股骨头坏死(osteonecrosis of femoralhead，ONFH)是由于各种病因导致股骨头血供受损或中断，继而发生骨髓成分及骨细胞死亡、软骨下骨折、关节面塌陷等一系列病理改变，从而导致髋关节疼痛、功能障碍。国内对成人非创伤性股骨头坏死的保头治疗主要有髓芯减压（或同时干细胞移植）、带/不带血运的骨移植、股骨颈基底部旋转截骨术等方式。手术常见的问题有：（1）髓芯减压的治疗时机、减压范围难以把握，钢针最佳直径一直存在争议；台湾学者的研究认为体外冲击波治疗早期股骨头坏死比髓芯减压联合非血管化腓骨移植更有效；我们的系列研究认为微创钛棒支撑和钽棒支撑、或生物陶瓷棒填充都能取得很好的治疗效果(Chen et al. 2019, Lu et al. 2018, 梁大伟等，2020)，问题的关键在于如何选择适应症。
文献：Metal trabecular bone reconstruction system better improves clinical efficacy and biomechanical repair of osteonecrosis of the femoral head than free vascularized fibular graft: A case–control study[J]. Journal of Cellular Physiology, 2019, 234(11).（2）各种带血运的骨瓣移植术创伤大、神经损伤等并发症高，因总体成功率与不带血运的骨移植差别不大而很难在临床推广应用，而且存在骨瓣血运不恒定、适应症把握的困难(Chen et al. 2016, Zhang et al. 2019)。股骨颈基底部截骨术难度高，失败后关节置换难度加大，手术适应症被严格掌握，仅少数医院开展。
文献：Chen X , Tan X , Gao S , et al. Sartorius muscle-pedicle bone graft for osteonecrosis of the femoral head[J]. International Orthopaedics, 2015, 40(7):1417-1425.西方国家由于关节置换的性价比远高于植骨手术，保头治疗的比例急剧下降：日本近15年来各种植骨、截骨手术日益萎靡，关节置换比例接近90%(Kaneko et al. 2020)；美国2009年至2015年219,371例ONFH患者中，超过95%的进行了全髋关节置换术(Sodhi.2020)。如此思路看上去合情合理、无懈可击，其实表现出保头治疗的困惑与无奈：缺乏有效的、微创或无创治疗手段。而股骨头坏死保头手术无论具体方式如何，其核心不外乎“挖除死骨、重植新骨”，当然这其中涉及的血运重建、代谢平衡是另外一个问题。
文献：Yajie, Lu, Xiao, et al. Minimally invasive treatment for osteonecrosis of the femoral head with angioconductive bioceramic rod[J]. International Orthopaedics, 2018.无论何种手术，都需要注意减少股骨头血供的医源性损伤、增加股骨头力学强度。手术技术固然能影响治疗效果，但前提条件是：手术适应症的合理选择。以案说法：男性，45岁，特发性双侧股骨头坏死，左侧(L)2C期，右侧1B期。
▲右侧 左侧▲
右侧尚无症状，仅磁共振可以确诊；左侧头颈部弥漫骨髓水肿，关节腔无明显积液。
右侧股骨头CT可见密度降低，这也是无症状股骨头坏死治疗的必要性所在；左侧股骨头基本算得上全头坏死，面积巨大，且已经出现了空洞，即将塌陷，采取手术治疗是最靠谱的选择。
我们是这样设计手术方案的：
术后3个月来复查时，居然没有拄拐，问了一下，没有明显不适，赶紧让病人去拍片：
嗯，还好，陶瓷棒手术常规是不允许病人三个月之内丢拐的。
比较一下手术前后3个月的X光片：
如黄色单箭头所示，最早植骨区呈“颗粒状高密度影”，经过3个月变成了“云絮状高密度影”——植骨成活；但是，最下方黄色单箭头区域的陶瓷棒顶端变得如白色箭头清晰——表明活动过多、头内不稳，需要继续减少负重，但不影响骑车等功能锻炼。
股骨头不是想象的一轱辘硬骨头，而是具有弹性的，如同汽车弹簧钢板会变形，过多负重会造成植骨区反复松动，最终植骨不愈合、吸收、股骨头塌陷、失败。
丢拐时间还需要再等待时日，不能如此着急。
几条有限的经验：
1. 无明显滑膜增生、大量积液者；
2. 坏死病灶局限，关节面无节裂；
3. 年轻就是资本，不推荐年龄过大者。
