【人福专访】王亦萍教授：肿瘤患者营养支持治疗建议

注册营养师

福建省营养学会理事

福建省临床营养专业委员会常委

福建省医学会肠外肠内营养学会分常委

福建省临床营养质控中心常委

福建华南女子学院特聘教师

由于中国是世界第一人口大国，癌症新发人数远超世界其他国家，稳居世界第一。且有40%-80%的肿瘤患者存在营养不良，营养不良会导致抗肿瘤治疗手术的耐受性、有效性降低，毒副作用增加，使患者机体体力状态下降，器官功能损害导致生活质量低下、生存时间缩短，而20%的恶性肿瘤患者的直接死亡原因就是因为营养不良。本期人福专访邀请到福建医科大学附属协和医院营养科主任王亦萍教授，为我们讲解《肿瘤患者营养支持治疗》相关建议。

Q：王教授好！据2003-2009年美国统计数据显示，美国肿瘤患者5年生存率达65.8%，而中国肿瘤患者5年生存率仅有22%，差异如此之大的原因有哪些呢？

A：对于肿瘤患者来说，早期发现、早期治疗是提升5年生存率最为重要的因素，其次，营养与饮食管理是另一个重要原因。国内医生、患者及家属会重点关注患者的手术，以及后期放、化疗等医学治疗手段，而往往忽视了饮食与营养管理，每年获得积极营养治疗的肿瘤患者数小于10%。

Q：临床上营养医师如何对肿瘤患者进行营养不良风险评估呢？营养支持治疗遵循哪些原则呢？

A：医生对患者进行手术、放化疗治疗时，应对患者的营养状态进行筛查和评估，一般临床通过NRS2002和PG-SGA等工具对患者进行营养不良风险筛查和评估，及时发现营养不良者。最简单的方式是对体重进行监测，如果短期内持续性体重下降，说明患者已经存在营养不良风险了。

因为癌细胞的酵解代谢需要大量的葡萄糖，但不能利用脂肪，当食物中碳水化合物含量低时，可催毁癌细胞酵解代谢的基础，所以临床上推荐高脂肪、高蛋白、低碳水化合物膳食结构，注意膳食平衡，食物多样化，兼顾患者消化功能及治疗副反应，不宜盲目忌口，应根据病情特点、程度和病人的个体情况选择食物，已知一些食物和烹饪方法有致癌或促癌作用时，应禁食、禁用。通过以上措施以满足90%液体、70-90%能量、100%蛋白质及100%微量营养素的目标需求，来调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病，最终达到提高生活质量、延长生存时间的目的。

Q：临床上，营养医师应如何理解、应用营养不良患者营养干预五阶梯模式呢？

A：营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。

第一阶段：饮食+营养教育，是所有营养不良患者首选的治疗方式，是一项经济、实用且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础，轻度营养不良者使用该阶梯治疗可能完全治愈，营养教育包括咨询、饮食指导及饮食调整等措施，比如对患者营养不良严重程度的评估，判断其营养不良类型，分析其原因，来提供个体化饮食指导，除此以外，还需要与家属及患者积极讨论、处理其他非饮食原因导致的营养不良，寻求解决办法。

第二阶段：饮食+ONS，ONS是指除正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途配方食品。研究发现，每天通过ONS提供的能量大于400-600kcal才能更好地发挥ONS作用，可缩短住院时间、节约医疗费用，减少30天再次入院风险。

第三阶段是TEN，是指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。在第二阶段不能满足目标需要量时，TEN是理想选择，且多数需要管饲，在实施TEN时，要掌握“一、二、三、四、五”即一个原则 ，“一”即个体化，根据每一位患者的实际情况选择合适的营养制剂及其量，输注途径及其方法；了解两个不耐受，胃不耐受及肠不耐受； 观察上（上消化道，表现恶心、呕吐）、中（腹部，是否伴有腹痛、腹胀等）、下（下消化道，表现为腹泻、便秘等）三个部位；特别重视四个问题：误吸、反流、腹胀、腹泻；注意五个度：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，30-45度）。

第四阶段是PEN+PPN，在肠内营养基础上补充性增加肠外营养，对肿瘤患者来说，第四阶段是更现实的选择。

第五阶段是TPN，在肠道完全不能使用时，TPN是胃肠患者生存的唯一营养来源。

这五阶梯即相互连续，又相对独立。我们应遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行，但之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯，直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用。应根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。