尿石症的诊治：共识和争议
目的：全球范围内的许多尿石症的治疗指南。我们选择比较和对比推荐
推荐的 5 个最常被引用的结石病指南,关于证据在哪些方面产生了共识以及哪些方面尚存的见解及持续的争议，因此需要进行研究，以提供更高层次的证据。
材料和方法：我们回顾了美国泌尿学协会 2019医疗和 2016 年外科指南，2016 年加拿大泌尿外科协会指南、2020 欧洲泌尿外科协会指南、2019 Na-
健康与护理卓越研究所和 2019 年泌尿外科协会亚洲指南的引用。与主题相关的指南陈述的表格是并进行了比较分析以确定共识和不和谐。
结果：来自美国尿路的建议的比较分析加拿大泌尿学协会的逻辑协会指南，欧洲泌尿外科协会，国家健康与护理卓越研究所指南和亚洲泌尿外科协会一致认为完善结石的医疗管理。在手术管理方面——结石的治疗，输尿管的治疗已成为共识结石，包括使用 α 受体阻滞剂的药物驱除疗法，而不是简单的将输尿管镜检查和使用输尿管镜检查或冲击波碎石术作为一线治疗。各方达成高度共识，如美国泌尿外科协会、欧洲泌尿外科协会、国家亚洲泌尿外科协会健康与护理卓越研究所肾结石治疗指南。加拿大泌尿外科协会没有关于肾结石管理的指南。加拿大泌尿外科协会和欧洲协会泌尿外科就ESWL选择患者提出具体建议,冲击波碎石程序，包括结石密度、皮肤到结石距离、声耦合和冲击波后碎石术的使用药物排石法
结论：有许多共识领域，只有少数领域存在冲突，内容来自在最新的美国泌尿外科协会中，加拿大泌尿外科协会逻辑协会，欧洲泌尿外科协会，国家医学研究所和亚洲泌尿外科协会指南结石病的内科和外科治疗。指南之间的冲突和低证据领域，例如随访成像策略和结石的监测、输尿管镜检查中输尿管通路鞘的使用以及经皮肾镜取石术使用微型化穿刺通道。
尿石症的内科和外科治疗是复杂的。虽然管理的某些方面由于高质量的研究而具有普遍性和循证实践，但是仍然存在一定问题。在世界范围内，已经编制了如何正确管理患者尿石症的指南。然而，证据所依据的方法，在指南中分类不同。例如，美国泌尿外科协会在包括进行良好的随机对照试验和“强有力的观察性研究”，例如队列最高水平的研究和病例对照研究证据（即 A 级）。相比之下，欧洲泌尿外科协会，加拿大泌尿外科协会，和亚洲泌尿外科协会选择的最高等级，如对 RCT 或精心设计的个体的分析随机对照试验。精心设计的观察性研究是最多分级为第二级证据。甚至当指南推荐的强度修正可能会因专家的不同而有所不同，各自的协会指定为高级别证据。
在缺乏高水平证据的情况下，则指南——当它们依赖于专家意见（即“卓越医学”）。专家意见占主导地位的领域也是将产生更高水平的研究领域证据之一。因此，我们选择审查建议中的共识和冲突来自于关于结石病的 5 个最常被引用的指南：AUA、EAU,CUA、 健康与护理卓越委员会和亚洲泌尿外科协会 。
方法
对尿石症指南进行了网络搜索 -使用关键字的行：“肾结石”，“尿石症”，“指南”。每个国家和国际泌尿外科审查了城市网页。此外，PubMedÒ使用搜索词进行搜索：“肾结石”，“尿石症”，“指南”。指南包含在分析他们是否使用英语和2015 年后发布。所有指南建议和引用的支持——独立评估了 5 个证据等级（LX、RA）。指南陈述然后按主题相关联并进行了比较分析以确定共识与冲突（PJ）。共识被定义为给定的所有指导方针之间完全一致话题。
结果
基于包容性和排斥性的网站审查标准揭示了 5 个已发布的指南：AUA 2016 手术管理和 2019 更新到 2014 年医疗管理指南，2016 年 CUA 指南，2019 NICE 指南，2020 年 EAU 指南和 2019 年 UAA 指南。结果进一步分为医疗和手术管理；然而CUA 指南不涉及外科手术，EAU 和 UAA
指南是最全面的。NICE 指南只强调关键点，有中等或高水平的证据，因此省略多个主题。
证据等级
5个分级指南对比分析证据揭示了几个显着的差异，其中产生了较多的建议（附录 1）。CUA和EAU之间指南指出，级别 1，最高级别的证据，保留用于 RCT 的荟萃分析。1e3UAA也有其最高等级 1 ev-证据必须来自“多个大规模随机对照试验”4。然而，CUA 表示“高质量的 RCT”本身也可以提供 1 级证据，而 EAU 认为这种“1b 级”证据和UAA 认为这是 2 级证据。
然而，AUA 声明其最高级别的证据“等级A”作为进行良好的随机对照试验和“异常强大观察性研究。”其最低质量的证据“C 级”包括“有利于提供有冲突的信息或设计问题（例如，样本量小）。”但是，CUA 和 EAU避开这些观察性研究；他们最低的，非专家意见 3 级证据定义为“高质量的回顾性病例对照研究”或“精心设计的非实验研究和案例报告”（附录 1）。
根据 AUA，任何级别的证据都可以产生“强”推荐，而只有 C 级证据会产生“弱”或“有条件”推荐。同样，根据 EAU，所有证据级别（1-4 级）可以产生“强”建议，而只有 3-4 级证据或没有证据会产生“弱”建议（附录 2）。
同样，根据 UAA，多个证据级别（1-4 级）可以产生 A 级建议，而 2 至 5 级证据可以产生 B 级或“C1 级”证据（附录 2）。UAA 的独特之处在于它随时准备建议反对某些做法，“等级C2”定义为“不推荐”和 D 级定义为“建议不要做”（附录 2）。NICE 指南，与其他 4 项相比，指导方针，采用了一套完全不同的证据质量评估和建议评分标准。他们主要考虑带有一些观察性研究的 RCT，用于推荐修正建立和分级循证偏倚风险的系统评价原则评估（附录 1）。此外，建议——NICE 的描述是描述性的（即高、中等吃，低和非常低）而不是编号。
医疗管理
AUA医疗管理对比分析，相应的尿石症指南CUA、EAU、NICE 和 UAA 指南公布，高度一致，很少有不一致的地方（图 1）。对于初步评估，指南中的 建议获得详细的医疗和饮食病史、血清化学和尿液分析 D/-尿培养（AUA：CP；CUA：C级；EAU：强的; NICE：省略；UAA：B 级）。额外的AUA推荐代谢测试，CUA、EAU 和 UAA（在 NICE 中省略）与关于24小时尿液收集的利用。然而，他们在哪些方面存在分歧。
新陈代谢评估
所有指南均建议高风险或复发性结石形成者进行代谢评估，而 AUA 和 CUA 也推荐有兴趣的第一次石头的可选检查梅尔斯此外，AUA 建议使用 1 或2、24小时尿液收集；然而，CUA，EAU 和 UAA 推荐 2 个集合（AUA：B级；CUA：C级；EAU：未指定；阿联酋航空：B级）。如果结石被捕获，所有准则推荐红外光谱分析结石或 X 射线衍射（AUA：CP；CUA：C 级；EAU：未指定；NICE：没有证据）。
生活方式和饮食
生活方式和饮食的改变起到了在尿石症的医疗管理中发挥重要作用。所有指南都建议摄入液体以达到每天尿量超过 2.5 升（AUA：B级；CUA：B级；EAU：强；NICE：低至非常低; UAA：A 级）。对于一般结石预，指南推荐富含水果的饮食和蔬菜（AUA：EO；CUA：C 级；EAU：不指定；NICE：省略；UAA：B 级）。对于钙结石形成者，指南建议将膳食钙摄入量调整为 1,000 至 1,200 毫克每日（AUA：B 级；CUA：C 级；EAU：不指定；NICE：省略；UAA：C1 级）。全部指南建议限制钠的摄入预防结石；但是，每个指南都不同在他们的上限。AUA 和 CUA 推荐每日少于 2,300 毫克钠，而 EAU和 UAA 建议少于 3,000 至 5,000 毫克每日钠（AUA：B 级；CUA：B 级；EAU：强的; UAA：C1 级）。NICE 指南建议每天摄入少于 6,000 毫克的钠（好：高到中等）。
噻嗪类药物
对于复发性钙结石患者，治疗高钙尿症是用噻嗪类药物所有指南中的利尿剂（AUA：B 级；CUA：Ae B级；EAU：强；NICE：中等至非常低; UAA：B 级）。没有任何指导方针推荐特定的噻嗪类药物。复发性钙结石形成者，柠檬酸钾是推荐作为噻嗪类药物的辅助治疗（AUA：B 级；CUA：Ae B级；EAU：强；NICE：中等至非常低; UAA：B 级）。所有指南都推荐钙结石应用柠檬酸碱疗法，（AUA：B 级；CUA：B 级乙; EAU：强；NICE：中等至极低；UAA：C1 级）。除了碱性柠檬酸盐，EAU 和 UAA 还特别强调碳酸氢钠作为可行的一线疗法（EAU：强的）;没有额外的讨论。
只有 EAU 进一步提供了磷酸钙结石特定的药物的建议。高钙尿症患者应给予噻嗪类利尿剂（EAU：强）和酸化尿液（L-蛋氨酸）（如果尿液 p H 高）（EAU：弱）。
别嘌呤醇
对于钙结石和高血尿酸尿，AUA推荐别嘌呤醇，CUA 和 EAU（AUA：B 级；CUA：B 级；EAU：强；UAA：未指定）。EAU 还推荐非布司他作为二线药物（EAU：强）。对此，应注意与别嘌呤醇相比，非布司他，在2019 年时，美国食品和药物管理局因临床试验数据发出安全警报显示心脏死亡的风险增加。最后，AUA 是唯一推荐经验性治疗在没有任何可辨别的代谢异常（AUA：B 级）复发性钙结石中的噻嗪类和/或柠檬酸盐的指南。
对于尿酸结石形成者，指南建议限制动物蛋白摄入量（AUA：EO；CUA：C 级；EAU：强；UAA：省略）。尿碱化疗法-普遍推荐使用碱性柠檬酸盐（AUA：EO；CUA：B 级；EAU：强；UAA：A 级）。AUA 特别推荐对于尿酸结石形成者，反对常规使用别嘌呤醇作为一线治疗（AUA：EO），而在相比之下，EAU 支持别嘌呤醇作为存在高尿酸尿症的一线治疗 （EAU：强）。
胱氨酸结石
对于胱氨酸结石形成者，CUA、EAU 和UAA 建议增加液体摄入量以达到尿量至少 3L（CUA：未指定；EAU：强的; UAA：未指定）。AUA 指导方针没有讨论增加特定于胱氨酸的液体摄入量。所有指南都推荐尿碱化使尿液 p H 达到 7-7.5（AUA：EO；CUA：C级；EAU：强；UAA：B 级）。如果碱化疗法无效，然后是硫醇结合剂可以启动（AUA：EO；CUA：C 级；EAU：强的; UAA：B 级）。NICE 指南没有涉及胱氨酸结石管理。在开始饮食和/或医学治疗后，所有指南都建议 收集24 小时尿液以评估对治疗的反应。AUA 和 CUA 建议 6个月内收集24小时尿，而EAU 和 UAA 建议在治疗后的 8 到 12 周内随访数周来评估对治疗的反应（AUA：EO；CUA：未指定；EAU：未指定；好的：省略; UAA：B 级）。定期验血是建议监测药物治疗任何不良反应（AUA：A 级；CUA：不指定；EAU：未指定；NICE：未指定；UAA：未指定）。所有指南都包括一个定期随访成像的建议评估结石生长或新结石的研究形成。但是没有特别的推荐是关于定时或成像方式的（AUA：EO；CUA：未指定；EAU：未指定；UAA：A 级）1。
图 1. 尿石症医疗管理共识树图
手术管理
对于结石的手术治疗，几乎是所有指南中的普遍共识（图 2）。CUA 谈及输尿管结石管理问题，但忽略了肾结石的手术治疗。术前影像学建议因指南而异。AUA、EAU 和 UAA 表明非对比计算机断层扫描有助于确定最佳手术干预（AUA：C 级；EAU：强；UAA：B 级）。非增强 CT 是建议在执行 PCNL 之前（AUA：C级；EAU：强；UAA：B 级）。此外，两个指南都推荐使用对比度增强CT,研究判断肾脏集合系统解剖学（AUA：C级；EAU：强）。此外，AUA指南推荐功能成像研究（与 DTPA [二亚乙基三胺五乙酸] 或MAG-3 [巯基乙酰三甘氨酸]）肾功能（AUA：等级C)。AUA、CUA、EAU 和 UAA 强调获得尿液分析和/或尿液的重要性，手术干预前培养以排除尿路感染（AUA：B 级；CUA：不指定；EAU：强）。
在急性发作的情况下输尿管梗阻合并感染，推荐用于迅速解除梗阻，放置输尿管支架或肾造瘘管（AUA：C级；CUA：B级；EAU：强；好的：省略; UAA：A 级）。接受手术的患者应给予适当抗生素预防（AUA：CP；EAU：强）。另外，使用alpha的阻滞剂有很高的共识，可以用于远端输尿管结石药物排出治疗。AUA、EAU 和 UAA 建议改善使用α受体阻滞剂治疗远端输尿管结石大于 5 毫米，而 CUA 和 NICE建议将其用于输尿管远端结石小于10 毫米（AUA：B 级；CUA：A 级；EAU：强；NICE：从高到非常低；UAA：A 级）。所有指南都推荐药物治疗尿结石小于或等于10 毫米的结石可选择SWL或输尿管镜（AUA：B 级；CUA：B 级；EAU：强的; NICE：中等至极低；UAA：等级B)。对于 >10 毫米的宝石，AUA、CUA 和 UAA推荐使用 URS 或 SWL，而EAU 和 NICE 仅推荐输尿管镜检查作为一线治疗（AUA：B 级，CUA：B 级，EAU：强；NICE：中等至极低；B级）。EAU 指南进一步分层
根据结石在输尿管中的位置确定。然而，建议没有区别。相比之下，关于输尿管结石的位置，AUA 推荐 URS 作为输尿管中段和远端结石一线治疗（AUA：B 级）。AUA 和 CUA 指南指出，输尿管结石>10mm，SWL 具有与 URS 相比，结石清除率较低。此外，还有 4 条准则特别建议患者需要
获悉，虽然 URS 提供了更高的结石清除率，但它较SWL也有更多的并发症发生率（AUA：B 级；CUA：B 级；EAU：强；UAA：B 级）1。
影响输尿管结石治疗方式的其他因素
影响输尿管结石治疗方式的其他因素包括疑似结石成分，结石密度和皮肤到结石的距离。AUA对于疑似胱氨酸或尿酸输尿管结石，URS 优于 SWL（AUA：EO）。CUA 推荐已知胱氨酸、草酸钙和透钙石的患者可能更好
用 URS 治疗。此外，CUA 和 UAA说明密度 >1,000 HU 的输尿管结石
或皮肤到石头 >10 厘米最好与 URS 一起使用（CUA：B 级；UAA：未指定）。此外，EAU对于肥胖患者，推荐 URS 而非 SWL（EAU：强的）。NICE 指南不评论任何这些变量。CUA 特别推荐钬激光在输尿管碎石术中的应用，而 EAU 指出钬：YAG 是软镜 URS 最有效的碎石系统（强），气动和超声系统也可以在刚性 URS 中应用。 AUA 特别建议不要在输尿管结石使用液电碎石机 (AUA:EO; CUA：B级；EAU：强）。
AUA、EAU 和UAA 指南根据以下因素划分一线治疗：结石的位置和大小。NICE 指南定义了饮食管理仅基于石头大小。只有 UAA论及超、微型和微型 PCNL 的适应症。这NICE 指南推荐肾结石 SWL<10 mm，URS 或 SWL 用于 10和 20 毫米 之间的肾结石，PCNL 用于大于 20 毫米的结石（NICE：中等至极低）。结石 <10 毫米，无论位置如何，AUA、EAU和 UAA 推荐 URS 或 SWL，而 UAA 也推荐使用超 PCNL 和微型 PCNL。
对于 >20 毫米的结石，无论位置如何，所有指南推荐 PCNL 作为一线治疗（AUA：C 级；EAU：强；NICE：非常低；UAA：B级）。用于 10 到 20 mm之间的结石，AUA 和 EAU 指南推荐 URS或 PCNL（AUA：B 级；EAU：强）。欧洲联盟还指出在这些情况下使用 SWL 是可以接受的提供有利条件（例如广泛的漏斗-肾盂角，短漏斗部，皮肤到结石距离小、宽漏斗或冲击波有利结石成分；EAU：未指定）。UAA也推荐使用超 PCNL、微型 PCNL 和迷你PCNL.所有指南都建议反对常规在手术干预前放置支架；然而，先前的支架置入术有利于输尿管镜下置鞘和 URS 结果。（AUA：B 级；CUA：B级；EAU：强；NICE：中等至非常低的; UAA：省略）。
图 2. 输尿管和肾结石一线治疗的共识树图
简单的输尿管镜检查后，所有指南建议不要使用常规的支架放置（AUA：A 级；CUA：B 级；EAU：强；NICE：中等至极低；UAA：省略）。这CUA 特别建议SWL 不要常规使用支架，支架可以阻止结石碎片。此外，它们不会降低 SWL 后石街 或感染的风险（CUA：A 级）。EAU，在另一方面，提到虽然常规使用 SWL 前的内部支架不能改善无结石率，也不降低辅助治疗的数量，它可能会减少石街的形成。PCNL是否无管化 ，有争议。根据 AUA 可选，而 EAU 建议无管化（无肾造瘘管）或完全无管（无肾造瘘管或输尿管支架；AUA：C级；EAU：强）。与 AUA 和 NICE 不同，CUA、EAU 和UAA 提出有关选择的建议，接受 SWL 手术的患者，包括结石位置、皮肤到结石的距离、治疗率、声学耦合，和 SWL术后 使用排石治疗等问题之间有普遍的共识，关于这些的 CUA 和 EAU 指南具体参数见图3。两个指南都推荐正确使用偶联剂和其他SWL 高效率的技术考虑（CUA：C 级；EAU：强）
其他手术原则，尤其是 AUA指南建议应使用安全导丝线用于“大多数内窥镜手术”（AUA：EO）。AUA 指南还特别指出， 在PCNL 和URS时，临床医生必须使用生理盐水作为冲洗液 PCNL 和URS（AUA：B 级）。只有 CUA 指南提供使用输尿管软镜鞘的建议。指出 UAS在 输尿管软镜中应用，仍然是“非常有用的工具”，”然而，还需要更多的研究“确定其安全性，确定成本效益，以及确定减少肾内压力”（CUA：C 级）。AUA 和 EAU 讨论了利弊
UAS 利弊与优势，但没有提供具体的建议。UAA 没有对使用 UAS评论
。除了 NICE 之外，所有指南对孕期治疗给予了建议。CUA 和 EAU 提供了
对尿流改道患者的治疗进一步的建议。AUA、EAU 和 UAA 还提供了建议
关于结石儿科管理的规定尿石症
图 3. 使用冲击波碎石术的共识树图
讨论
在美国，每 11 个人中就有 1 人患有尿石症状态，其中至少有一半的有
结石患者会经历另一次结石事件。因此，尿石症的治疗跨越了急性期,
初始结石的管理，呼吁医疗预防复发的措施和有效的治疗。指南是基于同行制定的审查已发表的循证医学。它们旨在为临床医生提供便利特定疾病的管理。 然而，在缺乏高等级证据，经常与发布的指南不一致，由于默认为不同的泌尿外科组织，是基于当地卓越的经验。幸运的是，我们对 5 项主要指南的审查发现了高水平的共识。这种一致性可能反映了包含相同内容的当代指南。 在较低水平的证据领域，有较多争议。
争议领域，未来需要更高水平的证据研究。也就是说，AUA 建议可使用任何成像方式（KUB、超声或 CT）用于结石的诊断，但无任何建议的后续证据研究，这同样在其他指南中被省略或讨论不足。由于缺乏强烈的证据，从而导致了对结石治疗成功率成像广泛的分歧，除精细 CT 扫描以外的其他方式具有很高的假阴性的程度，从而可能夸大“无石”率。此外，没有任何指南建议如何定义“无结石”状态，进一步定义手术成功率。
我们还注意到，没有任何指导方针是关于结石负荷成像类型的强烈建议 。非增强 CT 一般一直被视为成像的黄金标准，比较X 射线和超声波具有更高的灵敏度和特异性。然而，与非增强 CT 相关的关注是辐射暴露。最近的 RCT 证明低剂量 CT 和现在的超低剂量 CT 可能减轻这些担忧，尽管这些前瞻性研究队列仍然相对较小。
另一个有争议的领域是使用尿酸结石治疗使用别嘌呤醇的问题。AUA推荐反对将其作为一线治疗，而 EAU 使强烈建议在以下情况下使用别嘌呤醇
结合尿液碱化治疗，高尿酸尿症（>4.0 mmol/d）和/或高尿酸血症
(>380 mmol)。经过仔细分析，AUA省略了 EAU 引用的文章，这可以解释
这种差异。EAU 参考 Marchini等人的比较研究痛风患者与 非痛风患者的结石成分分布特性，他们发现别嘌呤醇改变了痛风患者结石成分分布特点，类似于没有痛风的结石形成者，从而减少纯尿酸结石的形成。
另一个证据不足的领域包括输尿管软镜应用时UAS（通道鞘） 。只有 CUA论述了UAS的使用，但是没有特别的推荐和作出相应的规定。AUA 和 EAU 简要讨论UAS 的潜在优势和劣势，但没有提出任何建议。在已发表的文献中，对UAS存在争议。有越来越多的证据表明，UAS的潜在好处。在 2016 年，布雷达等人系统评价UAS，指出了 UAS 的几个优点：可反复逆行进入肾内，降低肾内压，减少对输尿管的伤害。Traxer 等人，2015 年，在一项前瞻性队列研究中发现 UAS与未使用 UAS相比.时无石率没有差异。然而， UAS
组有更高的美国麻醉协会的评分和残留更大的结石。他们也请注意，使用 UAS 不会增加输尿管损伤或出血风险，并且可以减少术后手术感染并发症.关于对 UAS 的文献较为滞后。
目前，只有 UAA 指南区分传统 PCNL 与miniPCNL、microPCNL 或 ultraminiPCNL，但缺乏高质量的证据， EAU 明确推荐更多关于这个领域的研究。随着关于 miniPCNL 与传统的 PCNL比较的 其他研究的发布，在未来的指南中可能会更多论及，有必要进行相关研究以提供具有更高水平的证据和更强的建议。
最后，网络连接做出了贡献，极大地促进了全球化和信息流通。今天，所有泌尿学会都有尿石工作组。我们建议这些不同的团体聚在一起开发一个单一的通用尿石症指南。Pradere 等人也有倡仪普遍协的必要性 ，从而减少指南管理混乱。
结论
AUA（2019 ）、CUA(2016)、EAU (2020)、NICE (2019) 和 UAA (2019)在关于结石诊治领域存在争议。争议领域主要集中在高水平证据方面，如影像学对于结石的监测，在URS期间使用UAS和 miniPCNL 的适应症。今后进一步确定研究的重要领域，在时机成熟时，推出全球'性的尿结石的指南。