培养未来的产科麻醉医生
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Training future anesthesiologists in obstetric care
综述摘要
目的：为了使产科麻醉医生成为一个真正的围手术期和围产期的医生，在麻醉过程中形成的程序和操作规程应该发生改变了。最新进展：从世界范围来看，麻醉医生培养已经朝向能力本位医学教育（CBME）发展。传统的听课模式、大查房、阅读教材和期刊论文应予以虚拟方式补充，如大规模开放的在线课程或在线教学工具。评估麻醉操作规程的金标准由全球评定量表和已证实的清单共同组成。围术期做出与使用的药品，设备或医疗专业知识没有直接关系的行为的麻醉医生被称为非技术型技能的麻醉医生，学员必须学习和实践这些技能；高危行业不良事件的50-80%，可以由非技术型的技能判定，包括医学。定期认证也是医学教育新方法的重要组成部分，在一些高收入国家，专业麻醉医生进行定期认证，但这些项目对整体结果的影响仍然是未知的。总结：产科人群正成为高危人群，要求产科麻醉医师当好围手术期和围产期医生的作用。通过仿真课程，麻醉医生培训向CBME发展是必要的，这为非技术型技能和团队工作能力的麻醉医生取得进步提供了可能。对于专业麻醉医师整个职业生涯的定期认证同样重要。
综述
前言
21世纪的文盲将不是那些不会读和写的人，而是那些不会学习、不会摒弃已学、以及不会再次学习的人。——阿尔文 托夫勒
自采用联合国千年发展目标（MDGs）以来，产妇生存率得到明显提高，从1990年到2015年，各个国家孕产妇死亡率下降了43.9%。在2013统计中，这些死亡大多发生在低收入和中等收入国家（LMICs），其孕产妇死亡率比高收入国家（HICs）高出14倍左右。这些死亡由出血、败血症、先兆子痫、分娩并发症和不安全流产引起，大多被认为是可以预防的。在过去的几年里，在发达国家，由潜在的心脏和栓塞性疾病及相关疾病如肥胖、多胎妊娠、及辅助生殖技术造成的孕产妇间接死亡比直接死亡还多，虽然由于间接医疗原因，低收入国家产妇死亡的比例也增加。麻醉相关的孕产妇死亡占中低收入国家孕产妇死亡的2.8%，并且椎管内麻醉和全身麻醉的造成的死亡分别比美国报告的高出300和900倍。根据可持续发展目标（SDGs），全世界现在不仅追求要减少孕产妇死亡而且还要扩大有利环境，确保健康和福祉。麻醉医生现在是分娩小组的重要成员。近60%的女性在分娩期间需要进行麻醉干预，一般来说全麻药物应用比较高。剖宫产患者数量正在增加，并且手术/辅助分娩、怀孕期间检查，很多都需要麻醉药物干预，而且在管理产房、高依赖病房、重症监护设的患者上麻醉药物还有额外的作用。因此，产科麻醉医生将继续承担围手术期和围产期医生的作用。产科工作承担着高风险的医疗责任而且麻醉医生越来越被认为是产科团队的一部分。多达9%的孕妇在生产期间会遭遇一件不良事件，而产科人群中高达87%的不良事件的被认为是可预防的。通过增加对病人安全认识的主动性，认真实践保障病人安全的行为，以及维持好自我状态（预防疲劳和倦怠），我们能继续提高临床管理水平，减少医疗差错。由于潜在的合并症和对麻醉干预的依赖性增加，产妇的发病率增加，对参与培训的产科麻醉医师，需要一种不同的方法。本审查形象地用金字塔描述描述了目前最新的来实现培训计划教育方法（图1）。每个层次建立在它之前的基础上，
能力本位导向的麻醉课程
从来自社会的和病人的需求分析来看，能力本位医学教育（CBME)）被认为是从根本上培养导向科研能力和组织能力的实用型医生的一种方法。它不再强调基于时间的训练并且期许更大的责任，灵活性和以学习者为中心。CBME可以理解为对没有具体的信息关于我们的学习者是否以及如何能胜任这一问题的回应，并提供显著的潜在效益，并提供显著的潜在效益（更好的透明度，问责制，公平，财政责任，病人安全，居民的支持，病人，纳税人和医疗保健提供者）。仿真课程让学习者集中精力提高在无风险危机管理病人的安全和医疗质量上需要改进的业务能力（通过刻意练习），并且如果用于评价，能达到对能力的评估。全世界有许多国家（澳大利亚，新西兰，英国，加拿大，沙特阿拉伯）通过某些手段，如基于工作场所的评估（WBAs），小型临床评估练习（miniCEX），操过规程的直接观察（DOPS）及和案例讨论（CBD）将CBME应用于麻醉培训计划。本质上，CBME在模拟或临床设置中利用评估学习者的技术和非技术技能（NTS）的方法，和传统的方法（如试题测验和主管人员的主观评价）相反。
麻醉课程的创新要素
知识（信息与通信技术，全球卫生保健）
传统听课模式，大查房，阅读教材，和期刊文献，还应辅以虚拟教学模式，例如如大规模的开放的在线课程（MOOCs）或在线教学工具，不幸的是，极少MOOC是除英语以外的其他语言并且大多数由HICs发布。“千禧一代”学习者（1982后出生的人）拥有在通过智能手机，平板电脑和其他设备24小时指尖操纵互联网的能力，简直是与互联网如影随形。这项技术的力量是无穷的，往往势不可挡；“千禧一代”学习者需要医学教育工作者帮助他们通往广阔、现代的学习方式。最近世界银行的一份报告指出在低收入国家，像非洲和印度，人们拥有手机比拥有厕所还要容易。如今，手机和其他信息通信技术被认为越来越强大，是获取医学知识不可或缺的全球卫生保健工具，并能和可以分享经验和信息额卫生保健领域的专家取得联系。
技术型技能
在麻醉过程中的技能评估的金标准包括全球评级量表和以前验证的清单，由受过训练的观察者或受训者在实际病人或模拟情景中进行的程序前瞻性地使用。由受过训练的观察者或培训者在实际病人或模拟场景中操作中前瞻性使用。一种麻醉技术技能评估的方法倡导其在平常执行的或可能的抢救操作中的核心竞争力，虽然，随着医疗技术和知识发展要求核心技术技能也要发生相应的改变。有不同的方法来评估技术技能，但是积累和（cusum）分析已成为一项重要的客观技术，一个统计和图形工具，可以追踪技术技能的成功和失败，并检查学习随着时间推移的趋势。CUSUM分析是一种有效的客观工具，可以为具体技能画出学习曲线。学习曲线可以为个人构建或进行累加为学习群体提供学习曲线。CUSUM能用来提供对需要达到的特定技能能力病例数数量的估计。然而，如果这个工具用于自我报告，有遗漏和不准确之处，并不能保证操作执行正确，因此，的由训练有素的评估员直接观察所有操作是理想的方式。运用CUSUM分析，据估计，在进行近33例超声操作后，床边定性胃超声测评中麻醉医生会达到95%的成功率。在执行约75例技术操作后，麻醉科住院医师硬膜外分娩操作将达到90%的成功率；在进行27到58次尝试之后，模拟纤维支气管镜上气道插管能达到90%的成功率。
从创新的角度，有关提高技术技能的可能性上，有两个概念值得一提，虚拟“热身”：在外科学领域，在执行精神高度紧张任务和实际操作之前，虚拟“热身”已用于立即指导和更新从业者的技术技能。操作预热的概念，对任何需要频繁的操作保持熟练，从事精神高度紧张任务的人员来说是适当的；麻醉中纤维支气管镜插管（FOI）就是一个很好的例子。在尝试真正操作FOI前，Samuelson等立即使用高保真的支气管镜模拟器给麻醉科住院医师（CA1–CA2)）提供5分钟动手虚拟热身。虚拟热身明显提高住院医生在正常气道解剖病人FOI运用中的表现，以速度（对CA1s来说时间减少了37%，对CA2s来说减少了26%）和技能规模评估（热身为CA1s得分增加了4.8分，为CA2s增加了5.1分。）来衡量。3D打印：在医药以外的行业，这项技术已被证明是一个令人兴奋和革命性的技术，包括制造，设计，工程和艺术。具体到医学，某些专业已经开始接受3D打印。3D打印技术高居首位的在用于颌面外科手术、矫形手术、肝胆手术、神经外科、心胸外科、整形外科的术前准备。其他用途包括为住院医师打印骨科假肢3D解剖模型和向病人演示说明的目的。在麻醉文献报道中，3D打印迄今已被限制使用，但已用于喉癌病人气管造口术后气道建模，协助儿童单肺通气的管理，建立可吸收性气道夹板的模型和个性化气道支架，为脊髓注射产生超声“幻像”及为支气管镜仿真训练气道建模。3D打印联合产科分娩麻醉教育这一领域尚未完全探索。
非技术型技能
麻醉医生的非技术技能（ANTS）定义为围术期与使用的药品，设备或医疗专业知识没有直接关系的行为。高危行业不良事件和错误的50-80%，包括医学，都是因为与非技术技能的行为相关。以往，通过正规教育课程及培训者希望'随着时间推移'掌握它们，这些技能得到没有明确地关注，然而，随着对减少不良事件兴趣的增加及CBME和模拟器的介绍，ANTS已被纳入麻醉课程。ANTS涉及多个核心范畴：情境意识，任务管理，作出决策，沟通，团队协作，领导与压力管理。需要重要强调的是，NTS不应被认为是其他麻醉能力中的独立。
目前对NTS的认识仅仅依靠来自高收入国家的数据。在中低收入国家医疗服务提供者关于NTS知之甚少。高保真交互模拟器是购买和维护对中低收入国家来说是昂贵的。即使在资源充足的情形下，低成本模型和现场培训越来越多地被利用，以提高接触的机会及降低培训成本。最近的研究表明，低成本的模拟模型在剖宫产，具有良好的心理上的真实度，可以有效地用于ANTS教学。使用模拟和学习方式的跨学科培训来提高NTS在促进产房中孕产妇和新生儿病人安全方面已表现出了有效性。
认知贴士，如记事清单将会对达到NTS目标有帮助，它们用于手术室里的常规流程并且在危急事件中可能更为重要。鉴于危机期间认知加工的局限性和困惑的发生，很显然，使用清单能以一个明确和简洁的方式呈现复杂的信息，有助于指导临床决策过程，防止工作记忆失误引起的错误。清单可能会对沟通过程产生积极影响，并在危机期间促进有效的领导。使用仿真场景进行验证，实施及测试认知贴士的使用是非常可取的。认知贴士比如如模拟场景清单已被用于小儿麻醉、外科危象的关键事件，同样应用于标准化方法去解决产妇出血的应用（包括医疗体系内的清单内29不同产房及每年超过60000个的新生儿）显著降低产科出血孕产妇的死亡率，基于输血和围产期子宫切除术。介绍一种认知贴士“阅读器”，其能把认知贴士大声读出来，以协助危机处理的领导者，最终保证所有关键步骤被执行，并对事件和管理要素有更好的理解。
团队协作
麻醉实践是在团队中进行的，无论是在手术室，产房，高依赖病房，重症监护室，急诊室或疼痛门诊。基于参加医院紧急设置的团队合作教育的卫生专业人员的经验，Eddy等进行了系统的回顾为寻找最佳证据。他们的实践建议有：
（1） 应鼓励组织/管理者参与团队合作教育，培养积极的学习和团队合作精神。
（2） 团队教育计划领导者内心应理解并设置危机资源管理培训。
（3） 团队合作教育计划的领导者需要探索参与者的学习需求和在实施团队合作教育计划之前医院文化中团队合作的经验。
（4） 团队合作教育计划的领导者应为参与者提供相关的和真实的学习机会，以形成积极的总结，反思。
（5） 在紧急成立非技术技能培训（即团队）时应考虑高保真模拟。情景模拟提供了现实机会，参与者通过练习沟通策略，提高团队合作。
（6） 团队管理人员应充分利用团队成员的积极性，参与团队合作教育计划，并允许在工作场所的机会，将新的技能和知识应用到日常实践中。
最近，卢瑟福作了尤其与麻醉医生相关的关于团队合作的监管叙述性综述论；麻醉实践的意义有：团队训练应基于对该地区学习需求的评估，并且一种单一的“一锤定音”的方法应该避免代之以重复的干预和评估，支持其使用的Team-STEPPS途径（团队策略：提高工作效率和病人安全的工具）发表最多，但是它不是可用的唯一的干预。任务前简报有助于团队成员间观点的交流，并且正式的沟通，如简报，更容易被团队成员记住。手术室沟通失败是常见的，而运用沟通工具这一意识可以改善沟通结构。在任何情况下都没有一种单一的团队结构适用于所有情况。
Onwochei等进行了一项系统评价来寻找可用于评估产科急诊团队效能的工具；他们发现最可靠的工具是临床协作量表，产科团队效能的全球评估，全球绩效评级量表。然而，他们在易用性，质量和有效性方面仍然缺乏。
结果
培养未来的麻醉医生需要图1提到的金字塔结构，其中知识和技术技能在整个形成过程中通过仿真课程支持的CBME得以评价。虽然这些创新的方法正在扩大到麻醉学许多培训项目；可以说，麻醉实践中最重要的组成部分是在他们的职业生涯中定期重新评估专业麻醉医师的胜任力并且对这种使用认证项目如由美国麻醉医师协会认可的麻醉学专业虚拟课程维护认证（MOCA）来衡量重新评价其对患者结局的影响。
结论
依据联合国可持续发展目标，全世界现在不仅追求要减少孕产妇死亡而且还要扩大有利环境，确保健康和福祉。当前产科人群特征要求麻醉医生承担围手术期和围产期医生作用。至关重要的是，麻醉培训向一个基于虚拟的CBME的转变能加强和促进非技术型技能和团队工作能力并通过在其整个职业生涯专业麻醉医师定期认证保持这些胜任工作的能力。
原始文献摘要
Simulation Center, Universidad CES, and Chairman Obstetric AnaesthesiaCommittee. WFSA, Medellin, Colombia
Correspondence to Mauricio Vasco Ramı´rez, Calle 10A No. 22–04,Universidad CES Medellin, Colombia. Tel: +57(4)4440555;fax: +5742682876; e-mail: mvascor@ces.edu.coCurr Opin Anesthesiol 2017, 30:313–318
DOI:10.1097/ACO.0000000000000471
Purpose of review
In order for the obstetric anesthesiologist to become a true perioperative / peripartum physician, a changein formative programs and certification process in anesthesia are needed.
Recent findings
Anesthesia training programs are migrating to competency based medical education (CBME) worldwide.The traditional model of attending lectures, grand rounds, reading textbooks and journal papers should becomplemented by virtual modalities such as massive open online courses or online teaching tools. The goldstandard for assessment of procedural skills in anesthesia consists of a combination of global rating scalesand previously validated checklists. Behaviors in the perioperative environment not directly related to theuse of drugs, equipment or medical expertise are known as anesthesiologist nontechnical skills and traineesmust learn and practice these skills; nontechnical skills can determine 50–80% of adverse events in highrisk professions, including medicine. Regular certification programs are also an important component of thenew approach in medical education, in some high-income countries, the specialist anesthesiologist isundertaking regular certification but the impact of these programs on overall outcomes is still unknown.
Summary
The obstetric population is becoming a higher risk population, requiring an obstetric anesthesiologist takingon the role of a perioperative / peripartum physician. It is essential that anesthesia training programsmigrate to CBME through simulation-based curriculum that allow the achievement of nontechnical skills andteam work competencies. It is also essential that regular certification for specialist anesthesiologists occurthroughout their entire career.
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