水肿病辩证及治疗方(229)

水病误治浅谈——很难跳出的圈圈（桂林本14-59条）

【14.59】问曰：病者苦水，面目身体皆肿，四肢亦肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类？师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元。始时尚微，年盛不觉。阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，咽喉塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，沉紧不去，其病不除；复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿；又与葶苈下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则咳喘逆。当先攻其冲气令止，乃治其咳，咳止，喘自差。先治新病，水当在后。

麻黄附子甘草汤方VS麻黄加术汤VS水病脉之浮沉（桂林本14-60条）

14-60水之为病，其脉沉小者，属少阴为石水；沉迟者，属少阴为正水；浮而恶风者，为风水，属太阳；浮而不恶风者，为皮水，属太阳。虚肿者，属气分，发其汗即已；脉沉者，麻黄附子甘草汤主之；脉浮者，麻黄加术汤主之。

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两 附子一枚（炮） 甘草二两（炙） 右三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。

麻黄加术汤方

麻黄三两 桂枝二两 杏仁七十个 甘草一两（炙）白术四两 右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮二升半，去滓，温服八合，覆取微汗，不汗再服，得汗停后服。

风水,张仲景把它拆成两路，哪两路？一个是正风水，正风水就是越婢汤系的那个风水，就是有风气勾留住水气的这种表症。要把那个风气发掉，水才能够被放出来，这是最正统的。还有一个是不正统的是什么，防己黄芪汤的虚风水，就是这个人他是因为体质很虚所以在堆积水，刚好他的皮肤表面特别的虚，所以水就往那个地方去，所以那是虚风水，所以正风水虚风水这两种，等一下方剂我们都会看到。

治疗皮水，张仲景用的方子是防己茯苓汤，防己茯苓汤算不算是发表药呢？如果你勉强要说的话，比较有一滴滴桂枝汤的调子吧；可是也没有桂枝汤那种发表的药性了。怎么说呢，就是风水的那个虚风水的防己黄芪汤，它含有姜枣；那姜枣调营卫啊，代表那个比较是桂枝汤处理的那一层。可是到了皮水的防己茯苓汤他就去掉姜枣了。也就是他认为皮水的那一个东西，那个水，比皮肤表面那一块又更里面一点。那已经不属于发汗法的范围，所以抽皮水这件事情，纵然它是脉浮，张仲景也不是用发汗法了。所以他说属太阳我们就姑妄听之吧。其实张仲景用药是另外一路的。我们如果不要说得那么远，就是真的要去医什么，风水呀皮水呀这样分不要的话，只是淡淡的来说的话，它后面讲的那个说法是对的，就是脉沉的你就用麻附甘啦，那脉浮的你就用麻黄加术啦，就是如果你真的在辩证上面懒到极点，需要一个总纲的话，那就拿这个当总纲好了。就是最粗略的水病用的两个方子。

当然张仲景这边并没有说脉浮的属太阳就要用发汗法，他没有，他是说虚肿的属气分，“发其汗即已”，虚肿的话上次有讲过，就是那个肿得很有弹性的那一种水肿就是水跟细胞紧密结合的。张仲景给的方子是桂枝去芍加麻附辛，那个转气汤，比较是对到这个虚肿入气分的这个内容。但是这个桂枝去芍加麻附辛这个方子，你说它是发汗药吗？也不是哦！所以他说虚肿者，属气分，发其汗即已呀，也不是很妙的一个说法。反正我们现在就是遇到矛盾的内容就把它剔除，那删到后来，没有矛盾的还是有一个理路在啦。就是这样子跳来跳去的，勉勉强强还可以读完这一篇。

宋本又是怎么讲，他说“脉沉小的属于少阴”，然后脉浮的是风邪。那“无水虚胀者为气”，这个气分病其实张仲景好像那个时候觉得那个人，他肿的地方那么有弹性，所以根本不是水，是气，但是实际上还是水呀，所以这个我们就知道古时候人的观察角度是那样就好了。然后他就说“水发急，发其汗即已”，反正水嘛能够发汗发掉也就好了，当然这句话不是通论，没有普遍性的正确。他又说这样子来看的话，从里面从少阴发汗的话，就是脉沉的水病用麻黄附子甘草汤。这其实蛮对的，麻黄附子甘草汤你看那个人的主症很像是少阴病的框架，他开始肿了，麻附甘算得上是很有用的方。我们桂林本的麻附甘是麻黄二两的，就是跟少阴病的麻附甘是一样的，可是《金匮要略》的麻附甘呢，麻黄是三两，麻黄有出头的，所以历代医家用麻附甘的经验，多半都是照那个金匮要略的剂量，所以就是吃了之后是会出一些汗，然后开始尿尿，来把这个水抽掉，当然我们用桂本的这个麻黄少一点，有的时候不会出汗，就直接逼小便了。

这个就是，你说是少阴病的框架也对，或者是水肿病，如果你把它的脉，沉的，那麻附甘是一个胜算很高的，而副作用比较小的一个方子。因为脉已经沉了，有的时候不太需要考虑里面有没有热的问题。有淤血的问题比较讨厌一点就是了。你说少阴病的主证要怎么看，少阴病我们讲了很多啦，如果再说多一点的话，就比如说肾脏炎的水肿，如果这个人背呀特别怕冷，那这样也算是少阴病的调子呀。就是比如说好像附子汤症那个背特别怕冷，这个人水肿了，那你就用麻附甘，就是在少阴病里面会出现的那几组少阴才有的症状，如果出现了你就用麻附甘。

另外脉浮的话，当然就是沉在里面的就比较用附子剂，那浮在表面的就以麻黄汤为主。如果你说沉在里面的是附子为主，麻黄当作陪衬呢的话，那浮在外面的就是麻黄为主，而白术或者苍术是干嘛？让麻黄不要发太猛！就是水病的话，麻黄要放够，可是不可以让这个人狂汗，这个脉浮的水病可能整个调子就比较像是风湿了。那你说这个麻黄加术汤如果是身体疼痛的，比较厉害的，你说用到大青龙汤行不行呀，其实也行啦。

总而言之，不管脉是沉还是浮呢，都不要让麻黄发汗太过呀。这个麻黄加术汤，你看这个方剂结构也知道是比较没有寒热的向度啦。我们讲到的越婢加术汤或者等一下我们会说到的这个风水的，正风水的越婢汤。都有寒热的向度，就是越婢汤到底那个体质是比较有热的，有发炎的问题的。但是麻黄加术汤就是一个一般性的，没有寒热向度的脉浮水肿用麻黄加术汤。我这样子说的话，也就是，我们待会看这个正风水的越婢汤证的时候，我们要练习去看到这个越婢汤证是从哪些小地方你会认出来这个人里面有热。有热的话就用有石膏的方子会比较胜算大一点。大概是这样的一个比较的技术。你单看这个方就这样读过去，也就罢了。宋本想说脉浮用杏子汤，杏子汤是什么汤？对不起，到今天也没有人知道，所以就当它不存在好了。

防己黄芪汤（主证、剂量、服法）VS虚风水（桂林本14-61条）

14-61．风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤方

防己一两 甘草五钱（炙） 白术七钱半 黄芪一两 右四味，剉如麻豆大，每抄五钱匙，生姜四片，大枣一枚，水一升半，煮取八合，去滓，温服；喘者，加麻黄五钱；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分；服且当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令有微汗差。

接下来这个14-61条跟14-62条，就是张仲景归类在风水的这个名目下的两路，两路风水，一个是表虚风水；然后另外一个是风有热勾住水的风水，就是虚风水跟正风水。我们来看虚风水，防己黄芪汤证。“脉浮身重，汗出恶风”，跟风湿病里面的防己黄芪汤一模一样，只是一个是关节酸痛，一个是水肿，那症状就是这个人脉是浮的，身体是沉重的，然后他是非常的怕吹到风，而且是多汗的，这种表皮很疏松的这种体质。

如果我们说“脉浮身重，汗出恶风”，这个症状之外的话，我们《金匮要略》的条文后面还有附一条这个防己黄芪汤的条，就是《外台秘要》里面的防己黄芪汤条。应该是讲义的附方，有没有呀。他说《外台秘要》怎么说这个防己黄芪汤呀？他说“治风水，脉浮为在表，那其人或头汗，表无他病，病者但下重”，就是怎么讲？简单来说，就是防己黄芪汤证有一个可能性，就是这个人的上半身出得了汗，下半身出不了汗。上半身还算正常，但是下半身有肿，而且特别肿，就是这个身体好像这个水就这样，啪！就掉在下半身那样的一种调调出现的时候，你要考虑用防己黄芪汤来抽这个水；这个是以临床来讲是这个路数。那么细部来讲的话说，风水当然是表虚，这个防己黄芪汤当然是表虚的病，所以脉是浮的。“但其人或头汗”，或头汗就是可能会有头汗，也可能不会。总而言之，是上半身比较会出汗的状况，而表无他病，那当然必须“表无他病”。因为防己黄芪汤是一个从里面抽水的药，他不是发感冒的药，那么如果他表有他病，正在感冒的话，你用防己黄芪汤没有意思，所以它至少这个人要没有那种什么，表无他病是什么，没有那个发热恶寒的那种外感的症状，他必须纯粹只是一个表虚体质才适合用这个方。

那“病者但下重”，这个下重不是那个厥阴病，白头翁汤证的那个什么热痢下重，那个不是，它是下半身发重，至少这个人觉得下半身比较沉重啊。你怎么知道这个人是下重呀？其实下半身发重的人啦，你要从生活中的一些细节去问，就是有些人啦他两手提包包他不觉得累，可是他上几步楼梯他觉得累垮了，那这叫下重，他说“从腰以上为和”，就是他上半身就好像没有什么问题，那腰以下当肿及阴，他说水肿呀，会一直满到连他的阴部都肿起来啊。男人的话，阴囊水肿比较清楚，这个难以屈伸，就是走路的时候会觉得这个脚呀，要这个提起来的时候难过。

同学会不会读到这一条会觉得，哎呀，这个大病之后，腰以下有水气的那个牡蛎泽泻散听起来不是也是这样吗？甚至你说，寒着于肾的这个肾着汤不也这样吗？你会不会觉得主证有点混乱。肾着病的话膝盖后面特别难过，然后脚觉得特别沉重，会有痛，也是下半身。但是我觉得肾着病跟防己黄芪汤的主要的分别是，肾着病好像完全不关系到水肿呀，防己黄芪汤症在这边是有水肿的。同样是有水肿症状的话，跟牡蛎泽泻散好像比较容易搞混是不是。牡蛎泽泻散，肿得应该不是那么厉害，反而比较是肉质不好的那种问题呀。如果你要用主证来说的话,牡蛎泽泻散不会脉浮，牡蛎泽泻散它真的就是下半身的那些水路不通，它没有脉浮这个问题；然后牡蛎泽泻散也不会肿到阴，就是也不会肿到这个，连性器官里面都肿。就是大概这样子分一分，你对着书来看嘛，还是可以掰得开主证的，所以不会不需要太紧张。

如果我们要说腰部以上肿要发汗，腰部以下肿要利小便的话，那这个《外台秘要》的防己黄芪汤，的的确确也就是腰以下利小便的一个代表的方子了。它讲到这个其人或头汗，然后下半身又肿，这样的说法，如果你不要去治水肿的话，其实意思是说防己黄芪汤的主证还可以加一条，就是这个人上半身很会出汗，可是下半身几乎流不出汗，这样的一种状况，也算防己黄芪汤证。这些这些东西就是，如果临床我们刚好抓到这样的主证的话，这个汤剂就会蛮好用的。

既然讲到《外台秘要》的防己黄芪汤，我们也不得不说，桂林本或者是《金匮要略》的防己黄芪汤都是大有疑问的条。因为无论是宋本或者是桂林本，都不应该有钱这个剂量才对的，因为汉朝根本没这个单位，所以什么五钱、七钱半这已经不知道是什么后代的人改掉的内容了。如果要查平行文献的话，那《外台秘要》的确提供了古方的世界的防己黄芪汤的剂量，那用古方的剂量也是效果会比较好了。因为剂量比较重，那这个我们现在用，要开防己黄芪汤煎剂的话你就用《外台秘要》上面的去换算好了。《外台秘要》是生姜三两，大枣十二枚，白术四两，木防己四两，黄芪五两。我们治这些水肿病的话，还是用《外台秘要》这个好一点。因为如果你是用那个桂林本跟金匮要略的防己黄芪汤，你真的把这个药磨成粉，然后每次来煮那么一咪咪，那虽然效果是不错，急性慢性肾炎都有治到，可是变成要守方做疗程，因为药太轻了，所以这个病人就必须每天喝那么一点点药，每天喝那么一点点药，一喝喝两个礼拜，慢慢好啊，那感觉比较有一点拖着了。所以就不如这样子，那你说真的要像《外台秘要》这样子，防己四两，黄芪五两。那我即使乘以0.3也好重呀，所以现在我们一般照这个比例来用的话，通常我们是开的时候黄芪用到现在剂量的一两，防己用现在剂量的六钱，当作一天的份啊。那其他的就照比例抓一抓就好了。

当然本草要龟毛一点，有人说什么木防己驱风啦，旱防己利水啦，这个防己黄芪汤到底是驱风还是利水，其实都有啦。所以你就干脆直接写防己，药房爱给你哪种就用哪种好了，就不用挑剔了。这个肿得比较厉害的，你这个方子也可以再加二两薏仁拿来利水，那小便比较不利的，你还可以加点泽泻来帮忙通小便，大概这样用就可以了。

同学要记得防己黄芪汤证的患者对这个风呀是特别的敏感。比如说像我们今天教室冷气好像偏强，你就是观察到同学厌恶的表情是有激烈到不激烈。如果是哪一位同学觉得这个冷气真的是弄到我觉得很想夺门而逃，那你就要考虑你可能就有一点接近或者真的就是防己黄芪汤证，就是那个恶风的情况是很强烈的，这是黄芪证的特征，汗出恶风哦。所以这种时候当然不能够给他用麻黄剂了，这种其实使用麻黄剂会伤得很惨的哦。

越婢汤VS正风水（桂林本14-62条）

14-62.风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。

越婢汤方

麻黄六两 石膏半斤 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 ① 右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。

相对于防己黄芪汤它主要是讲“脉浮身重”，这个重不特别提到肿。那后面这个越婢汤就肿得厉害了，就是水肿得很明显了，他说“风水恶风”，他还是从风水开始讲，只是这个越婢汤是真的是因为风邪进来，把皮下的水邪勾留住了，这样的风把水勾到了，整个皮肤底下就堆起水来了。恶风，因为是风邪来的时候，所以当然还是讨厌吹风了。但是那个恶风的感觉不会像防己黄芪汤那个恶风那么激烈，那一身悉肿不像前面是身体重为主，就是真的肿。“脉浮不渴”，风邪在表当然脉是浮的，这个渴或不渴就不要啰嗦了，因为前面张仲景自己写“渴而小便数者不可发汗”，可是这个越婢汤确实是一帖发汗药。那临床上就是也有很口渴的，因为越婢汤症他到底这个人是身体里面有热闷在里头，所以会遇到渴的，所以这个渴不渴的问题我们就把它划掉好了，临床不拿这个当辩证点。

那么“续自汗出”，那这个人还是流得出汗的，你想啊，我们在讲感冒的时候，说是这个受风邪的感冒，桂枝汤证，跟受寒邪的感冒，麻黄汤证，他的主要差别是什么，就是桂枝汤症是流得出汗嘛。我们现在因为是要治水病，所以要用麻黄剂来开汗，但是它到底以邪气来讲，它只是风邪而已。那风邪是不会束住汗孔的，所以它还是流得出汗的。那么无大热者，这个“无大热”这一条这句话，同学也画个三角就好了。因为越婢汤证可以遇到很大热的状况，就是你发烧到三十九半的也有。他这个无大热比较像是张仲景用来标识病机的一种做法。怎么讲呢？就像是从前我们《太阳篇》讲到麻杏甘汤的时候也说这个人，喘，无大热。其实这个麻杏甘汤证的患者有的时候肺已经很热了。只是因为它的热被束在里面，所以反而可能它并没有呈现在外面，很清楚的这个体温这个很高，或者出大汗的状况；甚至像是大青龙汤症，它明明是那么热的病，可是你可能得到的讯息是这个人比较烦燥啦，比较眼睛发干啦，口干啦，那热被闷在里面出不来。这样所以这个无大热比较是张仲景往这个方向在思考的时候会用的句子，那至于临床上实际上发起高烧越婢汤还是照用啦。

如果这个患者果真是又不渴又无大热，看起来我没有什么线索去知道这个患者是真的里面有热，我开这种越婢汤这种有石膏的药真的好吗？可能也会有这样的问题，我想这种时候辩证点你可以自己去创造出来，比如说我们一般要开越婢汤的时候会怎么做呀？就是通常里面有那么多热，需要用越婢汤的话，他的小便当然会偏黄了，小便会是黄色的。然后你把他的脉，不是浮数的脉的话，就是数脉比较热，不然的话就是脉会带点滑脉的调子。就是那个里热的脉也就那么几种嘛，我们把这些这些能够帮忙的条件加到一起的话要认出这是一个里面包着热的越婢汤证还是做得到的哦。

这个越婢汤的正风水呀他的病的位置其实就比防己黄芪汤要深一点，因为好像就从肌肉到皮表这一段都还算是归它管。那么宋本的加减法写说“恶风者加附子”，加炮附子一枚。的确当人如果是这个会出汗的风邪的病，阳虚的人汗孔会开了就不关了，所以会很怕冷，那种时候就加个附子，这个症状有恶风嘛，所以附子就加上去。然后他说风水加术四两，如果是这个脉浮的这个风水病呀，那这个，前面我们讲到说治里水那个越婢加术汤。这里也说是风水病就加术，加四两白术，所以越婢汤我们基本上一开就是开越婢加术附了，就直接开越婢加术附就可以了。这个病机其实前面的那些垃圾条他都已经讨论过，所以我们就脉浮为主的风水，我们就认得一个防己黄芪汤跟越婢汤的这个对举。前面的那个麻附甘呢跟麻黄加术汤，就是如果你真的觉得完全搞不清楚寒热的向度的话，你只看一个脉的浮或沉，那你就前面的那一个简单一点开就好了。那要开细致一点的话，这样子开是比较精准的。

防己茯苓汤VS皮水（桂林本14-63条）

14-63皮水，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

防己茯苓汤方

防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两（炙） 右五味，以水六升，煮取三升，分温三服

这个方子呢，你可以看到一个感觉，我不敢说绝对，因为从表面来看的话，这个人都是肿，可是皮水好像他的这个水邪的位置，就比前面的那个风水要更里面一点，如果你说里面一点，我们假设它在哪里啊？是假设这个皮水是粘黏在人的这个肌肉外面，皮肤下面那个地方，就是烧鸡，那个鸡皮剥下来的时候那一层，就是鸡皮下面鸡肉外面那个地方，我们人，青蛙皮鸡皮那种状态,就是那个缝隙。当这个水邪，有些水是堆在这个皮下，肉外那一层的话，会有什么现象？他说四肢肿，首先这个皮水它可能肿的是比较在手脚。这个皮下肉外这个东西的确是手脚比较有哦。水气在皮肤中而造成一个结果是四肢聂聂动者，这个聂聂动啊，是怎么样的一种动？我们从前讲到苓桂术甘，讲到真武汤，讲到身瞤动。那个时候我多说了一个不必讲的话。就是我说身瞤动有没有包括人爱抖腿，结果就有同学真的死心塌地，爱抖腿吃真武汤也没有吃好。

那个时候干嘛，就是过度延伸！这个身瞤动其实是那种眼皮跳，或者是肉在这个肌肉里面有一小坨肉跳一下，那种叫身瞤动。那个抖腿抖手是这里的聂聂动才对。这个古时候如果你说考据中国文字的话，聂聂是这个好像是形容这个风吹这个树枝树叶这样摇动的样子。昨天上了课之后下课就有同学跟我讲说，其实现在客家话的一般家常话还有这个说法。就是说这个小朋友呀，坐不安稳的样子，那就是叫做聂聂动，这样子，一个说法存在。那就是好像在那边坐着不耐烦一样。这样的一个状况，他说是防己茯苓汤。我觉得张仲景提出防己茯苓汤比较有意义的点是这样子。因为当你遇到身体有那种想要抽动的冲动，甚至你说肌肉跳的身瞤动好了。你会直接联想到什么啊？痰症。你会想到痰，所以通常你要开方的话，你遇到这种症状，你可能会一出手就是藜芦甘草汤，抽痰的药。

可是张仲景说，如果这个人是有肿的现象的话，他那个让那个人这样子扭来扭去的那个病因可能是要算到水，而不是要算到痰。这个水即使有影响到某一个层，乃至于这个人会有这些多余的动作出现，那还是不一定要用痰症。我这样说就是像手抖这种病脚抖这种病一般人都会以痰病治。那这个当然你说防己茯苓汤有没有痰病的用药的调子。其实有哎，用到比较重剂量的茯苓跟桂枝哦，基本上半帖苓桂术甘汤也在里面了。这个运动的状况，这种好像手脚僵僵的啦，或者手这样动来动去啊，这种症状，日本人的记载就是说很多人都用了痰药，没有办法治好。结果反而到后来，抓到了别的主症，用到这个防己茯苓汤，比较好一点。所以以主证来说的话，风水的症状比较有恶风这件事情。如果这个人是水肿而脉偏浮，可是你说却找不全所谓风水的症状的话，那就说不定就不能开防己黄芪，也不能够开越婢汤，反而要退到里面一层啊，去开这个防己茯苓汤。当然也不要讲得那么硬。你说防己茯苓汤证，你就算用了防己黄芪汤可能也会医得好，就是除非是有很清楚的四肢聂聂动，或者是气上冲的奔豚现象，就是手脚聂聂动跟奔豚这两个症状有的时候是防己茯苓汤才有效，不然的话你开防己黄芪汤那个水还是能够退的。

还有肌肉跳动，就是我曾经讲的身瞤动的那个状态，也有可能用防己茯苓汤医好。但是就是你要看一下这个人是不是有下肢浮肿，其实防己黄芪汤或者防己茯苓都比较肿在腿啦。就是下半身比较水肿，这个人有这种四肢聂聂动的问题的话。或者说身瞤动的问题那从用防己茯苓去抽这个水毒，有的时候会比真武汤好用。因为我们现在虚症的人多，所以治水肿用真武汤的机会也多。可是你还是要稍微辨一下，到底是这个病人是要用真武汤，还是防己伏苓汤。

我们姑且假设它是皮肤底下那一层开始水肿的，我们来看它怎么开这个药。首先，如果以有什么药没有什么药来看的话，我们先抓到一个防己黄芪汤好了。防己黄芪汤去掉白术，去掉姜枣，再加苓桂就变成防己茯苓汤，所以我们就来想，防己黄芪汤为什么在这里要去掉术呀。我想这个水气如果是平均的从肌肉到皮表用白术是对的。可是如果是在那一层的话，白术就不相干了，腠里之间的那一层不太关到白术的事。白术在腠里之间有作用是风湿病，不是水病，这不一样，所以白术可以去掉。姜枣也是那种，它在的层级比较是有一定的朦胧的范围的时候用姜枣调营卫。这个确定就是皮肤底下这一道的时候，姜枣就不必了。因它不是那个姜枣调营卫动得到的地方，所以姜枣要去掉。反而加什么呢，加苓桂，茯苓加多一些，加桂。苓桂结构是干什么的？刺激膀胱气化，让人的这个，所谓膀胱就是泌尿的肾，让你这人泌尿的肾像一个抽水机一样从里面把水抽掉。然后黄芪再补进去，那皮下这一层呢还是用黄芪走这个三焦膜网过去是对的。

所以黄芪跟桂枝一起用，就是走在皮肤底下就可以的。白术是走在肉里头，不必，那茯苓加进去，走在膀胱帮忙尿尿，这样都没有问题。这个方临床也算得上是好用的方啦。就是遇到水肿呀，其实讲难听一点啊，你什么水肿用这个方呀也会有一些效啦。就是本身就是很去水的，不过防己吃多了，有时候人会虚这样子。那你说怕人虚怎么办？加附子。如果你是阳虚体质的话，你从《少阴篇》的医法把附子加进去。所以张仲景说的几个层，风水跟皮水的专病专方我们都已经看过了。

14.64里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，甘草麻黄汤主之；越婢加术汤亦主之。

甘草麻黄汤方

甘草二两 麻黄四两 右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，纳甘草，煮取三升，去滓，温服一升，覆令汗出，不汗再服。

越婢加术汤方

麻黄六两 石膏半斤 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十五枚 白术四两 右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。

水肿病VS蒲灰散

水肿病还有一个宋本的最后的一条——就是蒲灰散条，蒲灰散条我们也就知道一下好了。从前我们讲到蒲灰散说是哪一个病，是小便不利病，蒲灰散就是急性的尿道发炎，小便不通一个药。这个蒲灰散又是如何地来对付水肿呢。它的特征是厥而皮水者，就是它也是皮水病，那皮水的特征，防己茯苓汤有写一些前面的总纲呀，反正就是脉是浮，然后不恶风的水肿病。那脉浮而不恶风，不是风邪来了，那他的症状这边写“厥而皮水”，是手脚冰冷的皮水。可能就是会让人有点意外啦。皮下之水会让手脚冷呀，为什么？我想首先是这个手脚冷并不是那个肾阳虚的、心阳虚的手脚冷，阳虚的时候的手脚冷，阳虚的手脚冷那个算少阴病的四逆另外算。它这个地方是这个湿热呀闷在皮肤底下，让人的这个阳气走不通了，就是湿热之邪郁闭阳气，乃至于阳气不能到达末梢的那种手脚冷。这样的话，还是要以清湿热利小便为主，那么蒲灰，当然蒲灰有人是用蒲黄，有人是用菖蒲烧灰。基本上蒲灰还是能够开窍的啦。所以把这个小便打通了，湿热抽掉了，多多少少是可以把这个皮肤底下的水抽掉，于是这个人的手脚冷会好。

但你也听到我这样讲有一点好像拗得太用力，我们直接说中医历代的临床是怎么在用呢。是这样子，比如说曹颖甫在《金匮发微》里面有讲到一个叫做王义仁的医生用这个蒲灰散，他就是说那个患者是整个人肿得好像那种就是死掉在瘴气的尸体一样那种肿法。然后也不知道该吃什么药了，然后那个医生就买了一大把干的菖莆，然后烧灰，然后，那蒲灰散是蒲灰加上滑石嘛。就调滑石粉，然后用麻油把它裹起来，就往那个病人全身涂。然后再把嘴巴打开，放一些也吃一些，就是以涂抹为主。那个全身毛孔这样涂了蒲灰散，那个人就大尿而特尿，就三天之后又谈笑风生，一如正常人的样子。这个敷在外面恐怕真的要用菖蒲烧灰哦，用蒲黄不一定有这个效果，那用蒲黄的话是有小便不利这个主证的时候，那你不想烧菖蒲，用蒲黄也可以。

那么无论是烧菖蒲或者是蒲黄你用内服的话，通常因为蒲灰散是治疗这个湿热闷住的小便不通，因为我们今天不是在讲小便不利，是在讲治水肿，你可能是在症状会观察到这个水肿的患者他手脚冷，你觉得是不是要开附子剂，附子白术这些热药。结果他的尿又是很黄很少的，尿很黄很少而手脚又冷，那你就要想这个手脚冷到底是真的阳虚还是被湿热闷住了，就是这样一个有一点像陷阱题的东西。就像是宋本的那个四逆散，柴胡芍药枳实甘草的那个四逆散它想说手脚冷，实际上可能这个人是气到肝气郁结，所以气得不通了，所以手脚冷。就是有一些例外的状况要小心的，如果这个人手脚冷又水肿，然后小便一看白茫茫或者全透明，那当然就开附子剂真武汤算了。你也不用来管蒲灰散了啊。当然我们说不管病机只说退水，那菖蒲灰涂身上这一招倒是很强啦。那这个我们知道一下。