四逆加人参汤、茯苓四逆汤

一、四逆加人参汤

【方药】

甘草二两(炙)(6克)  附子一枚(生,去皮,破八片)(5~10克)  干姜一两半(6~9克)  人参一两(3克)

【煎服】

上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服(现代用法:久煎两次温服

【原文】

恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。(384)

【解说】

少阴阳衰,阴寒内盛,复因下利,津伤气耗故用四逆汤回阳救逆,加人参以益气生津。本方对虚寒下利,阳亡液脱之证,尤为适宜

【运用】

（一）、真寒假热

喻嘉言医案:徐国桢,伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,将门牖洞启,身卧地上,辗转不快,更求入井。一医汹汹,急以大承气与服。喻诊其脉,洪大无伦,重按无力,谓曰:“此用人参附子干姜之证,奈何认为下证耶?医曰:“身热目赤,有余之耶躁急若此,再与姜附,逾垣上屋矣。”喻曰:“阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,以姜附救之,尚恐不能胜任回阳之伍,况敢以纯阴之药重竭其阳乎?观其得水不欲饮,情已大露,岂水尚不欲咽,而反可大黄芒硝乎?天气懊蒸,必有大雨,此证顷刻大汗,不可救矣，既认大热为阳证,则下之必成结胸,更可虑也,惟用姜附,所谓补中有发并可散邪退热,一举两得,不必疑虑。

以附子、干姜各五钱,人参二钱,甘草二钱,煎成冷服后,寒战戛齿有声,以重棉和头覆之,缩手不可与诊,阳微之状始见,再与前药一剂,微汗热退而安。

(《寓意草》)

按语:本案诊为真寒假热,其辨证的着眼点在于脉重按无力,索水不欲咽。此等复杂病症,全凭医者仔细诊察,透过现象看本质,抓住疾病的主要矛盾,不为假象所惑,然后对证下药,始能挽回危局。若以假为真,误投寒药以治真寒假热之证,不啻落井而又投石,祸不旋踵。

（二）、泄泻危证

黎庇留医案:冯某,父子俱以搜取肥料为业。其父年已古稀,忽患下利清谷,请高姓医,诊治数日。高因负盛名,而熟读伤寒者也,俱大补大温之剂,附子理中,更重加归芪之类。乃服药以来,下利不少减,且四肢厥逆,无脉—胃败!予诊毕,断日:症诚重笃,但必利止后,脉渐出,始有生理。即用四逆汤,日夜连服,次日下利止,而脉仍未出。即于原方加参续进。是曰,颇能纳食。次日诊之,脉渐可循,生气还出也。复诊,据言昨夜不能成寐。盖由下后,心阴已虚,

心肾未能相交。于是改用黄连阿胶汤,一剂即能熟睡。此症连用姜附,忽改芩连,所谓帆随风转也。由是调养数日,即告复原

(广东中医1957;(7):36)

按语：年逾古稀而下利清谷,显系真阳虚衰,釜底无薪。前医给予理中加归芪之属治之不效,盖理中者,理中焦,此利在下焦,况当归尤多滑利之弊,故不效也。更医从肾论治,以四逆汤补火生土,利遂止。但

因四逆回阳功伟,而救液功逊,故脉不出。惟以四逆加人参汤回阳救逆,其脉始渐出。可见,临证选方用药,不敢差之丝毫也。

（三）、吐血危证

赵守真医案:萧某某,34岁,住零陵荷叶塘村。某晨忽大吐血,先为瘀黑块状,后系鲜红新血,时少时多,三整日未逝,服药杂治均罔效,病情日形严重,特来邀治。患者蜷卧于床,血吐犹未少止,面白惨淡无神,四肢厥冷,舌胖润无苔,身倦不欲动,口渴喜暖饮,亦不多,脉细微欲绝,此阴阳衰微,将见离决之候。检阅服方,皆苦寒折之,如三黄解毒汤,龙胆泻肝汤之类,是欲止血而过服寒凉所造成。现当生死存亡,千钧一发,惟有回阳固本之一法,当处以人参四

逆汤:力参15克(蒸兑),生附24克,干姜15克,炙草6克。

上方意在回阳救逆,温经止血也。半日连服二大剂,夜半阳回肢微温,血仍点滴未停,因略为易方:

力参15克,附子9克,黑姜炭(炮透)12克,炙草6克。水煎,冲发炭及童便服。

上方温以止血,二剂血果止。讵知日晡身发高热,烦躁不安,脉则洪数而软,乃血气来复,故现此离奇之假象,不应为所眩惑,治宜温平补血,疏当归补血汤加炮姜。二剂后,热退神宁。不料夜半腹大痛、拒按,大便已数日未行,此由阴证而转属阳明。然在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治,今特小其剂以用之:

大黄9克(酒制),芒硝9克(冲),甘草6克。

1剂便下痛止,改用益气补血之药,逐渐安平

(《治验回忆录》1962:68)

按语:气与血同出而异名,气为血帅,血资气行,故亡血必脱气，前医不识此理,一见吐血,即浪投苦寒直折,不惟血不少减,而

且损伐残阳,危象立见。更医据脉辨证,改以回阳护阴、益气摄血,投四逆加参汤,二剂阳回肢温,但血仍未止,遂于上方加发炭、童便、以炮姜易干姜标本同治,血乃止。但阳回血止之后,荣阴未复,热象毕露,遂改投当归补血汤,二剂血复神宁。在治疗过程中,由于展进辛热,以致阳复太过,胃气失和,转成腑实,又予调胃承气汤微和胃气,病始愈可见医者治病贵在坐观动静,随机应变,方能临危取胜

(摘自《经方临证集要》983:235)

（四）、但欲寐(老年性痴呆)

刘渡舟医案:刘某,女,66岁,1994年1月19日初诊。病人继往有高血压、脑血栓史,左侧肢体活动不利,头晕头痛。一日晨起

后,突然变得双目呆滯,表情淡漠,神志时明时昧,呼之则精神略振,须臾又恍惚不清,言语含糊,不知饥饱,不知大便,时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT检查提示:海绵状脑白质病,诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利,日行2~4次,小便色清,夜尿频多,畏寒喜暖,手足不温,周身作痛。舌苔滑,脉沉细无力。此为少阴寒

化之证,急温犹宜,处方：附子12克,炙甘草10克,干姜10克,党参14克。

服药3剂,患者精神大增,神志明多昧少,言语不乱,能答复问题,仍手足逆冷,腹满下利,再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之

阳。服药近20剂,手足转温,腹满消失,二便正常,渐至康复

(《刘渡舟临证验案精选》1996:43)

按语:《伤寒论》说:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”仲景仅举一脉一证即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主，本案但欲寐而见小便清长,四肢不温,恶寒下利,为少阴阳虚寒化之证。心肾阳虚,神失温养而但欲寐。脉细者,为阳损其阴。故治疗以四逆加人参汤以回阳益气生津。

（五）、遗尿

权依经医案:王某,男,14岁,1977年11月4日初诊。患者自小尿床,经久不愈,多方治疗无效。别无不适,尿床时无梦,脉平。

附片3克,干姜5克  炙草6克,党参9克。3剂。

二诊:患者服上药3剂后,已不尿床。

(《古方新用》1981:127)

按语:肾主二阴司开合,其功赖于肾阳,肾阳不足则开合失司而遗尿,临床多见无梦而遗。据权氏经验,用本方治疗,屡用屡验

茯苓四逆汤

【方剂】

茯苓六两  人参一两  甘草二两(炙)干

姜一两半  附子一枚(生用,去皮,破八片)

上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七

合,日二服

【方效】回阳益阴。

【方证】发汗,若下之,病仍不解,烦躁

者,茯苓四逆汤主之。(69)

名案选录

（一）阳虚大汗

橘窗书影云:尾池治平女,患疫八九

日,汗大漏,烦躁不得眠,脉虚数,四肢微

冷,众医束手,时藩医员黑岩诚道者,在余

塾,其父尚谦,延余诊之,投以茯苓四逆汤,

报之一二日,汗止,烦闷去,足微温矣。

(《伤寒论今释》卷二)

医案解要:《伤寒论》61条“昼日烦躁

不得眠,夜而安静”,为阳虚欲脱之重证,故

用附子干姜汤,单刀直入,破阴寒,回阳救

逆。本案因大汗后,见烦躁不得眠,脉虚

数,四肢微冷,此乃阳随汗泄,阴津亏虚,阴

阳两损之候。阴虚不济火,故烦躁不得眠,

阳虚四肢失养,故四肢微冷,脉虚数而未及

脉微欲绝之危,可见此案阳损较轻,不必单

用四逆汤之温燥大热,而用茯苓四逆汤扶

阳补阴宁神,方中以四逆汤扶其阳虚,加人

参大补元气,生津和阴,重用茯苓宁心安

神,健脾益气,治其烦躁不眠,合之则阴阳

双补,重在补阳,对此证颇为合拍,故服后

汗止烦除,足微温而愈

（二）崩漏亡阳

汤岛明神下谷口佐兵卫妻,年四十,经

水漏下一日,下血块数个,精神昏聩,四肢

厥冷,脉沉微,冷汗出流,众医束手,余与茯

苓四逆汤,厥愈,精神复常。(《伤寒论今

释》卷二)

医案解要:本案下血过多,气随血脱,气脱阳亡,而四肢厥冷,脉沉微;气不固津,则冷汗出流,精神昏聩乃气血失养之故。

方以茯苓四逆汤回阳救逆,益气摄血固津,

服后厥回津生,诸证愈。

（三）、中寒停饮

赵某,男性,45岁,1966年3月18日初诊。于1963年发现十二指肠球部溃疡,

现症,时胃脘痛,泛酸,腹胀,欲呕,吐涎沫,

心烦,口中和不思饮,小便少,时心悸,苔白

根腻,脉沉细弦。证为中寒停饮,属茯苓四

逆汤证:

茯苓12克  党参10克  制附片10克  炙甘草6克

结果:上药服一剂,胃脘疼减,三剂后

诸症明显减轻,继随证调理月余自感无

所苦。

(冯世纶经方传真.北京:中国中医药

出版社,1994:180)

医案解要:本案为脾阳虚衰,中寒停

饮,水气凌心之证。胃痛,腹胀,欲呕,吐

诞,小便少均系阳虚饮停之症;阳虚不化,

停饮上逆而扰心则心烦,心悸,故遣以茯苓

四逆汤温阳益气,健脾化饮。

（四）、水肿(风心病心衰)

姚某某,女,53岁,1998年5月初诊。

患风心病多年,近日心慌,胸闷加重,气短

乏力,心烦不安,下肢呈凹陷性浮肿,小便

量少,大便稀薄,手足清冷,脉沉略弱,苔薄

白,舌质淡,有齿痕。证属心肾阴阳两虚而

致,治以回阳益阴,化气行水,取茯苓四逆

汤化裁

处方:茯苓15克 猪苓15克  泽泻12克 炒白术10克 桂枝6克  党参15克 附片5克干姜6克  炙草3克。七剂,水煎服。

药后证减,守方调治,服药十余剂,水消肿愈。(聂惠民.聂氏伤寒学.第2版北

京:学苑出版社,2005:187-~18

医案解要:本案患者手足清冷,脉沉略

弱,舌质淡,有齿痕,可知病属阳虚,伴有心

慌,胸闷,下肢浮肿,小便不利,大便稀薄

又知病及少阴心肾。少阴为水火之脏,阴

阳之根,久病阴损及阳,阳损及阴,阴阳两

伤,水火失济,故又见心烦不安。治当以茯

苓四逆汤加味,方中酌加猪苓、炒白术、泽泻、桂枝,有合五苓散之意,全方共奏回阳益阴,化气行水之功。由于方证相符,故药后皆减,药至十余剂,水消肿愈

（五）、真阳欲脱一茯苓四逻汤救逆案

王某某,女,65岁,社员。患者年迈体

弱,患有咳嗽宿疾,但尚能操作家务。忽于

三日前咳嗽加重,咯少量白痰,心悸、心慌、气短,面肢浮肿。经当地医院诊断为急性心力衰竭,给予西药治疗暂有减轻,带药回家续用又复无效,病势重笃,亲属皆至,为之准备后事。适我假期返里,急邀往诊,至其家见患者倚坐床上,面色青黄浮肿,气喘抬肩,时而以手抓胸,自云心中异常难受烦躁欲死。诊其脉疾,且细浮无根,舌淡有裂,苔白薄润,口唇、指甲略青紫,额上出冷汗,下肢浮肿明显,脘腹胀满不思饮食,小便不利,大便未解,足胫发凉。此乃少阴寒化危证,真阳虚甚有亡脱之势。二便不利是因受纳水谷甚少,且因肾阳虚不能施化之故,并非实证,脉虽疾数但细浮无根,是虛阳外浮欲脱之象,并非热证。急宜温里回阳,用茯苓四逆汤加味。

处方:茯苓12克、丽参6克、附片9克、干姜6克、炙甘草6克、桂枝6克、白术9克、玉竹9克,急煎频服。上药连服二剂后各证渐减轻,已可平卧,心慌、气喘明显减轻,小便增多,浮肿略减,足胫转温,能进少许米粥,脉转细数无力,舌淡苔白有裂纹。阳气已有回复之兆,继用前方去桂枝,加当归9克、沙参12克以照顾阴血。服四剂后各证渐消除,嘱重饮食调理,月余后体复如初。[杜雨茂.附子复方的临床运用.陕西中医学院学报,1980,3(1):1】

医案解要:本案为少阴阳气虚甚,水气

不化,虚阳上扰而烦,欲脱而躁,病情危笃,

故处以茯苓四逆汤回阳益阴。干姜配附子回阳虚欲脱之躁,茯苓健脾宁心安神安虚阳内扰之烦,人参大补元气,益气生津。配合桂枝、白术而成苓桂术甘汤,内可温心阳利水饮而制水饮上逆之动悸,外可祛水饮外溢之浮肿。处方精确,切中病机,故效如桴鼓。