肝硬化腹水证治心得【2】
肝硬化腹水证治心得【2】
利胆退黄：茵陈50g、炒桅子15g（并清热除烦）、败酱草3g(并清热解毒，治脓疡）、龙胆草15g（清肝胆火、通便）、金钱草30g（并利胆排石）、郁金20g（兼行气舒肝、软坚散结）、炒大黄15g（少量健胃、酒炒活血化瘀）、青黛 10g（并泻肝胆火、止血、消斑）、猪胆汁0.1g（并能清热解毒、可代熊胆）、鸡骨草30g、虎杖20g（兼清热解毒）、姜黄20g（并散气治肝区浊音、肝痛）、枳壳20g、乌药30g（并能温中散寒）、佛手20g（不伤阴）、川朴20g、九香虫10g（止肝痛效好并温阳）、炒卜子30g等。
活血化瘀：当归20g（并补血润燥）、川芎15g（兼走气分，活血力大），桃仁15g（并软坚散结、活血力大）、三棱20g、文术20g、五灵脂20g、赤芍30g、（活血柔肝、兼补血润燥）、丹参30g（性凉兼血）、丹皮30g 、（清热凉血、清虚热、止血、消斑）、三七6g（兼软坚散结、回缩肝脾）、山楂30g（并降脂酶、回缩肝脾）、水蛭10g（破血逐瘀而不伤气分）、元胡20g等。
软坚散结：制鳖甲10g（并兼养阴）、炮山甲 10g（性走窜，活血通络作用强）、鸡内金10g（并养阴、消积清热）（上三味宜冲服）、夏枯草30g（兼清热，平肝潜阳）、蜂房10g（并抗癌）、生龙牡各30g（并具收敛作用，能回缩肝脾，平肝潜阳）、阿魏1g（并抗肿瘤，外用亦可），血竭3g、海藻20g（兼利水）等。
5、辨证选方
根据肝硬化腹水的临床症状，常分为以下几型进行辨证施治：
气滞湿阻，肝脾失调型：见于肝硬化腹水的初期。症见面色虚浮，发青，腹胀，胁下胀痛，有食欲，但食后胀甚，肠鸣，嗳气，矢气不畅，脉沉细弱。治以疏肝理气，行气散满。方用逍遥散加减最好。药用：柴胡、白芍、当归、云苓、猪苓、泽泻、枳壳、旋复花、丁香、炒卜子、郁金、佛手、川朴、白蔻仁、藿香、半夏、车前子、焦三仙等。气郁化火者加丹皮栀子、黄芩、龙胆草、败酱草、金钱草。邪热伤阴用一贯煎加百合。气滞血瘀者加当归、川芎、桃仁、红花、赤芍。
寒湿困脾：诸湿肿满，皆属于脾。面色恍白，腹大胀满，下肢水肿，脘腹痞胀，神倦乏力，大便溏薄，小便量少，舌苔白腻，脉缓濡。治以温中健脾，行气利水。方用土白术、苍术、黑附子、干姜（或炮姜）、木瓜、大腹皮、川朴、木香、草果仁、猪苓、泽泻、车前子、肉桂、椒目、乌药、小茴香、防己、生薏苡米。气虚甚加黄芪、淫羊霍，胁痛加柴胡、佛手、乌药。
湿热蕴结型：腹胀大，面目皮肤黄染，口干口苦，或见发热，烦躁，小便短赤，大便干结或泻痢不爽，舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。治以清热利湿，软坚利水。方用：败酱草、金钱草、龙胆草、黄芩、茵陈、鸡骨草、川朴、大黄、黄连、大腹皮、木香、佛手、猪苓、泽泻、二丑、大白、栀子、郁金、冬瓜皮、薏苡仁。小便赤涩不利者加瞿麦、扁蓄、车前子、石苇、琥珀等。热迫血液吐血者，病情危急，可配合西医输血止血等急救措施，中药以犀角地黄汤加黄连、黄芩、大黄、金银花、蒲公英、三七、蒲黄、仙鹤草、地榆以清热泻下止血为务。芳香药如藿香、白蔻容易助热，故不予选用。热毒痰浊蒙蔽心包出现肝昏迷者，可用安宫牛黄丸或至宝丸以清热凉开透窍。黄连、大黄、石菖蒲、莲子芯、犀角等酌情可选用。
肝脾血瘀：腹胀大，腹部静脉曲张，胁肋刺痛，面色灰暗，蜘蛛痣、肝掌、口渴不欲饮水，大便色黑，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀，通气利水。方用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、酒大黄、桑白皮、五灵脂、水蛭、木香、炮山甲、鸡内金、制鳖甲、土元、猪苓、车前子、泽泻、葶苈子、鸡骨草、金钱草、败酱草、紫草、青黛、大青叶、板兰根、香附、丁香、佛手。补时用黄芪加木香、柴胡，泻时加泻药。
脾肾阳虚：腹胀大，面色恍白，纳呆食少，畏寒肢冷，乏力，双下肢水肿，舌质淡暗，舌体胖大有齿痕，水滑苔，舌苔薄白，脉沉涩迟无力。治以温补脾肾，化气行水。方用黄芪、黑附子、升麻、山药、当归、补骨脂、吴茱萸、茯苓、猪、苓五味子、土白术、泽泻、木香、肉桂、乌药。阴黄加茵陈、金钱草。
肝肾阴虚：腹胀大，青筋暴露，唇紫，口干，心烦失眠，鼻衄齿衄，小便短赤，舌质红降少苔乏津，脉弦细数。治以滋养肝肾，活血化瘀。方用何首乌、山萸肉、旱莲草、麦冬、沙参、川楝子、元胡、桃仁、红花、酸枣仁、蒲公英、牡丹皮、知母、牛膝、元参、莱菔子、泽泻、猪苓、白茅根、车前子。
肝病治疗始终贯穿一个血瘀及肝脾肾三脏功能失调，胃肠功能不好气血循环不良。不主张一味峻下逐水。因泻药只可取效于一时，不能持久。现代人多正气虚弱，泻药易伤正气，对肝病的恢复不利。
肝硬化腹水属热毒火者变化多，属虚寒者变
6．病案
张某，男，37岁。患乙肝十余年。两年前出现腹胀大，在洛阳105医院诊断为肝硬化腹水。诊见：肚腹胀大，面色萎黄，轻度黄疸，有鼻衄、遗精病史。气短乏力、食少纳呆、口苦、双下肢水肿，大便溏泻日三次，舌质淡有齿印，舌面有裂纹，苔黄厚腻，左脉弦涩，右脉滑数。检查ALT 96u，总胆红素30 umol/L，HBsAg（+），HBeAg（+），脾厚45mm。
辨证：脾虚水盛，肝郁化火，肾精亏虚。
治法：健脾利水，疏肝解郁，益肾固精，佐以清热解毒。
处方：当归20g、白芍30g、炮山甲、内金、制鳖甲各8g、丹皮30g、车前子30g、泽泻30g、公英30g、炒大黄15g、炒二丑30g、猪苓30g、白蔻仁15g、炒卜子30g、焦三仙各30g。
二诊：进9剂，腹胀减，饮食增加、黄疸减轻，舌苔退，精神好转，脉沉弱无力。转以益气行水，疏肝解郁益肾。处方：黄芪100g、防已30g，山药30g、白扁豆30g、炒白术30g、制鳖甲 8g、内金8g、柴胡20g、茵陈40g、猪苓30g、泽泻30g、车前子30g、焦三仙30g、芡实30g、煅龙牡各30克。
三诊：又进15剂，小便量增多，腹胀明显减轻，腹围缩小，鼻衄一次，舌质红苔薄黄乏津，口唇淡，上方去白术，加当归、三七、黑蒲黄、炒黄芩，继进5剂。
四诊：鼻衄未作，间有梦遗，失眠，此利水伤阴之故。拟上方利水药减量，并加补肾之品。处方：黄芪80g、防已15g、山药30g、赤小豆30g、白扁豆30g、制鳖甲8g、内金8g、柴胡20g、茵陈30g、猪苓30g、泽泻15g、车前子15g、焦三仙30g、芡实30g、煅龙牡各30g、制首乌30g、当归20g、萸肉20g。
五诊：进15剂，呃气矢气畅通，腹水消退，精神明显好转，并能从事一般活动。给予调理方：西洋参30g、土白术30g、炮山甲 20g、内金20g、制鳖甲 20g、辽五味30g、芡实30g、白蔻仁30g、紫河车20g、三七20g、丹皮30g。共研细未，每次10g,一天三次，冲服。另用黄芪80g、茵陈30g、猪苓30g、泽泻30g、车前子30g、炒黄芩15g，一剂药煎服三天。
前后调理3个月，自觉症状消失，复查肝功能正常，脾厚缩小为40mm。2001年1 月随访，病未复发。
[按语]本案脾虚为本，初诊时水湿壅盛，腹水较重，故先予疏肝健脾利水，所谓“急则治其标”。待腹水消退，纳食增加，乃转以益气行水，佐以益肾固精。期间出现鼻衄乃棉芪、白术益气燥湿助火所致，梦遗失眠系利水伤阴之故，只需调整纠偏即可。治疗自始至终以棉芪为主药，且用量较大，用量少则鼓动无力。棉芪功能补气升阳，宣发上焦气机，走表行水，配软坚药可促使结块消散。本案乃气虚之甚，气虚过极，不能行血化水，而致血瘀、症结、水停，故非大量黄芪不足以补之、升之、行之、化之、散之。只要认证准确，凡舌质淡有齿印，或舌体胖大湿润者，放胆使用黄芪，很快便可达到气足水退的目的。