个人观点（2021.5.11）：原位腺癌不是癌，对临床影响几何？

最近几天，在胸外科医疗群里，一条消息被刷屏了，那就是“WHO2021新分类：肺原位腺癌被剔除出肺恶性肿瘤！”，而在临床中，其实，我们一直在呼吁针对原位腺癌，手术方式需改变，而不应该将其归到传统肺癌的领域里（点击链接：个人观点（2020.5.20）：关于原位腺癌，不吐不快的那点事；个人观点（2021.4.23）：考虑是原位腺癌或不典型增生为什么我不建议尽早手术？，但2011年的肺腺癌的新分类却明明白白把它是归类到肺腺癌里面的：

上图大标题是肺腺癌的分类，其实浸润前病变、微浸润性腺癌、浸润性腺癌是并列的小标题，所以能说原位腺癌不是癌吗？而且中国的肺癌治疗指南里首先是肺癌的标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫（1A类推荐），其中的原位腺癌是可以亚肺叶切除的适应性之一，但是2B类推荐，证据等级小于1A类，也就是说原位腺癌切肺叶更符合原则，没有错！这也是目前肺结节不同医生采取各种不同术式的乱象根源所在：

所以我刚刚前几天在今日头条上还就原位腺癌的事进行了呼吁：

话音未落，原位腺癌被剔除出肺恶性肿瘤的这条消息刷屏了！现在最新的病理分类是怎样的呢：

WHO肺腺癌2021年最新的分型将非典型增生与原位腺癌划到了“腺体前驱病变”中，它与腺癌是并列的大标题，腺癌下面再分：微浸润性腺癌、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。面且进一步描述如下：

影像上的表现，原位腺癌应该是5-30毫米的纯磨玻璃结节，密度均匀，CT值在-600以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿行，但无血管弯曲。当然若病灶在10毫米以上时，诊断原位腺癌要慎重，因为1厘米以上的病理上是原位腺癌的少见。

看着，非常不错，以后原位腺癌与非典型增生不是癌了，不需要手术了，至少不能按恶性肿瘤的方式进行手术了。这是好事！但真的到了临床上，如何把握，我看仍是前路漫漫，迷雾重重！我们先举几个例子，来看看影像上如何来区分AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌。下面的四幅CT图分别各是其中的一种，是我们术后有病理依据确诊的病例，你能分出哪张是哪种吗？

有没有高手能分辨出来？我是一头雾水，根本分不清到底哪个是哪种。都是纯磨玻璃结节，都是瘤肺边界清楚，大小都在1厘米左右或以下。现比如下面这四幅CT图也是分别为AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁型），你能分得清楚哪幅图是哪种吗？

这几乎就是四胞胎，长的没什么区别，但病理类型天差地别。现在把AAH与AIS剔除出恶性肿瘤后，更是差别巨大了，是癌与非癌的区别了，但没有手术切除病检的情况下，你如何来区分？

我举这两个例子的意思是：AAH、AIS、MIA与浸润性腺癌（主要是贴壁生长型）在影像表现上有交叉，不手术切除病检的情况下无法完全定性！这样只在病理上将AAH与AIS剔除出恶性肿瘤，在临床处置上影响可能并没有想象来的大！最新的病理分类可能带来但不限于的影响包括：

1、临床医生在难以单凭影像做了精准区分的情况下，无法轻易下不需手术的建议，也承担不起如果是浸润性腺癌而被指责误诊漏诊的责任。所以原来该手术的以后可能仍是建议手术，不能从根本上改观，变成“原位腺癌不手术”这样的观念；

2、在医院目前体制不变的情况下，肺手术走量比量仍是最重要因素的情况下，只是病理分类的更改影响不足以撼动手术的冲动；

3、在病理新分类的指导下，需要改变肺癌治疗指南对于术式的推荐。以后术前考虑原位腺癌或非典型增生的，如果行肺叶切除应该是不合适的，也是应该违反原则的（因为它们不是恶性肿瘤）。但亚肺叶切除，特别是位置适合楔形切除的部位，因无法除外微浸润或浸润性腺癌，可能仍会大行其道，其实也该是正确的（磨玻璃持续存在，若楔切能解决问题，不管它是四种类型中的哪一种，都是能够被接受的）；

4、对于多发结节的处理可能产生较大的影响。因为若主病灶为浸润性腺癌，次病灶多且考虑为AAH或AIS，因为现在确定这两者不是恶性了，那么它们显然可以随访，处理主病灶，次病灶随访将更符合原则。而在以往，如果主病灶与次病灶在同一叶，许多会选择行叶切以求彻底，因为都是定义为恶性的，但现在不同了；

5、因为AAH与AIS并不等同于普通的良性病灶，它可能会进一步发展成为微浸润性腺癌，以致浸润性腺癌。所以虽从病理分类上剔除，但临床实际中无法把它们当成真正的良性，仍需持续关注与复查。

所以总的来看：把非典型增生与原位腺癌剔除出肺恶性肿瘤范畴，在临床上价值有限，最好对手术方式的选择有所改变。真正的大招应该是：把纯磨玻璃结节定义为低危病变，可安全随访（直至出现明显进展，包括范围扩大或实性成份增加）。那才将会是颠覆性的改变！

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