前沿资讯 | 氯吡格雷抵抗时如何调整抗血小板药物？

血栓栓塞是支架辅助栓塞治疗脑动脉瘤的主要并发症。据报道，支架辅助弹簧圈栓塞期间血栓形成的发生率从2%~20%不等。支架内血栓形成发生率为4.6%，在使用血流导向装置的患者中更为常见。双重抗血小板治疗（DAPT）可以预防支架辅助或血流导向栓塞术患者的血栓形成。然而，尽管有DAPT，一些患者仍会出现血管事件，这可能是由于这些抗血小板药物，尤其是氯吡格雷的疗效降低所致。

亚洲人的体重通常比西方人低，脑出血的发生率也比西方人高。亚洲和西方患者的缺血性卒中的特征也不同。对于氯吡格雷反应性差的患者，选择抗血小板药物具有挑战性，因为年龄>75岁和体重<60 kg的患者由于出血风险增加，不建议使用第二种噻吩吡啶类药物——普拉格雷。针对性地使用普拉格雷可有效地减少这些患者的血栓栓塞事件，并避免出血并发症。

2020年12月来自韩国的Dae Chul Suh等在Neuroradiology上公布了他们的研究结果，比较了氯吡格雷抵抗的患者在支架辅助弹簧圈栓塞术前使用调整剂量普拉格雷与重新负荷量氯吡格雷的疗效。

 

这项回顾性研究纳入了223例血管内治疗颅内动脉瘤的患者，共255个动脉瘤，129个动脉瘤采取了支架辅助弹簧圈栓塞术，101个仅使用了弹簧圈栓塞，17例仅支架治疗，7例血流导向装置，1例放弃弹簧圈栓塞。

VerifyNow P2Y12测定法是最常用的血小板功能试验，特别是测量P2Y12介导的血小板聚集。通过与金标准-光跃迁聚集法（light transition aggregometry）比较，该方法已经得到验证。该方法使用全血测定，临床上简单易行，快速得到结果。在该研究中，研究者把P2Y12反应单位（P2Y12 reaction unit，PRU）>238或PRU%<26%定义为低反应，PRU<86或PRU%>74%定义为高反应，介于两者之间定义为正常反应。

一部分患者从术前6 d开始服用氯吡格雷75 mg和阿司匹林100 mg，持续5 d；另一部分选择小剂量普拉格雷，在术前一天清晨服用负荷剂量普拉格雷20 mg。所有患者在手术前一天（普拉格雷负荷剂量后数小时）使用VerifyNow P2Y12测定法测量PRU。如果为低反应或高反应，开始调整手术前抗血小板治疗，并纳入定制组（tailored group）。对于低反应的患者，把氯吡格雷换成普拉格雷或给予负荷量氯吡格雷300 mg（如果患者年龄超过75岁或体重低于60 kg则选用后一种方案，因为这是普拉格雷的禁忌症）。对于高反应的患者，第二天停止用药。在这两种情况下，手术当天送检PRU。

根据放置支架血管的大小维持DAPT（氯吡格雷75 mg和阿司匹林100mg）或小剂量普拉格雷（5 mg）3~6个月。然后，单独服用阿司匹林3~6个月。根据复查的PRU值调整维持剂量。在高反应者的情况下，每周停药一天或两天。术后1个月，如果患者有出血倾向，则调整剂量，必要时检查PRU。

结果发现，在73例氯吡格雷抵抗的患者中，换成普拉格雷组（n=56）的平均 PRU 下降更明显，从223降低到131；给予氯吡格雷负荷剂量组（n=17）从238下降到209。在31例高反应的患者中，调整剂量后PRU从49上升到94。CYP2C19基因分型显示，PRU随着突变等位基因数的增加而增加。平均随访8个月，有5例（2.3%）缺血性事件（3例短暂性脑缺血发作和2例轻微中风），但无出血。

最终作者认为支架辅助弹簧圈栓塞术的缺血事件率是可接受的，没有发生出血，包括那些定制组的患者。初始选择小剂量普拉格雷可有效地得到适当的PRU值，也包括氯吡格雷抵抗的患者。在确定氯吡格雷抵抗方面，基因检测未能提供可靠的结果。

文献出处：Neuroradiology.2020 Dec;62(12):1709-1715. doi: 10.1007/s00234-020-02496-8. Epub 2020 Jul13.Tailored antiplatelet agent medication in clopidogrel hyporesponsivepatients before stent-assisted coiling: single-center experience

来源 | 脑血管病及重症文献导读