中国呼吸大会上，王辰院士就病案首页说了这几点

最近，笔者参加了中国呼吸学科发展大会。会上群英汇聚，大家共同分享该领域最新的学术进展。笔者在从事临床相关工作多年，收获良多。

2020年1月11-12日，在中国呼吸学科发展大会上，王辰院士作大会主旨演讲之时，“病案首页”这个原本在呼吸学科大会上不太可能被提到的字眼突然被提了出来。王院士大致提到三个要点：

1. 呼吸科的专家们要重视病案首页，不能轻视统计、汇总的信息化和数据化。

2. DRG实施给医生工作提出了新的要求。

3. 即要保证合理收入，又不能违反医保规定。

王辰院士的这番讲话，是在描述医改大背景中医生面临的新挑战：医生不仅要做好临床诊疗工作，还要如实反映诊疗过程，真实体现医院的水平，促进精细化、信息化管理，迎接医保支付方式改革的到来。笔者推测，可能正是在国家医保局确定DRG试点城市这一时间节点，让王院士在学科发展的大会上特意强调了临床医生以往不甚关注的内容。

那么，医院在随后的工作中应该注意些什么呢？“万丈高楼平地起”，打好基础，才能让楼扎实坚固，而病案就是所说的基础。

首先，在病案首页的完整性方面，用一句话概况就是：“该填的要填，格式符合要求，结果符合逻辑”。重视病案首页，这就是基础。病案首页目前存在的各种漏填、错填及逻辑性错误五花八门，需要用统一的标准来进行衡量、评估、提示和纠正。幸运的是，我们处在一个大数据时代，计算机的运算能力超出想象，网络传输速度飞速提升，这些软硬件优势，都可以保证千里之外的规则为医院服务的同时，在第一时间进行反馈，尽可能让更多的病案进入DRG分组器。

其次，在编码选择方面，广大相关从业者，面临着37289条各级疾病分类编码，12855条各级手术操作分类编码，出现困惑、纠结、不满甚至抵触等负面情绪都是情理之中的。以往的工作中面临的“任务重、人员少”等困难，变成了“时间紧、任务重、人员少”。如何在多个疾病并存的情况下，正确选择主诊断，完整阐述进行的手术和操作，这更需要集成了强大编码规则的数据体系参与到临床诊疗和编码选择中来。

再次，无论在什么情况下，医生应该遵循如下原则，即“客观、真实、及时、规范”。不应单纯去考虑，选择哪个诊断，进入的DRGs组的CMI就高，获得的医保给付金额就多。如果这样，真就是像王院士善意提醒的那样，医保还要看写得对不对，是不是写高了。

最后，必须提出的是，医生是诊疗的核心人员，最有资格反映真实情况的疾病诊断和治疗方式，以便于病案人员识别读懂进行编码。诸如“右小腿骨折”，“行PCI术”这种不规范的诊断和描述，会让编码人员无所适从，希望不要再出现了。

笔者相信，今后一段时间内，在各种临床学术会议中，将不仅有新治疗方案的宣布，也会出现合理选择主要诊断的探讨；临床医生的论文也会把DRG分组模式纳入临床研究，从新的角度探索某一类疾病的治疗结果产生差异的根源。更进一步，临床与医保部门会一起探讨分组器原理，让其更加合理，并进一步优化住院费用的构成，让“全民医保”这一基本医疗卫生制度扎实落地。

“大势已至，方略已定，重在执行，成在落实”是本次呼吸学科发展大会的主旨。从我国病案首页数据质量和DRG支付的角度来讲，何尝不是如此呢？通过高效的工具，准确提供诊疗过程信息，让医疗医保医药的管理日趋信息化、精细化，落实《“健康中国2030”规划纲要》的精神，既是过程，更是我们的奋斗目标。

作者：林森

校对：小叨

编辑：北三耳