肾实证纵横谈(学术争鸣)
1 肾无实的缘起
历代医家肾实证所论寥寥，大多责之钱乙《小儿药证直决.五脏所主》提出的“肾主虚，无实也。堆疮疹，肾实则变陷。”我们对肾中精气循环的特点进行了大量研究，阐明了肾病本虚的机理，认为钱乙肾无实证是来源于临床实践的，有其理论依据的，“肾实则变陷”恰恰说明是在肾病本虚基础上的变证。因肾病本虚，故历代诸家多不论肾实，或以它证代替，如膀胱湿热证的实质就是肾蕴湿热证。
2 肾病本虚的机理
《素问.五藏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也。”五脏精气以藏为主，绝对不能无故流失。肾者主蛰，为精之处，封藏之本，但肾中精气担任着繁衍后代的重任，当肾中精气充盈到一定程度，天癸至，在男子出现了“精气溢泻”的排精现象，在女子表现为周期性月经来潮和排卵。因肾中精气充盈到一定程度即出现泻的现象，故肾病多虚证。或问：肝之精气亦泻却多实，何也?因肝之余气泄于胆为胆汁，胆为奇恒之腑，其本身就有类似于五脏藏精气而不泄的功能 ；胆又为六腑，胆汁泄降入肠道可进一步发挥辅助消化作用，而确保肝之精气不被无故流失，故李中梓《医宗必读》指出肝无补法(指肝气非肝血)，肾无泻法，具有很高的临床价值和实践意义。
3 肾实证的客观存在
肾实证古来有之，《内经》就记载有肾气实、肾胀、肾气热、肾痹等证，纵观历代文献有肾实、肾积、肾满、肾著、肾壅、肾邪实、肾气盛、肾实热等病证名。现代医家以充分的理论证实肾实证的存在，并从具体病证进行阐发，如薛芳认为皮质醇增多症病位在肾，证候性质属于肾实证；有的学者以肾的火热之气太盛而致相火妄动，阳强不到的临床治验来证实肾实证的存在；陶国卿认为发狂的机理为肾气有余传至心脑，表现为气力倍增，甚逾垣上屋等一系列实性亢进的现象，为“邪气盛则实”的一种，是肾气作用下的偏胜现象。
4 肾实证的性质
周仲瑛氏论肾实证的性质最为精辟，其谓：肾的病理特点虽然以虚为主，但也有虚中夹实的变证，在本虚的基础上兼有标实，肾之寒属于阳虚之变，肾之热属于阴虚之变。有的病证，或在病的某一个阶段，甚至以实为主。据肾病本虚的生理病理特点，肾实证的性质是因虚致实，虚实夹杂，或以邪实为主者，但总属邪气盛则实为主的实证，如刘完素《黄帝素问宣明论方》谓：“解亦证，主肾实，……利肾汤主之，治解亦春脉动，气痛气乏，不欲言，此为肾元有余矣。泽泻、生地、赤茯苓、槟榔、麦门冬、柴胡、枳壳、牛膝、黄苓。”
5 肾实证的病因病机
据肾实证的性质，古人云：肾病常虚，百病皆生于肾。先天禀赋不足，后天失养，劳伤肾气，房室损精，药邪伤肾，久病及肾，肾虚矣。肾水亏则燥热内生，肾阳衰则阴寒、水湿、痰饮、瘀血为患。而肾病虚又易受外邪，风邪、风寒、湿热、热邪等皆可客于肾经为病，或伤及肾的功能，外邪常与内伤杂合使本病病机错综复杂，虚实夹杂，或寒热互见，甚表现单纯以邪实为主，其多为病之急性期或受外邪所致。
6 肾实证的治法
肾实证用泻肾法，周仲瑛氏[5]在泻肾法的临证运用中，分泻水邪、泻相火、泻湿热、泻浊瘀四法泻肾，并认为“肾为水火之脏，肾实用泻肾法，当从水火求之。如李梃说：肾本无泻，此言泻者，伐其邪水、邪火也。”赵金铎认为治肾当存精去粗，使肾脏开合有度，发挥正常的气化功能，维持人体的正常生理功能。总之，虚实夹杂者当泻实兼顾扶正，“使邪去补药得力”(龚居中《红炉点雪》)，以邪实为主者，当以祛邪为先，“谨察阴阳之所在，以平为期”。
7 泻肾的药物及方剂
王琦等《中医藏象学》对泻肾药的定义为：凡以祛除肾中之邪(包括寒、火、水湿痰饮、浊精败血等)为主，归经入肾，能达到顾护肾之阴精与阳气，恢复肾脏正常生理功能的药物，称为泻肾药。根据泻肾药的性能不同，大致可分为清肾药、温肾药和利肾药三类：①清肾药，指药性寒凉，具有清泄肾火功能的药物，如苦寒泄火之黄柏、知母、苦参、丹皮、大黄，咸寒降火之玄参、磁石、秋石，甘寒泄火之地骨皮、知母等；②温肾药，其性温热，以温肾逐寒为主，如辛热逐寒的附子、肉桂、硫黄、钟乳石、天雄、川椒，辛温散寒之细辛、桂皮、沉香、茴香、乌药、丁香等；③利肾药，功利肾祛湿，或利肾化瘀，包括利水渗湿之茯苓、泽泻、车前车、萆薢、猪苓；峻下逐水之牵牛、大戟、芫花等和活血化瘀之牛膝、血余炭、益母草、茜草、麝香等。
临床常用的泻肾方有利水滋肾的猪苓汤，温肾逐寒的半硫丸，泻火益阴的大补阴丸，温肾逐寒的半硫丸，泻火益阴的大补阴丸，温阳利水的真武汤，泻南补北黄连阿胶汤，祛瘀补肾硝石矾石散，俱补泻并用，寓泻于补之剂。
8 肾实证的分型证治
从临床看，水肿、淋浊、癃闭、腰痛、遗精、下焦蓄血、寒疝等无不与肾实证有关。虽肾实证有因虚致实，虚实夹杂者，但有临床上均表现以邪气盛则实为主的实证。目前，对肾实证的临床分型尚很不一致，常见的分型有：
8.1 阳虚水肿
肾阳虚弱，阳不化气，气不化水，水泛成肿，肿势以腰以下为著，小便不利，尿少，病多久延反复不愈，多见于水肿病的阴水证，治用泻水邪法，温肾利水，本虚明显者，仿济生肾气丸意，标实偏重者，仿真武汤意，或标本兼治。
8.2 重阳发狂
我们认为，狂证多为命门火衰，肾中精气不足，至阳气逆上的趋势，复受阳邪或阴邪化热而诱发，即“重阳则狂”，治用泻阳定狂，温养命火，药用熟附子、天麦冬、生铁落、生龙骨、生牡蛎、栀子、煅青礞石、丹参、三棱、半夏，若便秘加大黄、芒硝、代赭石。
8.3 阴虚火旺
肾阴亏虚，水不制火，致相火偏亢，症见阳兴，梦遗，腰部酸痛而有热感，小便色黄灼热，尿血等，治当泻相火，滋阴降火，方如大补阴丸、知柏地黄丸等。
8.4 阴虚湿热
肾阴亏虚，酿湿生热，症见腰部热痛，拒按，小便频数，黄赤热痛，量少不爽，尿血或尿浊如牛乳，口苦等，治当泻湿热，滋肾清利，方如猪苓汤、知柏地黄汤。
8.5 浊瘀阻肾
孙思邈说：“肾邪实则精血留滞而不通。”凡因败精、瘀血互结，气化失司，而致小便滴沥不利，时见精浊，小腹胀结不舒者，治当泻浊瘀，益精血，药用萆薢、石菖蒲、泽泻、虎杖、土茯苓、炮山甲、王不留、琥珀、麝香、乌药、制首乌、水蛭、龟板等。
8.6 砂石停肾
砂石停留阻滞于肾，可见肾绞痛，或腰酸如折，血尿，尿频，尿急或尿闭，舌质暗红，苔黄腻，脉沉涩或滑数，治当排石通淋兼益气养阴，方用五淋汤、五金汤化裁。可加炮山甲12g～18g，生牡蛎30g，软坚散结，人参10g～15g，石斛15g～18g，益气养阴，可排动促进结石排出。
8.7 湿热蕴肾
湿热之邪蕴结肾络，症见腰痛，少腹胀满或隐痛，小便滴沥不畅，色黄赤混浊，甚夹血块，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数，治当清热利湿兼益肾，方用八正散、导赤散、二至丸化裁，腰痛明显者可加杜仲、川断、桑寄生。
8.8 瘀阻肾经
瘀血阻滞肾经，症见腰痛如刺，阴痿不举，小腹隐痛或胀满，面色深黑，小便麻涩不畅或夹血块，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩，治当活血化瘀，方用少腹逐瘀汤、大黄虫丸、桃核承气汤之类。
8.9 寒湿犯肾
本证指《金匮要略》肾著一证而言，症见腹部冷痛而重，善胀，腰背弯曲，肢体挛急，治当温经散寒除湿，方用肾着汤、桂皮汤加味。
8.10 肾经实火
邪热克于肾经，症见滑精遗精，阳强不倒，睾丸肿痛，头晕口咸，舌红苔黄，脉弦数，治当清泄肾经实火，方用《医学衷中参西录》清肾汤化裁。
8.11 心肝实火及肾
主证见心烦，失眠，寐艰多梦，急躁易怒，遗精白浊，小便瘀涩，强中或缩阳，舌尖红，脉弦数、两尺大而有力，治当泻肾平肝清心，方用龙胆泻肝汤、泻心汤化裁。
9 小结
肾实证经我们系统的阶段性总结后，可以看出其已形成较为完善的病证体系，体现在：①概念上，肾实证是指由于肾病本虚，因虚致实，致阴寒、水湿痰饮、瘀血浊精等实邪阻滞或燥热内生，或外感风、寒、湿、热诸邪，客于肾经肾络，而导致肾脏功能失调的一种以邪气盛为主要表现的一种病证；②病理性质多为因虚致实，本虚标实，或以邪实为主；③病因病机以肾病常虚，百病由生，外感与内伤杂合为病，病机错综复杂，有虚实夹杂和邪实为主两类；④治法，肾实当用泻肾法，去粗存精，谨察阴阳之所在，以平为期；⑤用药上，据泻肾药的功能不同，分为清肾药、温肾药、利肾药三类；用方当寓补泻并用，以泻为主，如利水滋肾、温肾逐寒、泻火益阴、温阳利水、泻南补北、祛瘀补肾等剂；⑥分型证治，据病机有阳虚水肿、阴虚火旺、肾虚重阳发狂、阴虚湿热，浊瘀阻肾，砂石停肾，湿热蕴肾，肾经瘀血，寒湿犯肾，肾经实火，心肝实火及肾等型，并列具体的临床表现及方药。
值得指出的是，由于肾实证的论述只是零碎的，有关文献也有限，有的仅代表一家之言，且争议之处颇多，本文的观点是结合我们的研究成果提出的，希方家晒正。同时，很多方面，如肾实证与现代医学肾病的相关性，与中医肾病病证名的标准化等问题，都有待进一步深入，翼同仁共起而善之。
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