乱、精力旺盛或活动增加的时期内，存在3项（或更多）以下症状（如果心境仅仅是易激惹，则为4项），它持续存在，并且与平时行为明显不同，且达到显著的程度。
1.自尊心膨胀或夸大
2.睡眠的需求减少（例如，仅3小时睡眠，就精神饱满）
3.比平时更健谈或有持续讲话的压力感
4.意念飘忽或主观感受到思维奔逸
5.自我报告或被观察到的随境转移（即：注意力太容易被不重要或无关的外界刺激所吸引）
6.目标导向的活动增多（社交的，工作或上学的，或性活动）或精神运动性激越
7.过度地参与那些很可能产生痛苦后果的高风险活动（例如，无节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资）
C. 这种发作伴有明确的功能改变，这些改变在没有症状时不是个体的特征。
D. 心境紊乱和功能改变能够被其他人观察到
E. 这种发作没有严重到引起社交或职业功能方面的显著损害或需要住院。如果存在精神病性特征，根据定义，则为躁狂发作
F. 这种发作不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用毒品、药物、其他治疗）或其他躯体疾病所致。
注：由抗抑郁治疗（例如，药物、电休克治疗）引起的完整的轻躁狂发作，持续存在的全部症状超过了治疗的生理效应，这是轻躁狂发作的充分证据。然而，需要谨慎的是，通过1项或2项症状（特别是使用抗抑郁药物后出现的易激惹性增高、急躁或激越）不足以做出轻躁狂发作的诊断，也并不一定表明个体有双相的素质。
有兴趣的读者可以将轻躁狂与躁狂的判别标准对比一下，可以发现，两者的区别在于症状的持续时间（4天 vs. 1周），还有症状的异常、明显程度。
可以看出，对比躁狂的症状，轻躁狂的症状偏离正常行为较少，有时症状不是非常明显，因此医生作判断时相对比较微妙、更难把握，更可能掺杂医生的主观因素和个人经验。
这是导致双相Ⅱ型障碍与抑郁症鉴别诊断较难的第一个原因。
对于抑郁后出现的轻躁狂看法不一
很多医生对“抑郁后出现了轻躁狂，到底是不是双相”这一问题有分歧。在医学巨著中，对于这个问题的指引也比较含糊，如果精神科医生理解不到位，可产生完全相反的意见。
《沈渔邨精神病学第6版》是目前国内最权威的精神医学巨著。在关于双相Ⅰ型与抑郁症的鉴别诊断中，有以下一段话：
“如果紧接在抑郁之后出现短暂的、符合轻躁狂标准的轻度心境高涨和活动增加（有时显然是由抗抑郁药治疗所诱发），根据ICD-10标准仍应保持抑郁症诊断。但需要随访观察，一旦出现符合标准的躁狂发作，应修改诊断为双相一型障碍”
我认为，这段话背后的含义是，有的患者在抑郁症缓解期可感到比较愉悦、开心，这是比较正常心理现象，应注意鉴别。
另一方面，部分患者对抗抑郁药比较敏感，抗抑郁药对其生理层面上发挥的作用显著，情绪迅速改善，甚至有轻躁狂症状。但如果减药或撤药后，轻躁狂症状立刻消失，那么可认为这是抗抑郁药诱发的，并不是真正的轻躁狂，不能诊断为双相。
可是，该书在关于双相Ⅱ型与抑郁障碍的鉴别诊断中，又有另外一番话：
“临床实践中，医生应对每个抑郁症患者询问是否有过轻躁狂发病史，一旦明确有轻躁狂发作史，或者抑郁发作后出现轻躁狂发作，应考虑双相二型的诊断。如出现躁狂发作，则应诊断双相一型障碍”
如果只是从字面上理解，这两段话的意思是前后矛盾的；但我认为其背后的真实含义并不矛盾，只是侧重点不同。
第一段话侧重于“紧接在抑郁之后的”、“由药物引起的”的轻躁狂，提醒医生应注意患者出现轻躁狂的心理活动和背后原因，如果有明显的、正常的心理因素或药物因素，则可排除；
第二段话则侧重于“询问、并明确轻躁狂发病史”，是提醒医生面对抑郁障碍患者时，不能只看到当下的抑郁发作，还一定要回溯其是否有轻躁狂史，避免漏诊。
也就是说，这其实是一个问题的两个步骤，面对患者时，医生应该先注意患者是否有过轻躁狂史，如果有，然后再刨根问底，询问其轻躁狂背后是否有正常的心理因素或抗抑郁药诱发因素。
可是，不少医生对此理解不深，甚至断章取义；又或者在临床问诊时不够仔细、耐心，只要患者一有轻躁狂症状就倾向于得出双相Ⅱ型的定论，不深究背后的原因，并马上减少甚至停掉抗抑郁药、加用心境稳定剂。
当然，临床实践中，有不少精神科大夫认为只要患者出现轻躁狂症状，无论是否是抗抑郁药物诱发，都属于双相障碍，如果症状不符合双相Ⅱ型，就是非典型双相。对于这种观点，我持强烈质疑。
在临床中，我遇到不少这样的例子，尤其是青少年患者，其中一个小伙子的经历让我印象深刻。
他因长期学习压力、家庭矛盾、同学之间的人际关系等问题，导致重度抑郁症，就诊于国内有名的精神科专科医院。
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医生为他开具了抗抑郁药，发现他服用后情绪明显改善，心情变得很好，与同学聚会、社交非常活跃。复诊时，医生认为他有轻躁狂症状，改用双相Ⅱ型的药物治疗方案，抑郁药停药，增加心境稳定剂。结果，患者的情绪一下子变得非常低落，一度有频繁地强烈自杀念头。
我问诊时详细问他，当时为什么特别开心？
他说，自从得了抑郁症后，本来很悲观、消极。但用了药以后，情绪好一些；再加上以前严厉的父母有所反省，改变了教育方法，变得温柔、通达多了。
要知道，他之前经历了长达大半年的压抑、痛苦和绝望，后来一下子发现情况改善了，他内心充满了希望，还认为自己的抑郁症已经完全康复了，所以非常高兴！
可后来，抗抑郁药一停，加上心境稳定剂的作用，他的情绪大幅度下滑，极度低落，并出现灾难化思维，认为自己原来患上了重性精神病，肯定治不好了，只有死路一条了，结果病情更加严重。
所以，深究之下，其短暂的“轻躁狂”背后有药物的作用，有父母态度的改变，有长期抑郁缓解期的正常心理活动，还有他的错误认知（以为抑郁症完全好了）。根据他的心理活动，我认为这并不是真正的双相障碍。
所以，临床中精神科医生一定要注意轻躁狂/躁狂后的心理活动和原因，否则就容易导致“泛双相化”和“双相障碍过度诊断”、抑郁治疗不足等一系列问题，带来鉴别的难题和争议。
对于易激惹的理解不准确
很多精神科医生对易激惹的内涵理解不到位，与激越混为一谈，简单地将患者发脾气、暴力、打人毁物的行为都归为易激惹，这实属不妥。
易激惹是心境高涨的，因过分自信自大而容不得别人半点质疑，否则生气、暴躁。激越则是自卑的、恐惧的，是长期压抑和负性情绪下的宣泄和行为失控。
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关于“易激惹”与“激越”的区别和区分，我已经在此前的文章多次详细分析，在此不展开，有兴趣的读者可点击以下文章回看：（【双相障碍】亟待引起重视的“过度诊断”和“泛双相化”问题）
《沈渔邨精神病学第6版》中指出，“在评估易激惹症状时需慎重，因为易激惹可存在于抑郁症和双相情感障碍中。”
我怀疑，这句话对“易激惹”和“激越”的区分也不够严谨，其所指的易激惹可能实质上是指的激越状态。
但这句话背后所指的具体症状值得广大精神科医生注意：情绪激动、发脾气、暴力行为等症状可存在于抑郁症和双相障碍中，应注意鉴别，多了解背后的心理活动。
从多学科诊疗角度看鉴别
显而易见，在双相障碍与抑郁症的鉴别诊断中，精神医学尤其是传统精神病学主要关注外显症状和行为，当症状不典型、或受到其它因素影响时，容易导致鉴别有难度。
而我们站在多学科诊疗（MDT）的角度上去理解的话，则大大地缓解了这个问题。
我认为，如果个体有偏执型人格改变（敏感多疑，容易把别人的好意当成坏意，甚至有被迫害感或被监视感）、冲动型人格改变或有激越症状，明显的自卑、恐惧、退缩，这往往是患者经历过的叠加性心理创伤导致的，这并不是真正的躁狂，不宜诊断为双相障碍。
从心理活动来看，真正的符合躁狂/轻躁狂症状的患者（典型的“三高”：情感高涨或易激惹、思维奔逸和精神运动性兴奋），多半是有过病理性正性情绪体验，导致其对自我和外界的错误评价认知，陷入正性的单向思维。
因此，从我们的角度看，如果仅有叠加性心理创伤，则应为抑郁症伴激越，或抑郁症伴有偏执型（冲动型等）人格改变；
如果既有叠加性心理创伤，又有病理性正性情绪体验，则可按传统精神医学的标准诊断为双相障碍。
但必须强调、重申的是，我们对疾病理解的前提和基础与传统精神医学有很大不同。精神医学更多是站在症状学、生物学层面上去考虑；而我们则综合了精神医学、心理学、教育学、脑科学等学科，尤其是更关注人的心理活动和规律，是基于世界医疗圣地、梅奥诊所提出的多学科诊疗（MDT）模式。
梅奥是最早倡导多学科联合诊治的医疗机构，图片来源于网络
多学科诊疗模式（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式。MDT可打破学科之间壁垒，克服不同专科医生各自为战、诊疗有局限性的弊端；MDT可有效推进学科建设和合作，尽量减少转诊、重复检查，有利于增加治疗方案的可选择性，为患者制定个性化诊疗方案，尤其适用于复杂疾病的诊疗。
因此，并不能简单、直接地认为某些精神科大夫根据传统精神医学诊断标准下的双相障碍的诊断是误诊，只能说角度比较单一，有一定的局限性，或会导致后续疗效不佳的问题。
这篇文章不但是对双相障碍与抑郁症鉴别诊断的介绍，也涉及两种疾病本质的心理活动。因此，我的目的不在于“选边站”，更不希望令家长们过于关注到底是“双相障碍”还是“抑郁症”。
精神医学的诊断固然会带来一连串客观影响，但归根到底只是单方面的一个标签；各位家长应看清多方面、多因素导致的更深层面的疾病本质，尤其是关注孩子的心理变化和需求，这才是鉴别的真正意义。