第三节 问诊的方法、技巧和注意事项

一、问诊的方法和技巧
   熟练地掌握问诊的方法和技巧,会使医患之间的沟通更顺畅,能够帮病人有序块光病的感受和病情演变经过,使医生获取数量更多质量更高的病资料
    1.首先从礼节性交谈开始初次就诊的病人需要面对陌生的医疗环境和移医生,加之对医学知识的缺乏,以及疾病造成的精神紧张、心情烦躁焦虑等,往往使病人难以制自己的情绪,作为医生应当体会病人的感受。谈话可先从自我介绍(佩牌就是一种好的自我介绍方式)开始,讲清楚自己的职责,表明自己愿意帮助病人解除病痛等,以得病人的信任,很快缩短与病人之间距离,使诊得以顺利进行。
    2.从主诉开始,逐步深入问诊应有顺序有层次有目的地进行首先从主诉开始,可采取开放式提问,如“您哪里不舒服?”“您是为什么来看病?”引导病人讲出就原因,使病人可以更客观、全面地叙述病史待病人适应之后逐步深入,采取直接提的方式,提出更为有针对性的问题,如“您病了多长时间了?”您是哪一年作的阑尾炎手术?”或采取选择性提问,如“您之前有过类似的发作吗?”“您的腹痛是阵发性的还是待续性的呢?”让病人作肯定、否定或选择性回答。
    3.准确询问症状出现及演变的时间追溯首发症状开始的确切时间至目前的疾病的演变过程。要明确主诉和现病史中症状或体征出现及其发生演变的确切时间。如有几个症状同时出现,所收集的资料应能按时间顺序写出主诉和现病史,以准确反映疾病随时间的发展过程,可避免杂乱无章和遗漏重要的病情资料。如“病人男性,38岁,5年前偶于饥饿时出现上腹痛,未予重视。3年前腹痛发作较前频繁,于当地医院行消化道X线钡餐造影,诊断为十二指肠溃疡,间断服用庆大霉素和法莫替丁(具体剂量不详),上述症状可缓解,但仍于秋末冬初反复发作。2d来,自感上腹部胀满,食欲不佳,并出现反复呕吐,呕吐物含大量宿食,吐后腹胀减轻”。这样能够准确反映疾病随时间的发展过程。
    4.详尽地了解症状特点问诊开始时尽可能让病人充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受,但当离题较远时,医生也需灵活地将话题转回。若其叙述不够详细,医生则应将其叙述不清或遗漏的部分加以追问,以补充和完善,如腹痛病人,医生还应针对遗漏点追问诸如“哪部分最明显?”“之前是否有过类似发作”“多在什么情况下发作?“除酸痛外还有什么其他不适感觉?”“与饮食有关吗?”等问题,以获取病人病史中的规律和特点。对伴随症状也要详细询问出现的时间特征及其演变情况,并了解其与主要症状之间的关系,以资鉴别。
    5.特殊病人问诊技巧在询问一些特殊病人时,应根据病人的具体情况采取不同的方法技巧,必要时由陪同人员协助提供病史。

(1)多话与唠叨:病人常不停地讲述,医生不易插话及提问,造成病史采集不顺利。对这类病人要掌握如下技巧,一是将提问限定在主要问题上;二是根据初步判断,在病人提供不相关的内容时，巧妙的打断；三是仔细观察病人有无思维奔逸或混乱的情况,必要时按精神科要求采集病史和作精神检查;四是分次进行问诊,告诉病人问诊的内容及时间限制等,但应有礼貌和诚恳地表述。

（2）焦虑与抑郁：对焦虑病人应该鼓励其讲出自身感受，医生注意观察注意各种异象线索，在宽慰病人的同时，还要注意言语和行为得当，比如说'不必担心，很快就会好起来的’这类话是，应先了解病人的主要问题，确定表述方式，以免使病人产生抵触情绪。抑郁是最常见的临床问题之一，易被忽略，应特别重视。可询问病人平常的状态如何，对未来、对生活的看法，如疑为抑郁症，应按精神科要求采集病史和做精神检查

（3）缄默与忧伤：由于病人丧失治愈疾病的信心或者医生的提问及到病人的敏感方面等原因导致病人缄默不与或忧愁悲伤。医生一方面应避免谈到病人敏感方面的话题和提出批评性的提问，另一方面应注意观察病人反应，应采取尊重的态度，表明自己能够理解病人的痛苦，通过恰当的语言或肢体语言获得病人的信任，使其情绪稳定后再继续阐述病史

(4)愤怒与敌意:由于疾病的折磨,或医务人员态度生硬、言语冲撞等原因,使得病人产生愤怒情绪或怀有敌意。医生应理解、宽容病人,采取坦然、不卑不亢的态度对待病人,尽量发现引起病人愤怒的原因并予以说明,注意切勿使其迁怒于他人或医院的其他部门。提问应缓慢而思路清晰,主要限于现病史,对个人史及家族史等可能较敏感的问题,询问要谨慎,或分次进行。
   (5)说谎和不信任:病人很少会有意说谎,但病人对疾病的认知程度会影响其对病史的陈述,有的病人因害怕面对疾病而淡化或隐瞒病史,又或者因求医心切而夸大病情,对上述情况医生应能够判断和理解,给予恰当的解释,以免记录下的病史资料不准确。另外,医生还要运用所学医学知识综合判断,识别个别没病装病或怀有其他非医学目的的有意说谎。有些病人会因为害怕有创性检查、害怕疾病的后果或过多考虑未来难以预料的许多情况而感到恐惧,恐惧会使一个人的行为发生改变,甚至对本信任的环境或人也会产生怀疑。若根据观察、询问察觉到病人对医生感到不信任或有说谎可能时,应认识到它,但不必强行纠正,可待病人情绪稳定后再次询问病史资料。
   (6)文化程度低下和语言障碍:一般文化程度低下不会妨碍到病史的陈述,但病人的理解力及医学知识的贫乏可能影响其对医生问题的回答及对医嘱的遵从。医生问诊时应注意语言要通俗易懂,问诊速度要减慢,要进行必要的重复及核实。因语言不通而有沟通交流障碍时,最好是能够找到适合的翻译人员,交代其务必要如实翻译,切忌带有倾向性或个人意愿,更不能只是解释或总结。有时通过体语、手势,以及不熟练的语言交流也可抓住主要问题。此类病人常需反复核实病情资料。
   (7)危重和晚期:危重病人应重点问诊、重点查体也可两者同时进行,或经初步处理,病情稳定后再详细询问病史。危重病人反应变慢,应予理解,不要催促病人。晚期病人因治疗无望有拒绝,孤独、懊丧、抑郁等情绪,应真诚的关心,亲切地宽慰病人,应能够体会并理解病人的感受,甚至医生愿意在床旁多待些时间,都是对病人极大的安慰和鼓励。对诊断、预后等回答应恰当中肯,避免造成伤害;更不要与其他医生的回答发生矛盾。
   (8)多症状并存:有的病人多种症状并存,其是慢性病程又无侧重时,医生问及的所有症状似乎都有,应注意抓住重点。在注意除外器质性疾病的前提下,还要考虑到是否为精神因素引起。一经核实,不必深究,必要时可建议其作精神方面的检查。但初学者在判断功能性问题时应谨慎。
   (9)老年人:老年人体力、视力、听力、记忆力等减退,思维及反应变慢,可能对问诊有一定影响。医生问诊时要有耐心,减慢问诊进度,之有足够时间思索、回忆,并从简单清楚通俗易懂的一般性问题问起,必要时适当地重复或向其家属等知情者收集补充病史。要仔细进行系统回顾,详细询问既往史,个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变等,以便发现重要
线索。
   (10)儿童:多不能自述病史,一般由家长或保育人员代述。问诊时医生应体谅家长的焦急心情,认真对待家长所提及的每个症状,但病历资料的可靠性与他们观察小儿的能力接触小儿的密切程度有关,对此应予注意并在病历记录中说明。6岁以上的小儿,可让其补充一些有关病情的细节,但应注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕住院、打针而不肯照实说出病情在与他们交谈时仔细观察并全面分析,有利于判断其可靠性。
   (11)残疾病人:对残疾病人,医生要给予更多的同情、关心和耐心,需要花更多时间收集病史。对聋哑人,可用简单明了的手势或其他体语,也可请病人亲属、朋友解释或代述,必要时可作书面交流。对盲人,可搀扶病人就座,向病人介绍现场情况,仔细聆听其叙述病史并及时作出语言应答,有利于得到病人的信任,使病人放心与合作,使问诊得以顺利进行。
   (12)精神病病人:问诊应在安静、不受干扰的环境里进行。应根据病人对自身疾病的认知能力区别对待。有自知力的病人,一般由病人本人叙述病情;缺乏自知力的病人,其病史可从家属或相关人员中获得。但对家属提供的资料,生应结合医学知识综合分析,归纳整理后予以记录,而与病人本人交谈所获得的一些资料,时也可作为其病史的补充。问诊的同时还要仔细观察病人的情绪反应、语气、面部表情和行为。

二、问诊的注意事项
   1.营造良好医疗氛围问诊时医生态度诚恳、语言文明、语气和蔼、仪表端庄、举止友善、尊重病人、关注病人的需求,能够体会并认同病人的情感等,都能够使病人感受到温暖和亲切,有助于获得病人的信任,甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。
   2.避免使用医学术语由于病人文化程度不同,造成其对医学词汇的理解有较大差异,与其交谈时需选择病人能够理解的词语代替医学术语。如询问病人是否有口唇“发绀”时,应问是否有口唇“青紫”的情况。但记录病历时则应将病人的俗语转换成恰当的医学术语。如病人自述“肚子痛”,应记录为“腹痛”。
   3.避免诱导暗示性提问这是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式,病人往往易于默认或附和医生的暗示,而不会轻易否定。如是不是下午发热?”“胸痛放射到左上肢吗?”“用这药病情好多了,对吗?”问诊时应避免,以免病人随声附和,提供错误地病史资料。
   4.认真倾听,思路清晰医生应全神贯注地倾听病人的讲述,交谈时医生可采取身体前倾的姿势以表示正在注意倾听,问诊时的记录要言简意赅,不要只埋头记录,忽略与病人必要的视线接触。提问时要注意系统性、目的性和必要性,避免杂乱无章或对已经叙述清楚的事情重复提问,这样会降低病人对医生的信心和期望。
   5.适时鼓励,避免责难恰当地运用评价、赞扬、励性语言或肢体语言,可促使病人与医生配合,使其受到鼓舞而积极提供信息。如“理解您的感受”“您能这样做很好”“请接着讲”“您能说的更详细些吗?”等。不要有责难性语言,如“你怎么才来看病呢?”这样会增加病人思想负担,加重病情,产生抵触心理。
   6.引证核实,及时归纳必要时要对病人提供的信息进行引证核实,如病人自述有胃溃疡,医生应询问是否接受过检查及其检查结果、治疗情况等。问诊病史中每一部分结束时要及时归纳总结,这样既可以理清医生的思路,同时也可以与病人核实病情,确保医生对病情的理解与病人的表述一致                                                                                                                                    
   7.使用过渡语言在两个项目之间要使用过渡性语言,如要询问既往史前先说明既往所患疾病可能与现患疾病相关,以使病人清楚转换话题的目的,能够更好地配合医生的询问。
   8.避免不懂装懂对病人提出的问题,医生不清楚或不懂时,不要不懂装懂或随意应付,如果知道部分答案或相关信息,医生可以说明,并提供自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题,医生可在查阅资料、请教他人后作答,或提供病人解决这一问题的途径。
   9.区分轻重缓急危重症病人应争分夺秒,先作扼要询问、重点查体,然后立即抢救,待病情稳定后再作系统问诊与查体,以免延误病情。
   10.注意保护隐私尊重病人、保护病人个人隐私是医生必须遵守的职业道德,医生决不可随意泄露病人隐私,更不得将病人隐私作为茶余饭后的谈资。详细的问诊是诊断疾病最基本、最重要的手段,医生必须熟练掌握的基本功。问诊的实践性强、技巧要求高,在理论学习的基础上需要反复训练,反复实践,才能使问诊水平得到不断提高。