来源：刀客居
患者为62岁女性，第一次就诊时间：2015年1月7日，最近一次就诊时间：2021年6月16日。
下面按照时间顺序逐步呈现其诊疗过程。所有门诊病历上，如果年龄是62岁者，则为2021年6月16日打印的病历，包括以前的旧病历，这是我们医院门诊电子病历工作站的bug，打印以前旧病历时，患者病历上的年龄为打印当日时的年龄，而不是就诊日期时的年龄。
第一次就诊: 2015年1月7日，患者当时56岁， 因左侧颈肩部疼痛，并左上肢放散痛，并桡侧麻木感。查体双上肢肌力感觉正常，左手桡侧痛觉减退。用患者2021年6月16日写的自述，从“2015年颈椎发病，当时痛的不想活了”来看，疼痛应该是比较剧烈的，曾去西安某某医院就诊，建议做手术。患者与其丈夫商量后，先不做手术，继续到处咨询，然后挂号找我来看看。当时来时应该没有带颈椎MRI片子，或者所带片子不够清晰，我建议患者做颈椎MRI检查。
图1. 2015年1月7日门诊病历，当时患者56岁，此张病历打印时间为2021年6月16日，所以，显示的是打印当日的年龄62岁，而非接诊日期2015年1月7日时的年龄56岁，这应该是门诊电子病历工作站的bug。
图2. 2015年1月7日所做颈椎MRI检查矢状面T2相，提示颈椎反曲，颈3-4，颈4-5，颈5-6，颈6-7椎间盘突出，椎管狭窄， 颈4-6较重。
图3. 2015年1月7日所做颈椎MRI检查矢状面T1相，提示颈椎反曲，颈3-4，颈4-5，颈5-6，颈6-7椎间盘突出，椎管狭窄， 颈4-6较重。
图4. 2015年1月7日所做颈椎MRI检查横截面T2相，提示多间隙椎间盘突出，椎管狭窄。
图5. 2015年1月7日所做颈椎MRI检查放射科报告。第二次就诊时间: 2015年1月14日，患者携带2015年1月7日所做的MRI检查，并诉颈肩部疼痛，头部发木感， 夜间痛，影响睡眠，行走良好，左上肢桡侧麻木感。查体见双上肢肌力正常，左手桡侧痛觉轻度减退，双手Hoffmann征阴性。诊断为骨质疏松症，神经根型颈椎病，颈4-6椎间盘突出图6. 2015年1月14日骨密度检查，提示骨质疏松，T值最低-2.8，骨密度上的年龄显示是55岁。图7. 2015年1月14日，患者第二次就诊时的门诊病历，这个是患者自行保管的病历，所以，上面的年龄是当时打印病历时患者的具体年龄，56岁。根据颈椎MRI结果，及骨密度检查结果，考虑患者骨质疏松症以及神经根型颈椎病并存，先行保守治疗，主要为抗骨质疏松治疗，神经根型颈椎病，告诉患者，也许治疗骨质疏松后其症状会有缓解，努力扛着就行。治疗骨质疏松症使用药物为唑来膦酸注射液(5mg包装剂量型，静脉输液，1次/年)和阿法骨化醇软胶囊。依托考昔为止疼药。疼痛忍耐不住的时候，可以服用1片。第三次就诊时间为2015年2月4日，抗骨质疏松症治疗3周后，症状明显缓解，查体没啥变化，双上肢肌力正常，左手桡侧痛觉轻度减退，双手Hoffman征阴性。建议其继续抗骨质疏松症治疗。图8. 2015年2月4日门诊病历，当时患者56岁，此张病历打印时间为2021年6月16日，所以，显示的是打印当日的年龄62岁，而非接诊日期2015年2月4日时的年龄56岁，这应该是门诊电子病历工作站的bug。图9. 这是2015年7月15日第四次就诊时的门诊病历， 当时患者56岁，此张病历打印时间为2021年6月16日，所以，显示的是打印当日的年龄62岁，而非接诊日期2015年7月15日时的年龄56岁，这应该是门诊电子病历工作站的bug。患者因右示指疼痛1月，右颈肩部痛，症状复现，自述怀疑“风湿病”来就诊，建议其到临床免疫科吴振彪主任处就诊，因为吴振彪主任是我大学同学，当时他也许可将其电话号码给相应的患者(比如关系患者)，以便于患者跟他联系加号事宜，所以，我就直接将吴主任的电话号码写在病历上给患者。同时，继续开具骨质疏松治疗的基础用药阿法骨化醇软胶囊。维康松软膏是患者要求开的药。图10. 这是2016年6月8日第五次就诊时的门诊病历，当时患者57岁，此张病历打印时间为2021年6月16日，所以，显示的是打印当日的年龄62岁，而非接诊日期2016年6月8日时的年龄57岁，这应该是门诊电子病历工作站的bug。自2015年7月15日，到此次门诊来就诊，时间间隔11个月，说明整个这11个月内，患者并没有影响其正常生活的症状，一切安好，所以，没有再来医院就诊。但因右颈肩痛，且右上肢上举及用力持物时右肩周疼痛，查体未见异常，建议其挂关节外科医生号就诊，同时，也到了第二次使用唑来膦酸注射液的时间。第一次使用唑来膦酸注射液时间为2015年1月14日，此次来就诊开药，实际上已经延期5个多月了，应该是骨质疏松治疗节奏没有跟上，所以症状又来了。继续使用第二次唑来膦酸注射液。病历中的有错别字，用量是用力。图11. 这是2017年2月22日第六次就诊时的门诊病历，当时患者58岁，此张病历打印时间为2021年6月16日，所以，显示的是打印当日的年龄62岁，而非接诊日期2017年2月22日时的年龄58岁，这应该是门诊电子病历工作站的bug。这次患者老实了，按时来输第三次唑来膦酸注射液治疗骨质疏松。第二次因为延期5个多月，其骨质疏松症状复现。图12. 这是2018年5月7日第七次就诊时的门诊病历，来院继续开药，使用第四次唑来膦酸注射液。图13. 2018年5月24日，陕西省人民医院的门诊病历，患者因颈肩痛10余年，时伴左上肢疼痛，麻木3年，加重1月去陕西省人民医院康复医学科就诊，进一步检查，诊断为颈椎间盘突出症，按照颈椎病及肩周炎推拿，理疗。图14. 2018年6月1日陕西省人民医院颈椎MRI01， 提示颈椎曲线较2015年1月7日在拍摄的颈椎MRI明显好转，椎间盘突出及椎管狭窄也较2015年1月7日在拍摄的颈椎MRI明显好转。图15. 2018年6月1日陕西省人民医院颈椎MRI02， 提示颈椎曲线较2015年1月7日在拍摄的颈椎MRI明显好转，椎间盘突出及椎管狭窄也较2015年1月7日在拍摄的颈椎MRI明显好转。图16. 2018年6月1日陕西省人民医院颈椎MRI03， 提示颈椎间盘突出及椎管狭窄也较2015年1月7日在拍摄的颈椎MRI明显好转。图17. 2018年6月1日陕西省人民医院颈椎MRI04， 提示颈椎间盘突出及椎管狭窄也较2015年1月7日在拍摄的颈椎MRI明显好转。图18. 2018年6月1日陕西省人民医院胸椎MRI01， 未见明确的椎间盘突出和黄韧带肥厚，无椎管狭窄。图19. 2018年6月1日陕西省人民医院胸椎MRI02， 未见明确的椎间盘突出和黄韧带肥厚，无椎管狭窄。图20. 2018年6月14日陕西省人民医院-颈椎侧位、张口位及双斜位X线片，提示颈椎生理曲度较2015年1月7日的MRI片所示明显好转。存在一侧的颈3-4神经根管狭窄，无需处理。图21. 2018年6月26日陕西省人民医院骨密度提示仍然骨质疏松，骨密度T值最低-3.0图22. 这是2021年6月16日第八次找我就诊时的门诊病历。患者于2018年5月7日使用第4次唑来膦酸注射液后，因全身症状及颈肩部症状已消失，且正常生活无影响，自行停药，自2019年开始学游泳，现已学会游泳，其丈夫腰痛，也曾找我就诊，我建议其夫妻共同学习游泳。现左肩活动自如，右肩活动轻度受限，但休息时右前臂以及右手桡侧发麻感，活动时酸困，不麻。查体双上肢肌力感觉正常，活动灵活，双侧Hoffman征阴性，双手屈伸灵活性好。建议此次改用地舒单抗(60mg剂量)继续抗骨质疏松治疗，并辅助抗骨质疏松基础用药，对症治疗。同时，因为时间比较长，患者经过治疗后症状缓解，完全恢复正常生活，且在60岁的时候，与其丈夫在我的建议下学会了游泳，而且能够长途自驾旅游，一个月的新疆自驾游，游览祖国的山川河水美景， 完成了给女儿带两个娃的任务，整个过程很有故事性，也很励志，6月16日在门诊的时候，我给她1个小时，在我诊室，让她把自己从开始到现在的就诊过程和感受经历写出来给我，分享给更多的医生和患者。第一版写的不合格，对我过多的溢美之词，且内容不够全面，我给她要求，不要写我的好，也无需表现对我的感谢。然后她说回家后与其丈夫一起写，6月19日，通过好大夫在线，把写的第二版发给我，内容比第一版有所改进，但对我的夸赞和感谢还有，我让其重写，3天过去了，第三版还没给我。我是一名颈椎病患者，现年六二岁，从1995年颈椎出现了病灶开始，我就踏上了慢慢求医路，去过很多医院，看过很多医生，吃过很多药物，贴过很多种膏药，按摩，针灸，理疗，等等，甚至求神拜佛，江湖游医，真是有病乱投医，没有一个系统正规的治疗，所以随着年龄的增长，病越来越严重。2015颈椎病发作严重，当时疼痛难忍，站也不行，坐也不行，躺也不行，都不想活了，看了几家医院，都说要做手术，我和丈夫很犹豫，不想做手术，对手术有很多担心，丈夫就在网上搜索这方面的信息，咨询走访，查找资料，发现只有百分之一人手术，我们更是害怕，不敢手术。后来在网上查到，马教授对脊椎病方面研究治疗是专家，可是号难挂，硬是忍着疼等了两个星期，才见到了马教授，当时马教授看完片子后说：“这根本不用做手术”。听到这句肯定的话语，我和丈夫特别高兴，感觉疼痛立马都减轻了，庆幸自己遇到了一位好医生，真心感谢马教授对患者如此负责任，他那看病时和蔼可亲的态度，让患者精神愉快，他那看病时幽默风趣的语言，顿减患者的精神压力。当天吊了一瓶药，说每年打一次，带着药回家后，一个星期还是疼，又去找马教授，我说还是疼的不行，马教授听后说：“难道非要让我给你做这个手术不成？！” 他又肯定地说：“不用做”。他的话又一次给了我信心。回家后，我坚信吃药，加上合理适度的锻炼，就会好起来。果不然，慢慢地疼痛减轻，一个月后基本康复。随后我每年去吊一瓶针。2018年，看孩子，服侍老人，太劳累，又犯了一次，还有点严重，就针灸加理疗，疼痛减轻，但手臂发麻，又去找马教授，开了一些药，准备去旅游，心里又担心病情，问马教授敢不敢去，马教授又肯定地告诉我：“没问题，放心去吧”。我带着药出发了，和丈夫自驾去新疆，开始几天，还难受，坐车都感觉撑不下来。但跑着跑(着)，被祖国的山川，河流，湖泊，森林，峡谷，大自然的美景所吸引，竟然忘记了疼痛，一个多月环游新疆，回来颈椎也不疼了，手臂也不发麻了，又恢复了健康，女儿的第二个孩子我一手带了三年，颈椎病都没犯。
