痰饮治法述要国医大师周仲英
痰饮是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。其含义有广义、狭义之分，广义的痰饮是诸饮的总称，狭义的痰饮，是诸饮中饮留胃肠的一个类型。辨证主要根据饮停部位，区别四类不同证型，如饮停胃肠为痰饮，水流胁下为悬饮，淫溢肢体为溢饮，支撑胸肺为支饮，又以长期留而不去的为留饮，伏而时发的为伏饮，实际仍属四饮的范围。病缘三焦气化失宣，肺脾肾对津液的通调、转输、蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。治疗原则是以“温药和之”。兹结合临证，对其治法作一概要论述。
（一）温化为治饮正法，但有健脾温肾之分
由于痰饮的发病机制，总属本虚标实，阳虚为其本，水饮壅盛是其标，故应宗《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的原则，以温化为主，在温药之中，寓以行消之品。因饮为阴邪，遇寒而聚，得温则化。通过温阳化气，可以杜绝水饮之生成，喻嘉言形容为如“离照当空，则阴霾自散”。水饮壅盛，采用干、利、攻逐等法时，亦仅为治标的权宜之计，必须用之得当，衰其大半即止，水饮渐去，仍当予温化之法以振奋阳气，使饮邪不再复停。温化治本，尚有健脾、温肾之分。仲景创苓桂术甘、肾气二方，后世医家据此倡“外饮治脾，内饮治肾”之说。这里所说的内外，是指“饮之标在脾饮之本在肾”，外感寒湿，饮食生冷，水谷不化精微而变生痰饮责之脾，肾阳虚衰，阳不化阴，饮从内生者病属肾。两者虽有相对之标本关系，但都是以阳气不足为主，如《通俗伤寒论》说：“……惟苓术二陈及真武加减，一主外饮治脾，一主既非指水饮的在表与在里，也不是以是否具有表证为区别点。
（二）根据水饮的在表在里，分用汗、利，以因势利导
凡饮邪在表的，当温散发汗。因水饮在表，皮毛闭塞，肺气不宣，通调失司
溢体表成肿，以及饮病具有寒热表症者。如溢饮证，水饮外溢肢体，当发其汗表寒内饮的用小青龙汤发汗温里；表寒外束，饮邪化热，用大青龙汤发表清里。支饮证，外寒内饮，症伴寒热身痛，当温里发表，用小青龙汤。悬饮因感受外邪发病，初起有表寒症候者，亦可用小青龙汤，或辛温发汗之剂。若外有表寒，内有郁热，症类风温者可用麻杏甘膏汤解表清里。临床有时可见表解之后，胁下停饮也获得相应减退的例子，可为进一步使用攻下逐饮法创造有利条件。
凡饮结于里者，则当温化利水，以冀饮从水道分消。古人虽有“治饮不在利便，而在通阳化气，气行则水行”的论点，但是在温阳化气的同时，兼以分，还是有利于加速分消其饮邪的。如饮蓄下焦，脐下悸，小便不利，用五苓散气行水；饮在心下，上为冒眩，下则尿少，用泽泻汤健脾利水；膈间支饮木防汤证之用木防己、茯苓导水。笔者治一悬饮，因有肺痨病灶活动，体弱阴虚，热，舌红苔剥，不耐攻逐，取泻肺利水之剂，用大量桑白皮、冬瓜皮、路路、梗通草、泽泻、车前子、杏仁、薏苡仁、连皮苓、丝瓜络、葶苈子等，尿量增，胸水从第3肋次第下降至少量，复投小量攻逐，水液净除，毁后转以补肺阴收功。
（三）水饮壅实者应攻逐以缓其急
凡水饮盛者，祛饮应从标治，取攻逐法以缓其急。如痰饮证，饮留胃肠标实主者，当攻下逐饮。水饮在胃，心下坚满，可用甘遂半夏汤（遂、夏、芍、、蜜）攻逐留饮。水饮在肠，腹满，沥沥有声，用己椒苈黄丸苦辛宣泄，前后消。笔者曾用甘遂半夏汤治疗一幽门梗阻，胃中留饮，脘部痛胀痞满的患者，并未见任何毒副反应。借己椒苈黄丸意，改大黄为黄芪，易攻为补，加桃、红治疗肺心病(或风心病）、充血性心肌病、心衰，对喘肿、腹满、紫绀有一定疗效。支饮喘咳痰盛不得卧，饮多寒少，外无表证，亦可用葶苈大枣泻肺汤以逐饮，剧者可予十枣汤，如《金匮要略》说：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。”说明久病未必皆虚，不能拘于常规不变。至于悬饮饮停胸胁证，则尤以攻逐祛饮为其主法，目前临床治疗胸腔积液，即仍取控涎、十枣之类。饮去后络脉不和者，用香附旋覆花汤以调之。
往昔曾治1例水饮凌心证的住院患者，系风湿热痹，邪舍于心引起饮停心包（心包积液），其胸部板闷、心慌，短气喘息不得卧，极似胸痹。会诊用瓜萎薤白半夏汤无效，后见其舌苔淡胖而不浊腻，改用控涎丹，经旬心包积液消失。由此说明，痰饮凌心与痰浊痹阻证虽类似，而病机实异，必须加以区别施治。用此方时患者面萎浮黄、贫血，但仍以祛饮治标而缓其急。控涎丹、十枣汤二方比较言之，前者逐水之力较缓，反应较轻，对正气的伤害较小。因以芥子代替芫花，故有温肺理气之功，善祛皮里膜外经络之痰饮。用量可从2g递加到6g，最多9g。十枣汤是以遂、戟、荒等份为末，从2g至5g，早晨空腹枣汤送服，得快利后，糜粥自养，连用3~7日，停23日再服，服后可有腹痛腹泻肠鸣，泻下3~5次。如痛泻过剧，并有呕吐，可减量或停服，临床观察其泻下作用和不良反应可逐渐耐受减弱。
（四）饮热相杂需温清并用，热郁伤阴又当应变处理
一般来说，饮因于寒，但据前人的记载，也有“热饮”之称，如《医门法律》痰饮留伏论：“饮因于湿，有热有寒……水得于湿，留恋不消，积而成饮，《通俗伤寒论》夹饮伤寒究竟饮证，热湿酿成者多，寒湿酿成者少……。”《通俗伤寒论》夹饮伤寒“……热饮，达表宜越婢加半夏汤，逐里宜己椒苈黄丸及控涎丹”。证之临床，导致“热饮”的原因有二：一为感受外邪而致停饮，或有里饮而复感外邪；二为饮郁化热。例如：痰饮病之用己椒苈黄丸以治饮郁化热，腹满，口舌干燥，当前临床且借用治疗鼓胀湿热证。溢饮病水饮在表，里有郁热之用大青龙汤，如《医宗金鉴》说“溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也”。支饮喘满痞坚，烦渴苔黄，饮郁化热者，用木防己汤（己、桂、膏、参）行水散结，补虚清热。
至于悬饮一证，尤易表现有“热饮”之特点，因本病的形成，往往在肺气虚弱的基础上，外邪乘袭而发。如《温病条辨》论悬饮说：“此因时令之邢，与里水新搏”，因此在得病之初，可见温病症候，如类风温证，或因饮停胁下，内蒸热，影响肝胆经脉的疏泄条达，而致邪郁少阳，络气不和。正如条辨所说伏暑、湿温胁痛，……或竞寒热如疟状”。因此，临床必须按其病理演变过程，分阶段治疗。在初期邪郁少阳者，当和解疏利，方如《医学入门》柴枳半夏汤。如见类风温证则应解表清肺，不得囿于饮属阴邪之说。另一方面，痰饮能否导致伤阴，也必须作进一步的探讨。一般而言，饮为阴邪，易损阳气，似无伤阴之理，故《通俗伤寒论》指出：“时医不读伤寒金匮，不知饮证，放弃仲景良方，反有所谓阴虚痰饮者，岂知痰饮为阴盛之病，乃以阴盛而误为阴虚，一味清滋，宜乎饮咳久病之数见不鲜也。”然而，联系上述“热饮”之说，阴虚的转归是可能的，不可概予否定。
结合临床实践，悬饮病的恢复期，表现阴伤的病例较多，究其机制可能为：
①初起感受时邪发病，表现温病证候者，温邪与里水相搏，饮热内郁伤阴。
②邪犯胸胁，络气不和，久延气郁化火伤阴。
③过用攻下逐水之剂，耗伤津液。
④禀赋不足，素体阴虚或原有某些慢性久病，如肺痨之类，故部分病例后期有转归为劳损重证者。
悬饮阴虚内热证，表现咳呛时作，咯吐少量黏痰，口咽发干，或午后潮热，额红，心烦，手足心热，盗汗，胸胁闷痛，形体消瘦，舌质红少苔，脉小数。治疗当养阴润肺和络，用沙参麦冬汤(沙参、麦冬、玉竹、天花粉、甘草、桑叶、扁豆）、泻白散（桑皮、地骨皮、甘草、粳米）。咳呛加川贝母、瓜蒌皮；有痰加蛤壳、瓦楞；胁痛加橘络、旋覆花、郁金；水饮未尽加冬瓜子、茯苓、泽泻、牡蛎。不能妄予辛香及攻逐之剂。
（五）治饮与治水之方可以通假应用
“饮者，蓄水之名”(《证治汇补》）。饮与水俱属津液不归正化停积而成的病理产物，故方书每多径称痰饮为“水饮”。从病证表现而言，水停体内局部称之为饮，饮泛体表全身名曰水，水聚大腹膨满者则称为臌。由于有它相同的病理基础及其演变转化关系，因此对饮证和水气病的治疗原则基本类似，处方亦每可通假应用，诸如五苓散、肾气丸等。
具体言之，溢饮病起急骤，症见饮邪泛溢肌表成肿，身体疼重而无汗者，多与“风水”表实证相同，若伴有发热、烦躁、苔白兼黄，见表寒里热之候者，可予大青龙汤解表清里，本方与治疗风水证之越婢加术汤近似，故《医宗金鉴·金匮要略注痰饮咳嗽病》说：“溢饮者，……即今之风水水肿病也。”痰饮，水走肠间，沥沥有声，腹满，口舌干燥者，可予己椒苈黄丸。经方所言之“腹满”，提示不仅水饮在肠，且已停聚腹腔，故现今取本方以治肝病臌胀湿热证亦常可取效。悬饮，《金匮要略》明言“饮后水流在胁下”，方取十枣汤，临床有时用治肝病腹水、心包积液亦佳。支饮，外寒内饮证，咳逆倚息，短气不得卧，小青龙汤为之主方，本证经文记载有“其形如肿”，实际已指出饮邪泛溢肢体成肿的病理演变。在20世纪60年代，我曾根据支饮的发病机制，治疗1例臌胀重证取得奇效，兹引证如下。
患者沈姓，男，约50多岁，因发热，便下紫血而入院。检查时脘下触有包块，但不痛，经治发热下血均瘥，而腹部日渐膨胀，渐至脐突，青筋暴露。经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效，住院半年有余，反复检查既非肝硬化腹水，也非肾病，难以明确辨病诊断。当时天气日冷，见其伴有明显的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脉弦。重新辨证，认为起病虽属血瘀气滞，肝脾两伤，水湿内停，但当前的病机主要为寒饮伏肺，肺气不宣，通调失司，乃径取小青龙汤原方，温肺化饮，开上启下，意图通过开肺以利尿，化饮以消水。药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退，经月痊愈。但亦未见小便明显增多，足证前人“治饮不在利小便，而在通阳化气”的论点，实为经验之谈，可以作为这一病例的佐证。张泽生教授在1972年对实习生谈临床经验时，曾引用过这一验案，作为开肺化饮法治疗臌胀腹水的例证。
至于四饮兼见并呈者，尤为罕见，兹举例以证之。
患者陈某，男性，60岁，浴室工人。寒热9天，下肢浮肿、腹胀、气喘5天。发病之时，初觉精神疲劳，入暮周身恶寒，继之发热，无汗肢体酸重，头晕而痛，稍有咳嗽气急，4天后，足部出现浮肿，由轻渐重，逐渐上升到大腿、阴囊、腹部，面部亦有轻度浮肿，两下肢肿势明显，玉茎阴囊肿胀光亮，腹满胀大，转侧有水声，咳逆气喘加剧，难以平卧，咯唾白色泡沫黏痰，胸部满闷，胁胀，食少不馨，小便量少，日一二行，仅600ml左右，大便干，舌苔薄白，脉弦滑。经注射及内服药无效遂人院治疗。
西医检查：略
辨治经过：该病员从事浴室工作，历30余载，水湿浸渍其外，蕴伏于中，近复外感风寒，乘袭肌表，与内蕴之水湿相搏，致肺脾通调转输水湿之功能失司。盖肺主一身之表，外合皮毛，为水之上源，借气化的作用，而通调水道，下输膀胱。脾主运化水谷精微，输送水湿，喜燥而恶湿。今风寒袭肺，则肺失宣降通调之职。湿邪困脾，则脾失运行转输之功，于是气不化水，水湿内停，聚为痰饮。辨其见症，胸胁支满，水走肠间，沥沥有声，腹满者，是属痰饮停于胃肠。咳唾胁胀，且胸腔显有多量积液，又似悬饮之流于胁下。无汗肢体酸重，下肢浮肿者，为溢饮之泛于肌表，咳逆倚息短气不得卧者，为支饮之上撑胸肺。其伴有寒热头痛者，外有风寒束表，表里同病之候。合而言之，四饮诸候，兼见并呈。治拟宣降肺气，运脾渗湿。取发汗利尿，表里分消为主法，佐以攻逐泻饮，而缓其急。方选麻黄加术、五苓、五皮、葶苈泻肺合组，并加防己、牛膝、车前子以利其下，另予控涎丹，早晨空心顿服，以逐其上犯之水饮(4天中自4.5g递加至9g)。
上药连进4日，尿量获得增多。日行800~1300ml，便下稀溏，日1~4次，稍有腹痛反应，下肢浮肿木硬略软，惟咳喘不减，难以平卧，表证仍在。入夜骤然气喘加剧，呼吸急促，端坐气急心慌，胸膈烦闷，躁急不安，汗出肤冷，面唇肢指出现紫绀色，脉细而数。听诊心率加快，有Ⅲ级收缩期杂音，两肺有湿性及干性啰音，叩诊音浊。病情变生倾刻，寒水上犯，凌心犯肺，心火被困，肺气上逆，逼肾中之真阳上奔，邪虽实而正不支，喘脱之象毕现，乃迅予急救措施，用参附汤、黑锡丹以扶正固脱，镇摄定喘。并针舒气、内关两穴，配合西药氨茶碱、毒毛旋花素、可拉明及氧气吸入，气喘汗出虽略有缓减，惟危象未能迅速解除，此时正虚邪实，错综互见，若仅扶正而不祛其邪，则水饮充斥三焦，泛滥上逆，必致侵凌心肺之阳，故复取胸腔穿刺术，于两侧胸腔抽出积液1000ml，以治其急，而缓滔天之水势，术后喘促之危候至凌晨得以渐平。
由于以上一度波折，再度辨析症情，审其治疗，体会到饮为阴邪，得阳方化，若取法攻逐，则表证尚在，有背悬饮、支饮有表证者，忌攻其里之训，前用控涎丹而饮不能去者，亦即在此。若徒取汗法，则在里之寒饮、殊难发越尽从表出，故曾投麻黄加术汤而亦鲜疗效。若径取利法，而阳不能化，则虽利之后，仍然旋去旋生，故前用五苓、五皮，尿量增多，而效仍不著。总之，饮邪内居，而阳不能化，必当主以温化。若仅予汗、利、攻逐诸法，而不治其源，则阳气日虚，势必生生不已。乃宗《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之训，主于温化，兼取汗、利，表里分消。方选小青龙汤，温里疏表而开其上；苓桂术甘汤，温阳利水而治其中；麻附细辛汤，助阳发汗，温少阴而开太阳。兼伍苏子、白芥子、旋覆花，以降气化痰定喘。药进3日，浮肿明显消退，小便日行1500~1700ml，腹围减至76cm，经5天而气喘咳逆大减，彻夜均能安静平卧，表证全罢。在此期间，因防胸腔积液过盛，逆迫心肺，仍先后抽液3次，以治其标(第1次右侧抽出700ml，第2次左侧抽取380ml，第3次右则抽出600ml)。复查：右胸水征在第9肋以下，左侧胸腔尚有中等量积液，肺部之湿性啰音已消失，心尖区及主动脉瓣区可闻及Ⅱ级粗糙之收缩期杂音，肝肋下可触及，剑突下3cm。X线：胸腔两侧尚有少量积液。治宗原法再进，旬日后下肢阴囊水肿全部消退，每日尿量超过饮水量，咳喘均平，咯痰极少，血压正常，惟肢倦无力，身有寒意，人暮略有热感，苔白，脉细。此殆阳虚失于卫外，营卫不和所致，守原方去苏子、白芥子、旋覆花、麻黄，加黄芪、太子参、大枣甘温养正，补阳和阴。复经1周，小便检查(-)；胸透：胸腔积液全部吸收。听诊心尖区之杂音亦不明显，临床无任何自觉症状，先后近2旬，得告痊愈，继从原法调理经旬出院。
体会：
①痰饮之与水肿，同源异流，俱属水湿停留，三焦气化失于宜通所致，一般来说，水肿为泛溢于体表全身，痰饮多停于体内局部，二者证候特点各有不同。但综观《金匮要略》痰饮篇所述四饮诸症，亦有因饮邪泛溢而成肿者，故殊难以体表之肿与不肿绝对划分之。如痰饮之腹满症，支饮之其形如肿症，溢饮之水流行归干四肢症（《医宗金鉴》径指为风水、皮水之病）、俱为饮溢腹腔肢体为肿之候。本例患者虽身肿腹大，类似水肿之风水表实症，惟风水之肿，多始于面部目下，所谓“面肿曰风”。而本例肿势反由下而上，且身半之上其肿不著，加之兼有痰饮、悬饮、支饮诸候，这就与风水有了明显的区别，虽然二者立法、选方每多互假通用，惟亦并非彼此尽同，因此，必须分别识辨，不得误相混淆。
②从痰饮名称言之，有广狭二义，广义痰饮为诸饮之总称，狭义痰饮，则仅为诸饮之一。因痰饮停积部位不同，而表现的形症不一，故有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种不同的分类，然本例竟四饮诸候，一身兼而有之，说明四饮虽多单独出现，但亦确可合而并病，究其病变之本，主要在于脾胃不能运化水津，故其停积之处，必首在心下，由此而流于一隅，单独为病；或淫溢各处，错综为患。诚如喻嘉言所说：“痰饮之患，未有不从胃起者”，“一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出四肢，一由胃而上入于胸膈”。指出水饮的形成，俱属起自中焦，源出于一，既可停于一隅，同时亦可流散各处，不得绝对孤立对待。
③治疗痰饮之法，分别言之，四饮各有重点，痰饮主在温阳利水；悬饮主在攻逐；溢饮当发其汗；支饮主在泻肺逐饮、温散利水。合而言之，则不外温化为其总则。因饮为阴邪，遇寒而聚，得温则化，所谓“离照当空，则阴翳自散”。今患者四饮之象毕具，若执其一端，必难概其余，欲求正本清源，故取温化为主，兼以汗利，使其阳气复而积饮化，病本得以尽拔，在短期获得满意之疗效。
