小青龙汤证机理探微
小青龙汤出自《伤寒论》第40条：“伤表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者,小青龙汤主之。”后世多用外感风寒，引动内饮，水寒射肺，来概括小青龙汤证的病机，“治病必求于本”，小青龙汤证的机理本质到底为何众说不一，笔者想根据《伤寒论》原文试探讨小青龙汤证的本质机理所在。
“伤寒表不解”，是表寒太重，发汗力量不够，还是正气虚羸，无以运邪外出？显然，此证当为正气虚羸卫阳不振，不能“卫外而为固也”，营阴亏乏，不能“藏精而起亟也”。正气不能奋起与表邪相争，鼓邪从汗而散解，而使表邪盘踞久不得解。又肾中精气化生的肾阴肾阳，为人一身阴阳之根本，而其中犹以肾阳真火为人身立命之根基。三焦为水火气机的通道，内通脏腑，外联肌表，络属膀胱，主一身之表，肾中真火通过三焦膀胱道路而充养卫阳，唐容川在《血证论》中亦言：“肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱，运行于外，则为卫气，此气乃水中之阳。”故肾阳真火不足，必致卫阳偏虚，卫阳不振，外表则更容易受到邪气侵袭，而肾中真火乃龙雷相火，只有相火以位，心之君火才得以明，此时肾中相火不足，不能循三焦道路上济心火，必致君火昏聩不明，君相二火不振，不能震摄群邪，必然浊阴四起，凝而不行，而为病患。小青龙汤药用麻黄、桂枝、细辛、半夏，方中麻黄辛温行散，外散表寒，内畅三焦；半夏交通道路，使表里得通，中下二焦得畅；桂枝在下入肾，缓补肾阳真火，在中入心助君火以明，又得麻黄入心肾为助，则火焰愈明；细辛达肾壮真火，使真火能上出，以行补卫阳、明君火之功用。诸药合用，使肾火得旺，阴寒之邪得散，此即《内经》“肾苦燥急食辛以润之”之意。
小青龙汤证咳吐清稀白痰唾沫，又是从何而来？这关乎到水谷精微在体内的运行转化，尤其是水液的传化。水谷入胃，何以腐熟？夫肾中真火经循冲脉上济胃阳，胃阳藉肾阳之用使“饮”与“食气”得以腐熟而化变成初始精微，其中水之精主入脾，谷之精主走肝，共达心之包络而入心。若心之君火不振，水谷之精不能全部禀受心之阳气而化赤为血，其中一部分凝为痰湿水气结于心下而感觉“心下有水气”，此痰湿水气主要为水之精凝结而成。因脾阳需肾阳真火以煦，而肝肾同寄相火相互为用，故当肾阳真火不足之时，肝阳受影响较小，而脾阳受影响较大。所以谷之精入肝可以得到进一步化变，而水之精入脾则不能进行化变。谷之精只有极少部分凝结为痰湿水气，而水之精则大部分结聚为痰湿水气，故临床上多见咳吐清稀白痰唾沫，此为脾阳不足偏甚，如果是咳吐浓稠偏白痰唾沫则为肝阳不足更甚。水之精既凝心下就使上输的水之精相应减少，则肺中受纳的水之精也会减少，故而出现“或渴”的症状。肺通调水道为水之上源，膀胱为水之下源，肺为华盖在上为天，膀胱位居下极为地，水气循环，天地相交，人体津液得到周流敷布。但是此时，肺中所纳水之精不足，不能正常下降，天地水气循环被打破，而同时在下的膀胱的气化功能由于肾阳的不足也出现紊乱，故而天地水气不行，就可能出现“小便不利”的症状。
肺气不宣不肃，痰湿水气互结于心下之包络，心阳不足，不温不化，痰湿泛溢或上窜入肺，或下返入胃，出现一系列肺胃症状。喉主天气，咽主地气，水津不滋故而咽痒咳嗽，肺开窍于鼻，痰湿上犯，阻滞息道，故发痰鸣喘促、鼻塞、鼻流清涕等。痰湿返入胃，肾为胃之关，肾阳虚火携冲气上逆，扰动胃阳，迫使痰湿上走，则出现“干呕”、“或噎”等症。小青龙汤中芍药入肝，补肝体助肝用；干姜辛温，温振脾阳，水之精得化而“脾气散精，上归于肺”，因而肺津得补；桂枝辛温入心，温通心阳使凝于心下包络之痰湿水气得温而化；五味子上入肺中走心下达肾。《唐本草》谓其：“在上入肺，在下入肾，入肺有生津济源之意，入肾则有固精养髓之功”，使得肺肾相生，天水循环得复，整个人体津液道路疏通，且入心借甘味酸收敛肾中虚阳，使浮阳潜藏于下极。摘
小青龙汤的临床应用
小青龙汤是《伤寒论》名方，十大名方之一，临床应用较为广泛，辨证准确，疗效十分可靠。现就小青龙汤的有关情况谈谈个人看法，不妥之处请指正。
一、小青龙汤证的病机
《伤寒论》说：“伤寒表不解，心下有水气”。即寒伤太阳寒水之经，表邪不解，入里造成“心下有水气”而发病，发病的根本在于外有寒，内有水气，这是小青龙汤证的根本病机。
二、小青龙汤证的成因
小青龙汤证的根本原因既然是“外有寒，内有水气”，那么是怎样形成的呢？笔者研读前贤著作并结合现代社会人们的生活情况，总结如下：
1.因游泳而水气。
2.因多食瓜果冷饮而得水气。
3.因冒雨露远行而得水气。
4.夙患痰饮，为风寒所激。（以上四条为前贤曹颖甫先生归纳总结）
5.现代社会，热天因空调冷饮，看似天热常常感寒而得水气。
6.时医吊针输水，病本有寒，有水气在内，吊针输水直接把寒冷的水液送入人体，寒和水气蔽固而加重，病情将加重。
7.药误寒凉。
8.冬天雾露为患，感寒而得水气，川渝两地，长江中下游一带，冬天常起雾露，加之感寒而生病，这种情况冬天十分普遍。
三、小青龙汤的临床症状
1.《伤寒论》说:"伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之“
伤寒初期用麻黄汤，一汗而解就不会造成“寒入里”，也不会造成“心下有水气”了，水气停于胃逆于上则干呕，则咳，则喘，水气郁结营气蔽固而发热，逆于咽喉则噎，津不上承喉舌则渴，下注入肠则利，入少腹则少腹满，入输尿管则小便不利。临床症状虽多，但多为或然之症，不必悉俱。治疗就用小青龙汤。
2.《伤寒论》说：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”。
水气上行冲激肺脏故咳而微喘，水气上承喉舌故不渴，营气与水邪郁结而生表热，治疗就用小青龙汤。
3.《金匮要略》《痰饮篇》说：“咳逆依息，不得卧，小青龙汤主之”。
咳逆则气出不续，终夜依靠在床头，根本没有办法平卧，此寒气郁于表，激而上冲肺脏所致，治疗方针解表温里，就用小青龙汤。
四、小青龙汤的组成和剂量
1.组成：麻黄（去节） 桂枝 芍药 细辛 干姜 甘草各三两 半夏半升（洗 ） 五味子半升
2.剂量：汉代一两折现在15.625克，三两折46.875克，半夏半升折65克，五味子半升折25克，历代现代医家，包括一些名医也没有用到这个量。常常是麻黄，桂枝5克，9克，胆大一点的用10-15克，细辛1-3克，很少超过5克的，无怪乎效不显 。为了保证疗效常常是5剂，7剂的开，吃了再来二诊，现在的人哪有那样的耐烦心，两剂三剂不见效就不来了，五剂七剂就把人吃忙了，所以你必须在三剂药之内让患者见到疗效，看到希望，这就逼迫医生不得不提高业务水平，否则将没有立足之地。笔者临床常用量：麻黄，桂枝10-30克，芍药20-30克，细辛10-15克，干姜15-30克，甘草10-15克，半夏10-20克，五味子5-10克，疗效很好。
3.方解：方中麻黄，桂枝散寒发表，温散表邪，半夏，干姜，细辛温化水饮，又恐辛散太过而加芍药以监制麻黄，桂枝，五味子收敛肺气，甘草调中和胃，组方严谨。
4.加减：若渴，去半夏加栝楼根三两，若微利，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色，若噎，去麻黄加附子一枚（炮），若小便不利少腹满，去麻黄，加茯苓四两，若喘，去麻黄加杏仁半升（去皮尖）。
临床上笔者常顾及寒入太阴脾经而加生姜，大枣，寒入少阴肾经而加附片。
五、小青龙汤的临床应用
尽管小青龙汤治疗外有寒，内有水气为患造成的干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘等临床症状，其实用得最多的是用于治疗外有寒，内有水气为患造成的咳嗽和哮喘，效果不错，兹举例如下：
1.夜咳：王承英，女，38岁，万源市某公司员工，2011年11月30日诊，一周前洗衣感冒发烧，开始硬扛，扛不住了才吃西药，烧退后遗留夜咳一症久不愈，一晚到亮都咳，无法睡觉，白天松些，痰清稀白，口渴喜喝热水，舌红，唇红，处方如下：
麻黄10 桂枝15 白芍30 炙甘草15 五味子5 细辛10 干姜15 半夏10 熟附片15 紫菀10 大枣10 生姜10（单位：克）一剂咳减80/100，一夜安睡，再一剂康复如初。
2.哮喘：（徐仲才先生医案）于某，女，3 1岁。初诊：1983年12月。自幼哮喘，每于春秋发作。发作时大汗淋漓，不能平卧，咳嗽剧，白痰多。病情严重时，静脉注射氨茶碱、地塞米松也无疗效。本次遇冷后大发作，西药无效。症见面色咣白，口唇青紫，舌淡胖，苔薄白润，脉细数。治拟温肺化饮平喘。方用生麻黄9g，白芍12g，干姜4g，细辛3g，半夏9g，陈皮6g，白芥子12g，苏子9g，川椒目9g，熟附片12g (先煎)，甘草6g。 3帖后复诊，咳喘明显减轻，汗亦减少。又服7帖，症状基本控制。缓则治其本，又治疗数月。嗣后再没有大发作。
六、“心下”部位辨析
《伤寒论》说：“伤寒表不解，心下有水气......”“心下”究竟指的什么地方？其说不一，有指“胸腔”的，有指“心下”的，有指“胃”的，究竟指哪里？现简略辨析如下：
1.“心下”部位指“胸腔”。王幸福老师的一篇文章《小青龙汤的故事》里曾谈到：“小青龙针对的是什么症状呢？是感冒后，在心下有水气。怎么来理解呢？就是在胸腔里有大量的水不能及时的转化掉”。......由此看“心下”部位指的是“胸腔”。
2.“心下”部位指“心下”。历代医家注解《伤寒论》小青龙汤，对“心下有水气”的“心下”并没用说清楚，笼笼统统，模模糊糊的以“心下”言之，“心下”仍然是“心下”。
3.“心下”部位指“胃”。前贤曹颖甫先生认为：“小青龙汤证之病所虽似在肺，而其病源实属于胃，大论所谓'心下’，即指'胃’......'心下有水气’尤言'胃有水气’”。“更考本方所用之药，属胃者多，属肺者少。故本证病理实属胃邪犯肺加表寒已激之，若是而已”。由此看“心下”指“胃”。
从人体解剖看，心之下有膈胸膜，有部分肝，有整个胃，心下有胃，“心下”指“胃”。
从小青龙汤证的临床症状看涉及到肺系，胃肠系，泌尿系疾病，就其致病原因，缘于外有寒，内有水气，停于胃逆于上则干呕，胃气上逆肺气不降则咳，则喘，水气逆于咽喉则噎，肺气不降津不上承喉舌则渴，下注入肠则利，入少腹则少腹满等情况看：“心下有水气”的“心下”指“胃”比较确切。
综上所述：小青龙汤“心下有水气”的“心下”指“胃”比较确
徐仲才应用小青龙汤的经验
老中医徐仲才擅长用小青龙汤，经他随症化裁用以治疗外感风寒而致的咳喘及痰饮等症，均有显著的疗效。兹将其临床用此方加减治疗支气管疾病的病例及体会介绍于下。
例一：于某，女，3 1岁。初诊：1983年12月。自幼哮喘，每于春秋发作。发作时大汗淋漓，不能平卧，咳嗽剧，白痰多。病情严重时，静脉注射氨茶碱、地塞米松也无疗效。本次遇冷后大发作，西药无效。症见面色咣白，口唇青紫，舌淡胖，苔薄白润，脉细数。治拟温肺化饮平喘。方用生麻黄9g，白芍12g，干姜4g，细辛3g，半夏9g，陈皮6g，白芥子12g，苏子9g，川椒目9g，熟附片12g (先煎)，甘草6g。 3帖后复诊，咳喘明显减轻，汗亦减少。又服7帖，症状基本控制。缓则治其本，又治疗数月。嗣后再没有大发作。
例二：程某，女，31岁。初诊：1980年4月。自幼哮喘，一年四季均发作，常服氨茶碱、强的松，不能工作。面色咣白，满月脸，舌淡胖，脉细。拟小青龙汤加减。随病情缓解，渐增补脾肾之药。方用生麻黄6g，干姜3g，细辛3g，半夏9g，陈皮6g，茯苓12g，五味子4g，熟附片12～24g（先煎），仙灵脾9g，补骨脂12g，党参12g，白术12g，甘草3g。经治疗三年后，不仅复工，还参加业余夜校学习。每有发作先兆，服氨茶碱即能—缓解。
体会：
(l)小青龙汤主治外感风寒发热无汗等病症。先生认为，方中麻黄、桂枝两药是宣肺解表的峻药，麻黄又是治咳平喘的要药。上述两例都以麻黄为主药。这里的麻黄并非解表发汗，而是平喘治咳之用。如果气喘严重，就应当重用、多用，而且用生麻黄效果更好，用量为9—15g，随着病情减轻则减少用量或改用炙麻黄。气喘严重时，病人往往大汗淋漓，有谓此时如服大量麻黄会引起病人大汗亡阳而致虚脱，但在临床上尚未遇到此种情况。事实上，大汗是由严重喘息引起的，随气急缓解，汗亦会减少。麻黄须与桂枝同用才有很强的发汗作用，因此，对汗多者应去桂枝，并重用白芍敛汗。
(2)先生认为，小青龙汤中干姜、五味子用以除咳，但在有外感新邪时，应先用干姜以散寒温肺蠲饮，待外邪除去后，再用五味子敛肺气止咳，否则会咳痰不爽。东垣日：“治嗽必用五味子为君，然有外邪者骤用之，恐闭住其邪气，必先发散之而后用之可也。”在临床上如此应用多能收效。
(3)先生认为，熟附片有扶阳散寒的功能，因此，在小青龙汤中加入熟附片以治疗哮喘（寒喘）和慢性支气管炎。此类患者往往脾肾不足，阳虚失运而致痰湿内盛。如遇外邪，引动痰浊，便阻遏肺气。本病标在肺，本在脾肾。尤其是高龄患者，肾阳亏损明显，肾气失纳，气不归原，病情日趋严重。此时，若在小青龙汤中加入熟附片这味温肾扶阳之药，可振奋一身之阳，增强机体的活动能力和抗病能力。诚所谓“附子，以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳，又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理，以驱散其表之风寒”。
(4)先生认为，小青龙汤方中的半夏配陈皮、茯苓组成二陈汤，是健脾燥湿化痰的良方。苏子、白芥子和莱菔子组成三子养亲汤，功用降气化痰，特别是白芥子豁痰作用强。小青龙汤与之配伍用于寒痰壅滞，咳痰不畅的患者，每每收效。但是苏子、莱菔子均有润肠作用，故大便溏薄者不宜应用。如患者脘闷苔腻，痰湿内蕴，则在小青龙汤温化痰饮的基础上配用平胃散，以苍术燥湿健脾，川朴散满除胀，并加强燥湿化痰之功。
(5)哮喘和慢性支气管炎病程长，反复发作，很难根除。先生认为，一般来说，发作期以攻邪治标为主，缓解期以扶正固本为主，常用党参、白术益气健脾，熟附片、仙灵脾、补骨脂等温肾纳气。患者如能坚持服药，定能收到好的效果。（徐仲才医案医论集）
老中医王幸福：小青龙汤的故事
【按】：小青龙汤是伤寒论中的名方，临床上用得频率很高，效果也很显著，伤寒大家刘渡舟讲得最好，这是我的认识。临床上我特别偏爱小青龙汤，桂麻姜芍草辛三 夏味半升要记牢。伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳........，很好掌握。下文讲得更通俗易懂，故录之：
小青龙针对的是什么症状呢？是感冒后，在心下有水气。怎么来理解呢？就是在胸腔里有大量的水不能及时的转化掉。本来水应该往下走，肺就是一个冷却器，水气遇冷应该变成水往下走，或者是变成水蒸汽通过汗液排泄掉。但现在这两条路出现了问题。由于受风寒，皮肤毛孔都关闭了，汗液不能排泄；皮肤就影响肺的功能，水也不能顺利地往下走了，于是就聚集到心下这个部位。水气停留在心下这个部位，不能被机体正常的运化，不能转化成正常的津液，所以就津液不足，出现口渴的现象。有的时候还有小便不利的情况，小便少，是因为这个水在心下停留，导致了膀胱的功能失调。其他表现出来的症状就是干呕、发热、口渴，气喘、咳嗽、痰多（这个痰是比较稀的痰，白色或者没有颜色），有时候咳嗽的不能睡觉。有时候病人脸色很黑，面部有水肿的现象。
现在这种情况比较多，一个原因就是输液造成的。本来受了风寒，应该发一下汗，把风寒赶出来就好了，但是病人却去输液了。这样风寒随着输液一起往体内走，首先影响的就是胸腔这个部位。所以好多人感冒了去输液，然后可能就不发烧了，但是面色很苍白，胃口也不好，怕冷，特别是咳嗽长期不好，有时候会绵延1个多月。这个时候用小青龙汤效果非常好。
特别是秋冬的季节，很容易感冒，如果出现了上述这些症状，大家可以去用一下小青龙汤。
处方：麻黄3、桂枝5、炙甘草5、白芍5、半夏5、细辛6、干姜5、五味子6。
煮药的方法和以前是一样的。
这个方子虽然叫小青龙，不过也比较猛，一般说应用不要超过5副。因为这个方子比较燥热，所以不能经常吃，有的时候病人要是吃的多了，有可能出现鼻子出血的问题，不过这个方子的量里面有些药物都降低了。里面的细辛稍微多一点，但是如果少了的话，治疗咳嗽效果就不好了。药店里的卖中药的常常墨守陈规，一般超过 3g他就不卖给你了。有一句俗话，叫做细辛不过钱，其实原来指的是在散剂中用的，做汤剂的时候量这么少可能就没有疗效。
小青龙汤在宏观上的现象就是身体体表有寒，里面有水气。也就是说外有寒，里有水。对于老年性慢性支气管哮喘，慢性支气管炎等疾病，如果符合这个原则都可以用，都会有很好的疗效。
以前有一个朋友，也是在12月份，感冒了，当时天气比较凉，肯定受的是风寒，一感冒马上就去医院里输液，后来烧慢慢的退了，但是咳嗽是越来越厉害，咳嗽的不能睡觉，脸憋的通红，再去做检查，成肺炎了。于是换上更高级的抗生素，一输好多天，肺炎好象有越来越厉害的表现。后来电话问我，我当时在外地出差，就开了这个小青龙汤。先让他用了3副，等我回来问他，说吃完一副咳嗽就开始好转，三副药吃完了去检查，肺部的炎症就吸收的差不多了，然后过两天就慢慢的恢复了。
上面这个是本来受风寒感冒了，输液的时候液体在体内运化不了，这个水都存在胸腔了，所以检查的话肯定是不正常的。
如果风寒感冒的时候，去吃银翘片或者其他的治疗风热感冒的药，也会造成这种情况，原理是差不多的。
另外也有另一个朋友，不知道什么原因，就是老咳嗽，特别是到了晚上，一声接一声的咳嗽，根本不能睡觉。正好我到这里来，就在一起吃的饭，她当时连话都说不出来了，嗓子都哑了，非常的憔悴。诊断后就开了2副小青龙的加减方。晚上她回去就吃，结果第一副药吃了不到20分钟，声音就恢复正常了。很高兴地给我打电话，说：没有想到你还很神呢。
附：老中医王幸福的秘方：冰糖紫苑冬花水治咳嗽
看病看多了，经常遇到一些大人病号，把小儿也领来叫你看。说你能看大人，小孩一定也能看。其实不然，我就不擅长看儿科，儿科古称以哑科，因说活表达不清，又不易于服汤药，故而我一般都婉拒。但是很多家长很执着，非要你看，也无法推辞，所以也只有想些办法弄点儿童易吃易喝的药。儿童一般易于发生二类病，即呼吸糸统和消化糸统。感冒咳嗽就是最常见的病症。找到我的病孩大都是经过医院打针或喝糖浆不效的。针对这种情况多年来我摸索了一个小方子，临床使用，药简效宏，病孩爱喝。我戏称为冰糖可乐。即冰糖50g、蜜紫苑15g、款冬花15g，用法为：两味药用小奶锅加水煮15分钟，箅出药汁，趁热加入冰糖，搅化，倒入饮料瓶中当可乐喝，不分次数，一日喝完。每日一剂，二、三天就好，深受家长欢迎。
该方出自清代《种福堂公选良方》，雷平著的《时病论》中也曾提及。原方仅是款冬花和冰糖，紫苑为后加的。因治咳嗽方中紫苑冬花为一常用药对，故同用之。
现举一例说明。我有一老病号，一天将8岁的孙女领来，说咳嗽一周了，也打针了，也喝了念慈庵的枇杷止咳露都不管用，请我绐看一下，我说能喝中药么？摇头不行，这娃吃东西很刁。我说那就给你开个家制冰糖可乐吧。爷爷奶奶一听乐了，满口答应说：行、行、行。持方而去。暂无音讯。一月后，又找来，进门就要上次开的可乐方。你那方真管用，上次喝了二、三天就好了。自此以后，逢孙女病咳就来要方抓药，由于该药太便宜才一二元钱，药店对该老妇夫甚为不满，老是不想绐抓，这是后话。临床上对于儿童咳嗽，此小方是挺有效的，我常用，遗憾的是药价太便宜，诸位看有啥好法能使其增殖一下。
来源：https://www.haodf.com/lj/tuwen_zhaodongqi_9178741218_DE4rmuy0C9LuCYQ4Fw0YuLwMycwInEhuK6C4jDOTzMaOG1hdJptQX.htm