老年性痴呆、帕金森综合征、小舞蹈病：柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤

[组成用法]
柴胡15～20g、黄芩6～10g、生姜5～10g、人参5～10g、桂枝5～10g、茯苓5～10g、半夏6～10g、大黄5～10g、龙骨5～10g、牡蛎5～10g、大枣6枚、铅丹3g（或磁石10g，或用生铁落代之）。先煮龙骨、牡蛎、铅丹约20分钟，再加余药，大黄后下，分两次温服。
[方证]
1．柴胡证，主要是胸胁苦满。
2．精神神经症状，尤其是脐腹动悸；易惊谵语等。
3．舌质红，苔厚黄腻。
[现代应用]
1．本方广泛运用于神经精神系统疾病。如癔病、神经官能症、抑郁证、恐惧症、癫痫、精神分裂症、老年性痴呆、帕金森综合征、小舞蹈病等。
2．其他如频发性室早、梅尼埃综合征（眩晕）、耳硬化症（耳聋耳鸣）、斑秃、高血压病、甲状腺功能亢进、阳痿、失眠、遗精等也可见到本方证。
[经验参考]
本方可以看作神经精神镇静剂，徐灵胎说“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。刘渡舟也有确切治验，如尹某某．男，34岁。因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，精神不安，大便不爽。视其入神情呆滞，面色发青，舌质红，舌苔黄白相兼。脉象沉弦。辨为肝胆气郁，兼有阳明腑热，痰火内发而上扰心神，心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃，涤痰清火，镇惊安神。处方：柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、党参10g、生姜9g、龙骨15g、牡蛎1Sg、大黄6g（后下）、铅丹3g（布包）、茯神9g、桂枝5g、大枣6枚。服l剂则大便通畅，胸胁之满与呓语皆除，精神安定，惟见欲吐不吐，胃中嘈杂为甚，上方加竹茹16g，陈皮10g服之而愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，44）。
对于以心悸为主证的心肌神经官能症也—样有镇静作用。如矢数道明治疗一38岁妇女。日个月前外出买东西，于商店前突然呼吸困难而动悸，随即感觉心跳欲上，心胸紧迫，胸心下紧迫，颜面苍而片闷，大吵大闹。当时经医师治疗而安静，但此后每日仍反复发作，1日发作多次。背肩经常酸痛，眩晕且头昏眼花，足冷，手颤。脉紧有力，舌无苔。腹诊左右两季肋下，尤以右侧有抵抗与压迫感，沿左腹直肌，由心下左侧至脐旁，触之拘挛动悸，脐下左侧更为显著。按之颇为不快。主诉发作之时，必始与此。前述之发病自回家之后未再请医师（这种腹症，腹部大动脉亢进与自主神经兴奋有关）。此病之病名，一向称之为神经衰弱、癔病、神经性心悸亢进、自主神经异常等，皆谓神经性症，不易接受治疗。此即胸满烦惊之证。自开始服用柴胡加龙骨牡蛎汤之后，1次未发作，服药3个月，腹部动悸消失，心情开朗，如换新人而痊愈（《汉方治疗百话》）。
值得说明的是，本方具有双向调节作用，对于亢奋型精神异常可以镇静，对于抑郁型也同样可以舒肝解郁。编者曾治一女，突然晕厥昏仆，醒后神情黯然，不语，两目失神，默默不欲饮食，外院诊为癔病，期间昏仆屡作，转诊我处，见其郁闷不乐，胸胁苦闷，脘胀嗳气，少气懒言，拟以本方显效。数月后又复发，当时观其一派气血亏虚表现，予以十全大补汤，竟无寸效，复改前方显效。此后数年，每遇情绪波动，有发作之兆，即来求方服用，均可预防复发。不过，决不能认为本方就是治疗此类疾病的必用专方而忽略其他方匪的存在。如编者曾治一驾驶员，一日与朋友玩牌，抓到一手好牌，觉两手抖动，继而全身抖动不安，牌散落一地，此后即惊恐不安，烦躁，身重，胡思乱想，多处求医，拟诊精神分裂症，服用镇静药无效，初予以本方，虽有效，却不甚明显，后观其恶热多汗，尤觉心胸间烦热不适，形体壮实，改用凉膈散，竟获显效。诸症大减，已能驾车。探讨经方应用的疾病分布，只是为临证选方提供一个主导方向而已，并不是唯一的目标界定。
运用本方最主要的是对柴胡体质及柴胡证的掌握。因方中有人参、桂枝、茯苓、大枣、龙骨等温补之品，故体质一般偏虚，这不难理解。倘若症见体质壮实，烦躁、恶热、便秘等则当在承气类方中考虑。本方方证中最重要的是胸满烦惊、谵语。胸满即胸胁苦满，这是柴胡证最具特征性的症状，而烦惊、谵语，则可以出现在多种情况下，如承气类方中。两者合并出现则属本方证。长期或突然的精神刺激，常可导致“柴胡体质”的人精神神经系统平衡失调，出现较严重的精神神经系统症状。表现为在行为、情感、言语、思维、感觉、意识、注意与记忆、睡眠等方面的障碍，以及癫痫、震颤、头痛、耳鸣、肌紧张等神经系统的病变。具体应用本方时还应与大、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，桂枝加龙骨牡蛎汤及承气类方相鉴别。与柴胡类诸方方证相比，虽有胸胁苦满等诸多共症，但本方证精神神经症状最为严重。桂枝加龙骨牡蛎汤证虽亦有失眠、惊恐不安等精神症状，但其体质与本方证相比则更为虚弱，表现为白瘦体弱的桂枝体质，并伴有自汗、盗汗、心悸、少腹弦急等桂枝证。而承气类方方证虽可见烦躁、谵语、神志失常等精神症状，但其体质多壮实，腹部体征重而明显，多伴有腹胀痛坚满拒按，便秘等。只要仔细比较，不难区分。
本方的药量以柴胡最大，大黄次之，其余药量大体相同。方中铅丹有毒，故如今用之较少，稳妥之下可用磁石、生铁落或代赭石代替。本方中虽有大黄，且用量不小，但并不强调有大黄证的出现，此方所主病邪在胸胁，在肝胆，而不在胃肠，即便是舌淡红苔薄白者亦可用。因本方中大黄的配伍已与承气类方有所不同，不可孤立地看大黄的适应证。方中大黄配柴胡旨在除肝胆邪热、惊痰。《本经》云大黄、柴胡皆“推陈致新”，当深思。
[原文点睛]
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）
柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半、半夏；合半、大黄二两、牡蛎一两半（熬）、大枣六枚（掰）。
上十二味，以水八升，煮取四升；内大黄切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
[注论精选]
吴谦：是证也，为刚阳错杂之邪。是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解来尽之表邪；大黄攻巳陷之里热；人参、姜、枣补虚而和胃；茯苓、半夏利水而降逆；龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也（《医宗金鉴》）。
左季厶：此妄下后，正气虚牦入里，而复外扰引洞。为制和解镇固，攻补兼施之杂疗方也。……《别录》：铅丹即黄丹，生于铅，出蜀郡平泽，气味辛，微寒无毒。主治惊痫癫疾，除热下气，久服通神明（《伤寒论类方汇参》）。
喜多村直宽：此小柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹以镇肝胆之怯，加茯苓以行津液利小便，加大黄以逐胃热止谵语，加桂枝以行阳气而解身重，且除去甘草者，盖与大柴胡汤同义，于是表里虚实泛应曲当，而错杂之邪庶几尽解耳（《伤寒论疏义》）。
陆渊雷：此方取小柴胡汤之半，而去甘草加龙骨、铅丹、桂枝、茯苓、大黄、牡蛎也。今人谓龙骨、牡蛎、铅丹，能收敛浮越之正气，镇惊坠痰。吉益氏药征，谓龙骨主治脐下动，旁治烦惊失精，牡蛎主治胸腹动，旁治惊狂烦躁。今验惊狂癫痫失精诸病人，有正气浮越之象者，其胸腹往往有动，是二说，可以并行不悖也。惟此方既有龙骨、牡蛎之收涩，复有大黄、茯苓之通利，既有大黄之攻，复有人参之补，方意杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多（《伤寒论今释》）。

2021 02 18  医案

52年生，女，
健忘症，西医诊断，小脑萎缩。
问诊：
大便均一天一次，成型好。小便顺畅，或有颜色，不常有。双目浑浊，畏寒，口苦常有。晚上入睡前呓语不止，半小时以上。并无口渴。常有神思倦怠，不耐烦之情形偶有。细观眼色偏蓝。
舌无苔，多舌裂，热盛伤阴。舌质淡红。
辩证：正气受损，血气弥漫，治以和解清热、镇惊安神。
柴胡加龙骨牡蛎汤：
柴胡20克， 生龙骨40克（先煎） 黄芩15克， 生姜15克（切）， 铁落15克（先煎） 人参 15克，桂枝15克， 茯苓30克，姜半夏15克 ，大黄10克（另用盖杯，开水冲浸1-2分钟，取汁50毫升许，服药汤时，分次兑入）， 生牡蛎40克（先煎），大枣6枚掰。
12味药，11味入煎剂，1味另外冲服。
4剂，日服1剂，上午9点，下午3点，各服半剂量。
先煎生龙骨、生牡蛎、生铁落40分钟，余药浸湿20分钟以上入煎锅。
第一煎30分钟取汁；第二煎25分钟取汁。二煎合并得800毫升许。
对800毫升许，作浓缩煎，得350毫升许浓汁，分2次温服。
药渣子，晚间睡前煮水泡脚10-15分钟，温水浸没脚背即可。
服药期间，不服其他药。
忌口：不喝茶，不吃萝卜，注意生冷油腻。