苓桂术甘汤等痰饮方(224)

苓桂术甘汤主证推扩及禁忌VS痰饮（桂林本14-33条）

【14.33】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，脉沉弦者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

“心下有痰饮”，这个痰饮算不算是四饮分类中的这个痰饮呢？恐怕也未必。因为苓桂术甘汤在《痰饮篇》里面是算得上是总方，就是一个人如果他有这种痰饮的体质，他长年累月地总是得吃苓桂术甘汤的，这样明白吧？就是主要是调体质的。所以这里面，任何一种的饮病，以体质来讲，苓桂术甘汤都有帮助的。

有些人他抓得准的，我也听说过，有一些他光是用苓桂术甘汤就把腹水退下去了，就是只是一个利小便，功力高，做得漂亮的人，还是可以处理得很好。像是这个心脏病发作、这个胸口憋闷,我们一般会想，是不是用胸痹的方，用木防己汤？陈慎吾老教授，他常常用苓桂术甘汤去治心脏病。因为心脏病常常是痰饮压出来的病，桂枝甘草组温通心阳，然后这个茯苓白术组把这个水代谢固好，又温和又有效，所以苓桂术甘汤说来是不能多讲，因为讲了之后你会拿去治万病，这是有一点麻烦。

他就说“心下有痰饮”，大概这一块地方（JT以心窝为中心用手在胸部比划了一个圈圈），然后“胸胁支满”，就是你觉得憋闷的地方，可以是胸口可以是旁边，而他是写支满，就是基本上你是觉得闷闷胀胀的，不是扯痛，也就是你要严格一点的话，扯痛不是用苓桂术甘，那扯痛那个已经什么膜积水了那种，苓桂术甘没有那么适合啦，所以闷胀的那一种。

你说“胸胁支满”，我们讲闷胀比较严重了，那不严重呢，可能这个人就微微的心下悸，就觉得心跳得都会“噗咚噗咚”，好像打到一个什么东西一样。那目眩，苓桂术甘汤非常容易有头昏这个主症，那这个当然我们跟泽泻汤什么汤在对比的时候会说，好像苓桂术甘汤是感觉是站起来的时候，比较昏一点的那个状态。相对来讲，泽泻汤就比较是站着坐着都一样昏。哦，不是绝对，但大半都是这样子。那么有了这些症状，你再打个脉确认，苓桂术甘汤的标准脉，不是沉弦就是沉紧，那这个脉象你把的那沉在那里，然后勒成一条的，基本上不会有错。所以完全照这个主症来生病的时候，苓桂术甘汤就很有效，但是不完全照也常常吃久了可以调体质，也会有用的。

那你说什么情况下不用苓桂术甘汤，就这个人他这一个区块，都已经在上火的人，那就不要用，因为苓桂术甘汤是个温药，你如果这个人是肺跟胃在偏热，他已经肺有一点发炎，支气管发炎，咳出来的痰都黄黄的在干咳了，你用苓桂术甘就好奇怪了，稍微知道一下就好了。

苓桂术甘汤，它有几个地方我们可以小小推扩一下，也只是提一提而已了哦，同学也就是听一听，因为还有太多其他的推扩的方法。

就像咳嗽的分类里面有一种咳嗽叫做膀胱咳，就是咳嗽的时候会容易遗尿，可是，一般汉方界来讲的话，治咳而遗尿是用苓桂术甘汤为主，它本身结构上来讲说没有问题，是非常帮助膀胱气化的药嘛，茯苓桂枝组都在里头了，哦那这个咳而遗尿是算是特效药之一。

以用苓桂术甘汤的主症太多了。比如说这个人莫名其妙的就心下闷闷的啦，那可以用。脸色容易发黑的啦，可以用。各种小小的什么这里那里的积水啊哦，也会有帮助。

你说痰饮这个痰，能不能生在眼睛里头？那也可以！因为眼睛本身就是一包水，痰要往眼睛走是非常容易的，所以什么视网膜水肿啦什么的，我从前在教苓桂术甘汤的时候有讲到，苓桂术甘汤加车前子是常常拿来治眼睛痛的嘛，那是眼睛发炎或者痛，那是非常常用的方。如果是不是眼睛痛，而是眼睛看东西，忽然就变得不清楚了，那是一般的加法是加细辛、车前子跟黄连，那苓桂术甘汤治眼睛这个说是，眼睛看东西忽然变模糊了这样子，这个加减法。

小孩子如果现在近视差不多刚好50度左右的话你就用用看吧，就是从不模糊变成模糊的这个阶段，你就当它痰证来医哦，也是一条路。

那至于有一些呢，像怀孕的呕吐，有人用苓桂术甘汤。那还有就是，有一部分的女生，她的那个月经不通啊，是被痰压住了，那这种体质反而是用苓桂术甘汤来调，就是你要从痰饮病的角度去抓一抓这个人有没有东一点西一点的小主症，胸口有没有闷闷的啦，有没有容易头昏啦，有没有容易想吐啦，如果是这样的话，他的这个身体呃，所谓的不通的病哦，可能会是用治痰的药比较有帮助。那至于说治头昏的话，如果你不想花太多力气的话，如果有人头昏你就让他先吃点苓桂术甘汤，吃了两个礼拜还没好啊，那你再叫他吃泽泻汤再看看，这样子的一种状况哦，就是简单来说就是，苓桂术甘汤跟等一下讲的那个泽泻汤啊，都是要吃得比较久的药，就是你就算是完全对症下药啊，你也不一定能够期待那个一剂知二剂已啦，因为它是因为这种汤它都是调体质，然后让你那个水慢慢吸收掉，慢慢代谢掉，它的药性本身是很温和的。

这个张仲景的苓桂术甘汤，甚至都还被人家嫌说太温和了。比如说，有一位老中医，就是何绍奇说的蒲辅周的故事。蒲老在世的时候，曾经遇到有一个医生用苓桂术甘汤治这个对症的苓桂术甘汤证，那个人有小便不利的问题，吃苓桂术甘汤就是其它的几个症都好了，可是小便不利的症状就没怎么好。蒲辅周就问他说，你这个甘草加多少？他说甘草我加二钱呐，就是乘0.1的开法啦大概。蒲老就说，你改五分，那甘草改成五分以后，那个病人一喝，诶，小便就通了，所以这个甘草有的时候啊，倒是可以减量。

一个人如果是体质上来讲，气虚、阳虚、脾胃虚，然后慢慢形成的痰饮证，那你要治这个体质也是苓桂术甘汤优先考虑，这样子。

甘遂半夏汤主证与煮服法（桂林本14-32条）

【14.32】病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮，甘遂半夏汤主之。

“病者脉伏”。这个病人的脉好像在往里面走的，但是脉紧紧地沉在最底下。而这个甘遂半夏汤的条文呢，说起来还蛮好玩的。因为它的那个辨证点给到仔细到就是不太容易搞错啦。它说这个人会想要跑厕所拉肚子，然后他拉了之后，“利反快”，就是这个人他是拉了之后会觉得舒服一点点，但是拉了之后，“心下续坚满”，就是在我们的这个脾胃的胃这个位置硬邦邦的，塞塞的，闷闷的，这样子，就是胃的地方。不能说胸胁，说了胸胁就带到胁的话就变十枣汤证了，这地方在讲甘遂半夏汤证。那“心下续坚满”这个胃还是闷胀闷胀，他说“此为留饮”，就是有这个痰饮，停留在那边，下不来，这个时侯就要用甘遂半夏汤。

这个甘遂半夏汤的这个结构，其实我已经在课堂上提到过至少两次，就是为了芍药这味药啦，讲到桂枝去桂加苓术汤的时候，它的主症是胃闷闷的，你看芍药放在这里，是要把胃那个地方的水把它扯下来，那时候讲说甘遂半夏汤也是这样子，真武汤也讲到说芍药是要把上面的水抓下来用的，变成小便的，比如说像甘遂半夏汤也是这样用的，就每次讲到芍药用在利水的时候，都会再讲一次这个甘遂半夏汤。

这个非常代表性的重芍药剂，这个就是靠的芍药往下的这个牵引的力道，可以引得这个上面的代谢不良的水下来。可是这个水说起来就是已经很惨烈的黏着在它的什么地方了，所以它要动到有一点像是大陷胸汤的法，用甘遂，把这个水好像黏住的那个什么东西把它剪断，把那一坨痰饮消下来。那么半夏我们当然知道，那个水如果动得了的话，遇到半夏就移到下面了嘛，芍药吸引，半夏转移位置，这都知道，那主要要处理的就是我们在做这个汤的时候，要小心一点的是煮服法问题，就是它到最后一定要用蜂蜜来煮药。

桂林本是几种版本的煮法里面写得最简略的，这个说是把前面的这个四味药用两碗水煮到剩半碗水，那就把那半碗水再加半碗蜜去煮成0.8碗，这个是桂林本的最偷工的煮法。实际上我们临床在用这几味药的时候，是有很多讨厌的地方，因为什么甘遂三枚，半夏十二枚，芍药五枚，甘草像手指大，这个已经不知道是多少啦。我们今天开，差不多的放法就是甘遂放一钱，这再多也猛，那半夏放两钱，芍药放三钱，那么甘草呢，有人说一钱，有人说三钱，我姑且我们算一钱好啦。为什么要说这种比例说得这么细细密密的呢？这是因为这个汤，在宋本的煮法是甘遂跟半夏一起一碗水煮半碗，然后再加芍药跟甘草，然后用两碗水，加成两碗水，再把它煮成半碗，然后再跟蜂蜜一起煮，这是宋本的煮法。而《千金方》的煮法是什么呢？是甘遂跟半夏一起煮，煮成半碗，芍药跟甘草一起煮，煮成半碗，然后再把两个半碗倒在一起，跟蜂蜜一起再煮成0.8碗。

为什么要这么麻烦？这是因为，我们中医里头有一些药是说是相反的药，那甘遂跟甘草的相反那是非常有名的相反。有一些药的相反呢，我们都不太需要顾虑了，就像什么半夏反乌头，那在经方里头半夏跟乌头就算开在一起，据说是没出过什么事，所以大家也是渐渐觉得，哎呀！无所谓啦！可是你要说，甘遂跟甘草，也可以不理它的话，我们又好像没有这个胆子。就是有人比如说有一些医生说什么现代的科学研究，说甘遂，说什么甘草的量如果比甘遂重的话，煮在一起那个病人就会狂吐，可是又有很多人这样子开了也没吐，所以就不知道那个毒到底是怎么一回事。

但是甘遂跟甘草的确是有一点，就是这两个人之间是有一点什么合不来的地方存在的。我们中医就是要利用这个合不来，就是甘草跟甘遂是会斗的。那什么叫就会斗？比如说有一个很有名的本草单方就说，如果一个人是有腹水的病的话，你就你不想吃甘遂没关系，甘遂不要吃，你把甘遂磨成粉，塞在肚脐，然后你喝甘草水，然后喝了甘草水之后，那塞肚脐的甘遂跟里面的甘草水就互相杠，然后腹水就退了，就是就是利用它们两个相反的药性，见了面就是要打架的这种状态来引那个药性。

现在就是我们姑且假设那些某些医家讲法是对的，甘遂跟甘草遇到一起有一点麻烦，就是甘遂跟甘草遇到了，可能会有某种我们不很确定，但是不太对劲的毒性产生好了，姑且这样假设。那我们一般说解百药毒的就已经甘草了，那甘草自己都变成毒了那怎么办？那还有谁能够解甘草的毒啊？蜂蜜嘛！所以这个妙方就是历代医生就是谆谆告诫，一定要放蜂蜜！不然的话，病人吃了之后啊，那个身体反应是不舒服得很厉害的。

如果这个病人同时有心下塞得紧紧的跟拉肚子的症状，这个病就蛮好用的。它就可以比如说你遇到的是这个气喘病患者，总是觉得胃很胀，然后他很容易没什么理由的无厘头的拉肚子，那这样子这个方可以用。一般来讲的话就是留饮胃痛啦，就是有痰饮在胃这一带而造成胃痛，什么或者是积液哦，什么胸腔积液、心包积液，咳啊喘气的，而觉得这个胸口这边哦胸口下面一点特别的闷的这种状态。

有的时候，病人的主症不是在上腔，而是病人来找你看病，然后他的主诉就是拉肚子。这个时候你就要记得在张仲景治利，六经传变治这个下利的这个篇章之外，还有这么一条，你遇到拉肚子的患者你要想得起来问一下：你有没有你的胃这个地方有没有怪怪的感觉？如果他这个拉肚子老是拉不停的患者，他跟你讲说，哎哟！我的胃啊，每天都胀在那边，好难过哦！那你就要小心他可能是甘遂半夏汤证，他的身体很努力的想要把这块痰饮扯下去，拼命的拉拼命的扯，但是拉不下去，这样的一个状态。

当然推扩用法来讲的话，比如说你拿这个汤治腹水行不行？也行！比如说像胡希恕就说他用这个汤啊，治过肝癌的腹水，因为那个患者老是觉得心下坚满，就这一块特别的硬邦邦的，胀在那里。这样子，其实这个方，你主要是抓这个心下坚满这个主症，跟拉肚子这个主症，那他的身体觉得，喘息也好，甚至是手脚肿，都可能用到这个方，就是那些零零碎碎的痰塞在哪里就不管它了，重要的是中轴这两个症有的话，你就可以考虑用用看，当然这个药还算猛哦，所以，我们一开始学习用它的时候，这个剂量用轻一点。

悬饮病VS十枣汤（丸）（桂林本14-34条）

“悬饮内痛脉沉而弦者，用十枣汤”，悬饮就是有很多扯痛感的，这种扯到的身体感，它的确是治胸水比治腹水好用的一个方子。

十枣汤这个这三味药加到一起吃了很容易吐，如果“不下者，明日更加半钱”，因为这药是吃下去之后，这人就开始有抗药性，一下子药性不加重的话都没有效了，这样的一个现象。

胡希恕的一个煮法，就是把一大堆枣子熬一大锅枣泥，然后里面撒一点点这个药粉，然后把它和在那边，然后就吃这个枣泥汤，现在其实一般临床医生也不用那么麻烦的方法了，就是陈无择的《三因方》开始就是把十枣汤做成药丸，这个药丸就是有很多的枣肉，跟比较少量的这三味药，一起做丸，每天早上有的人是说吃3颗，有些人是说吃3公克，都有。

做药丸的时候，曾经有一位医生他就这么建议的。他说芫花、甘遂、大戟这三味药，你做药丸的话，如果你要称重量的话，你不妨重量是芫花放1、甘遂放2、大戟放3，他说为什么？做这个十枣汤，把这三味药等分为末，那个等分的那个感觉，很可能他抓药的时候就是芫花抓一坨，大戟抓一坨，甘遂抓一坨，这个样子。这三种药的密度是差很多的，芫花最轻，就是一坨芫花其实很轻，一坨甘遂重一点，那一坨大戟又更重，所以如果你是这样子抓药的那种状况的话，你就要考虑重量是不同的，所以就是芫花甘遂大戟1:2:3有可能比较接近张仲景的药物比，那再加更多、很多倍的枣子肉，做成药丸，这样少量的吞，清晨空腹吞服，那还是有效的。如果拉得太厉害的话，跟巴豆剂的处理法差不多，喝冷稀饭，可以让那个拉缓和下来。

当然我们强调这里饮病是不水肿的，可是你说十枣汤这么猛的泻水药，让肾脏病的肾发炎的水肿，如果就是用十枣汤也是有希望的啦，如果到腹水那么严重了，如果要说一般型的痰饮病，如果一个发狂的人，我们说癫症是痰病，看他动不动，在那边搂着胸口，按着身体旁边好像很痛的样子，那其实说不定是十枣汤证的痰饮，那就用一用啦。

临床在看这个十枣汤证，当然标准的就是扯痛，或者是太阳下篇讲的那一大堆症状。就是心下痞的比较多，心下硬满的反而少，前面的什么甘遂半夏汤，它就是心下闷闷胀胀是心下，支饮是心下闷胀。可是十枣汤的话，心下硬的不是那么多，但是如果你按他的心下的话，抵抗力还是偏强的，当然十枣汤它比较这个肋膜渗出的这种水，通常就是正常的十枣汤证就是心下痛的，心这个正中央在痛的很少，但是旁边会痛的很多，就是大概知道一下。

溢饮VS大小青龙汤

溢饮，他说:“当发其汗”，如果你的饮病都已经走到这个肌肉底下了，手脚这里了，不如就用发汗法比较容易了，所以就用大青龙汤跟小青龙汤来发汗，小青龙汤我自己觉得治感冒的话不要让它发汗比较好。如果是治这种溢饮用小青龙汤发汗的话，如果开了小青龙汤让人发汗的话，通常那个汗都比麻黄汤、桂枝汤的汗要臭，什么意思？就是牵涉到水毒汗就会比较臭，死水就有那个怪味道。

大青龙汤跟小青龙汤吃下去的那个作用的方式是比较不一样的，就会让有一些医家对于这个病机上会有一个揣测，就会觉得，如果这个人的溢饮是牵连的这个人中间轴的痰饮的话，会比较适合用小青龙，如果这个溢饮是纯粹散在肌肉里头的，比较适合用大青龙。当然讲到这种病机论就要反过来问，辨证点是什么？这个辨证点借用一下《伤寒论》读过的条文就很容易啦，比如说大青龙汤在《伤寒论》里面是怎么样的症状？除了手脚酸痛之外，他还有干渴的感觉，这种口渴人烦的情况，当然是用大青龙不是用小青龙。小青龙的话，口渴口燥的时候我们不用的，因为小青龙汤本身是吃了会让人会更干的更热的药。或者是说用大青龙汤在《伤寒论》里的主症是“不汗出而烦躁”，所以这个人如果是流不出汗的那种状态，然后又觉得烦的，大青龙汤比较有用。

当然，这一种溢饮的病人，有一部分的人他是阳气不通畅，所以身上的痰饮塞到手脚弄成这个哦，有一点像关节炎或者是关节有一点肿的这种现象。这个溢饮真的严重的，有的时候这个人的手脚真的会肿，按下去那个皮还会有点弹不起来的那种状况，这种状态的话，通常那个病人会有一个现象，就是身上的汗很多，可是手脚流不出汗，就是很明显的手脚没什么汗就身上有汗，这样的情况也是比较适合用大青龙汤的。还有就是《伤寒论》大青龙汤还有第二条，他说这个人“脉浮缓”，他的身体不疼，只是重，而身重乍有轻时，如果这个人是整个身体感到很沉重的，这一种的溢饮病就是，你会觉得皮肤底下好像这里那里在痛，那种感觉的，溢饮病的话，那也是用大青龙。

那至于小青龙的话，除了口不渴以外，通常就是肺部要比较湿一点，从肺部有湿气，造成的这个气流不畅，造成溢饮病，所以通常是比较恶寒，比较背会怕冷，比较带有一些咳嗽的症状，如果有这样的情况就小青龙好用一点点。那后面讲到水病的时候，讲到风水这个病，也是用大青龙，其实大青龙，越婢汤，大概就是有一些很类似的重复的药物排列的。

通常溢饮病的脉就是比较浮弦的脉。痰饮病里头其它的那些痰饮，通常都是慢性的体质堆积出来的。可是溢饮病却是可以快速造成的，所以它的脉是又浮又弦。“脉浮而细滑伤饮”，这个人如果忽然喝大量冷冰的东西，或者忽然被风吹了，为风所伤，为寒邪所伤，这种状态在皮肤底下结出溢饮病那是很容易的，就是一下子就出来了。

张仲景选择用大青龙汤来治溢饮，也是一个到后来你再看那些症状的时候，加加减减啊，你就会觉得大青龙汤证最像。大青龙汤证的那个骨节烦疼的这种状态的话，也可以换个话就是一般性的关节炎有没有可能是饮病？啊也有可能。就是这种最普通的关节发炎，你用大青龙汤，有石膏清热，把其它东西祛风驱寒嘛，效果还是可以的。不是那种免疫机能造成的类风湿，那个类风湿病那是另外一股了。至于说日本人拿大青龙汤治什么？眼睛疼痛啦，流泪不止啦，满眼都是布满红丝啦，跟麻杏甘石汤治结膜炎的意思差不多嘛，就是眼睛里面也是很容易塞到痰的，所以这些就知道一下。

泽泻汤VS支饮苦冒眩（桂林本14-37条）

这个十四之三十七条，他说“心下有支饮”，这个泽泻证是不是那个支饮真的撑在心下已经不重要，所以谈到支饮这个喘满撑胀的感觉，在泽泻汤倒不是很需要考虑。我们说心下有支饮，说不定就是他的这个胃吸收水、代谢水传递水的功能不好，所以喝了水到了胃这里，就把它乱丢到血管里面去了，结果到后来，血管里面有太多死水哦，反而让这个人晕眩了。这个心下痰饮这个事情，如果不动的话，不顺着血管到处跑的话，可能胃本身这个地方有一点浮肿撑大，就会形成心下悸的症状。如果它跟着到处跑的话，就有可能让你的这个血液有一点变质的问题，就会变成头昏的症状。因为头昏的症状我们会说，好像是在说这个血里面的水太多，所以这个人的脑子在闹贫血，这样的一个状况。可是大概你用西方医学讲出来之后你在说什么疯话啊？而这个人如果拿去验血的话，他的血红素怎么一点都没少？你不要随便说这个人贫血。如果有这种死水混杂在血液里面的话，这个人他能够利用这个血液带来的东西就会被阻隔了，所以就算红血球什么都没有减少，这个人说不定真的他的血是被闷住了。

这个“苦冒眩”，就是他最痛苦的，就是主症最要命的，眼睛发黑头发昏，泽泻汤跟苓桂术甘汤，都是要吃一段疗程，而且要开足剂量的药，苓桂术甘也就乘以0.3这样开下去，甘草再少一点就好，泽泻汤的话，泽泻五两，差不多七十八公克，不然不开到这么重，泽泻不太会有效。用了泽泻汤之后，有一个现象，泽泻汤说不定真的是血管里面的问题，就是喝了泽泻汤，比较多的患者汗解！他喝了泽泻汤之后，他泽泻汤是要治晕眩的，你会说晕眩跟汗有什么关系？这不摆明是痰证嘛，可是吃了泽泻汤，这个人往往是出一身汗，而且那个汗是黏黏的汗，也就是发风湿的时候会发出来的那种汗，所以还真的是血管里面有什么怪东西，湿气在血管里头给发出来了，是这样的一个状况，那么主打病当然是晕眩嘛。

如果是周边用法的话呢，有的人是拿来治疗这个大便不成形，有用泽泻汤的。有的人说反正这个药，它就是抽水效果特别好，所以我们来拿来治中耳积水好不好？可能也可以，没有柴胡症的中耳积水用泽泻汤好，反正就是特会抽水的一个方嘛，你可以搭配茯苓、菖蒲。你说耳鸣耳聋可不可以？把那泽泻汤跟小柴胡汤开到一锅，可以。高血压的头昏可不可以？可以，而且好的地方是你用高血压的头昏,你用泽泻汤，你下次去验血，血脂肪掉下来了，这也不错，顺便清洗血管。所以这个方子虽然主症的框架比较狭窄一点，但是也是很重要的经方，所以这个是大家要记得的方子。

为人父母者，不知医为不慈，为人子女者，不知医为不孝。