祛湿--名医杨志一：治湿十三法
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名医杨志一：治湿十三法
杨志一先生是江西名医，为经方大家曹颖甫先生的得意门生，并一生致力于《伤寒论》和《金匮要略》的研究，善用六经辨治急慢性血吸虫病、传染性肝炎等病证，疗效卓著。
在本文中，杨先生从理论、适应症、用药、用方、方证对比等方面，给大家介绍了治疗湿邪的十三法，具有重要的临床指导作用。特此推送，以飨读者。
湿气产生的原因是什么？
湿为六淫之一。湿邪为病，在临床上颇为多见，究其原因，有以下几个方面：
一是人体感受湿邪机会较多，如居处潮湿，汗出当风，淋雨涉水，感受雾露，以及过食肥腻生冷瓜果等，都可导致湿邪为患。
二是湿邪可兼挟其他病邪为患，如湿为阴邪，常与寒邪相挟而为寒湿；风为百病之长，湿与风合而为风湿；湿邪阻滞气机，气郁化热而为湿热；暑热天湿与暑相合而为暑湿等。
三是湿邪可侵犯人体多个部位，如湿邪侵犯肌表而成表湿证；湿邪侵犯脾胃等脏腑而成里湿证；湿邪流窜经络而成痹证；湿邪侵犯皮肤又可出现湿疹、疮毒等疾患。
四是湿邪重浊而缠绵，病难速已，病程较长，湿邪还可进一步发展为痰为饮为水等，因而相对而言，湿病就显得比较多。
湿证的临床表现是多方面的，由于湿邪具有重浊趋下，凝滞缠绵，污秽不洁等特点，我们可将其基本症状概括为以下十点：
1、舌苔滑腻，或白或黄，脉缓，或濡或涩。
2、头身沉重，或头有紧束感、重压感，或关节疼痛而肿。
3、汗出不透，或齐颈而还，或齐腰而还。
4、肢体或面目浮肿，尤其多表现在下肢，或呈目下有卧蚕。
5、面色黄滞或暗滞，或有黄疸。
6、口不渴，或口渴而饮水不多，或喜热饮，喝水后反觉不舒。
7、胸闷，胃脘或腹部满闷，不思食或不知饥。
8、皮肤瘙痒有湿疹，或阴囊潮湿起疹，或有脚癣。
9、小便不利或混浊不清，有沉淀，或有淋浊白带。
10、大便溏软，不成形，解出不畅。
以上十点，当然不必悉具，只要见其中一、二症，或三、四症，便要考虑到湿邪的存在了。
治湿的方法有哪些？
治湿的方法很多，现根据文献资料、临床报导及个人体会，概括为以下十三法：
1、解表散湿。这是针对湿邪在表的—种治法。常用药有羌活、独活、防风、麻黄等，并常和其他解表药、祛风药配合应用。代表方剂有羌活胜湿汤，适用于湿邪在表，见恶寒发热，头痛头重，身重疼痛，无汗脉浮，苔白或有腻象等；若里有热者，又当改用九味羌活汤。
在《金匮要略》中，治疗湿邪在表，并不用一般解表散湿药，而是以麻黄配以利湿化湿的药物，以达到发表祛湿的作用。如寒湿在表，身烦疼者，用麻黄加术汤，方中用麻黄等散寒，用白术以除湿，且麻黄得术，虽发汗不至多汗，术得麻黄，可行表里之湿；又如风湿在表，见“一身尽疼，发热日晡所剧者”，用麻杏薏甘汤，方中以麻黄解表，薏苡除湿，杏仁宣降肺气以行湿，甘草补中。
解表散湿一法，应注意不可发汗太过。《金匮要略》便指出“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。因湿性粘滞留着，用药透湿通阳，使微微汗出则湿气易去。此外，尚有祛风胜湿一法，适用于风湿在经络而成为痹证者。症状以关节疼痛为主，可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、独活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨莶草等治疗。
2、芳香化湿。如同辛凉解表、甘寒养阴和辛香开窍等治法一样，芳香化湿一法是温病学派对传统治疗方法的一个发展。
芳香化湿就是用芳香药物透化湿邪的一种方法。适用于湿邪郁遏，气机不畅之证，其病位偏于上焦，此正所谓上焦宜化，中焦宜燥，下焦宜利的方法。常用药物有藿香、佩兰、菖蒲、郁金、薄荷、蔻仁等。
如外感邪气，表里俱湿，见寒热身痛，呕吐泄泻，口粘苔腻等，用藿香正气散；又如湿温初起，邪在气分，用甘露消毒丹，此方不仅适用于温病，即杂病中湿热郁遏之黄疸，若辨证得当，往往可收到较好疗效；若湿温经久不退，侵入营血，蒙闭清窍，而见舌苔垢腻、神志不清者，可用菖蒲郁金汤，这和热入心包，用安宫、至宝之类清心开窍有所不同。
在临床所见久热不退的患者，常有因湿遏热伏而致者，宜用芳香宣透化湿之品，湿化则热邪得透，不重在清热，而热邪可清。若一见发热便用寒凉之属，则更使热邪郁遏不透，发热缠绵难愈。
3、苦寒燥湿。《内经》指出湿淫于内，“以苦燥之”，但有苦寒和苦温之别。苦能燥湿，寒能清热，用味苦性寒的药物以燥湿清热的方法，称为苦寒燥湿。主要适用于湿热之邪蕴结于胃肠之证，见舌苔厚腻，口苦口粘，胃脘胀闷，不思饮食等症。代表药有黄连、黄芩、黄柏、山栀和秦皮等。
在方剂的应用方面，如湿热蕴结发为痢疾，可用白头翁汤；湿热内盛，热甚便秘，舌红苔黄腻，发为黄疸重证者，可用栀子金花汤；湿温汗出热解，继而复热者，用黄芩滑石汤；湿热或痰热蕴于胆胃，而见口苦苔黄，眩晕泛恶，或心烦失眠者，用黄连温胆汤；湿热下注而见下肢疼痛，甚则成痿者，用二妙丸。
苦寒燥湿和清热利湿相近，常难以截然划分，且往往一个方剂中，既有苦寒燥湿又有清热利湿，如龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等便是。它们的区别在于：苦寒燥湿适用于中焦湿热内盛，肠胃症状比较突出，清热利湿适用于湿热注于下焦，泌尿系症状比较突出；前者味苦性寒，后者味甘淡而性凉。再者，必须注意苦寒药和甘寒药的鉴别应用，甘寒适用于有热无湿，或热邪伤阴，或素体阴虚之证，这和苦寒药用于湿热之证，是大不相同的。
4、苦温燥湿。用性温味苦的药物燥化湿邪的方法称为苦温燥湿，此即《素问·至真要大论》“湿淫于内，治以苦热”的方法。适用于湿邪内盛或寒湿内盛之证，多见舌苔白腻，口粘囗腻，脘腹痞满，倦怠恶食，甚则肢冷怯寒等症。主要药物有苍术、厚朴、法夏和陈皮等，代表方剂有平胃散；若湿积成痰，或痰湿内盛者，又宜用二陈汤。
湿温病，湿热蕴结或湿重于热者，亦常在清热利湿方中加入一两味苦温燥湿药物，如藿朴夏苓汤中用厚朴、半夏便是例子；亦有用苦寒燥湿合苦温燥湿以治湿热证者，如二妙丸中，以黄柏合苍术治湿热下注之证，便是例子。
脾主湿，中焦病多和湿邪有关，故平胃散便成为调理脾胃的一个常用方剂。如中焦有湿而见胃脘胀痛痛不适者，加木香、砂仁，名香砂平胃散；出现泄泻痢疾者，合香连丸，名香连平胃散；兼有脾虚者，加党参、茯苓，名参苓平胃散；兼痰湿咳嗽者，合二陈汤，名平陈汤；湿盛尿少，见泄泻或浮肿者，合五苓散，名胃苓汤；疟疾寒热往来而湿盛者，合小柴胡汤，名柴平煎；湿邪或暑湿内盛而呕吐不食者，加藿香、半夏，名不换金正气散，等等。
5、淡渗利湿。以甘淡渗利之剂，使湿邪从小便排出的方法，称为淡渗利湿，此即《内经》“以淡泄之”之法。湿邪郁滞在机体之内，主要症状之一便为小便不利，小便通利则湿邪自能排出体外，故《金匮要略》指出“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”；《河间六书》也指出“治湿之法，不利小便，非其治也”。
淡渗利湿虽然比较地适宜于湿阻下焦，但其他治湿方法往往和淡渗利湿一法配用，它已成为治疗湿邪最常用最普遍的方法。淡渗利湿的代表药物有茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁等，代表方剂有四苓散，若湿邪停滞而膀胱气化不利者，则以五苓散较为合适；若湿邪停滞而兼阴虚者，则以猪苓汤较为合适。淡渗利湿的药物多甘淡平和，而清热利湿药多偏于寒凉，这是两者的不同处。
6、清热利湿。湿热停滞于体内，尤其是停滞于下焦，出现小便短赤、灼热作痛，或小便淋涩不畅者，应当用清热利湿的方法治疗。代表药物有白茅根、车前、滑石、竹叶、茵陈蒿、大蓟、小蓟、金钱草、海金砂和木通等，这类药物多味甘淡而偏寒凉，一方面能清热，一方面能利尿。
代表方剂中，如小便短赤，而伴有心烦失眠舌尖红者，可用导赤散；暑天小便赤涩作痛，可用六一散，湿重者用桂苓甘露饮；小便淋沥不畅，甚则癃闭不通，伴有苔黄腻，脉数有力者，用八正散，挟有砂石者，再加海金砂、金钱草等，或改用石苇散加味；小便尿血而淋沥作痛者，用小蓟饮子；湿热熏蒸发黄，而大小便不利者，宜用茵陈蒿汤；肝经湿热下注，小便淋浊，外阴肿痒，或为白带，宜用龙胆泻肝汤；湿热蕴于经络，见关节肿痛而热者，清热利湿兼以宣通经络，宜用宣痹汤；湿热聚于肠间而便血者，又当用赤小豆当归散。
下焦为肝肾所居之地，肝主血，肾主阴，湿热久居下焦，可导致阴血不足，故清热利湿法有时和滋阴养血法合用，这和苦寒燥湿治在中焦，有时配用调理脾胃药物是有所区别的。
7、理气化湿。水湿在人体的代谢，和肺、脾、肾三脏关系最为密切。若肺气失于通调，脾气不能运行，肾气难以制化，则水湿调节失常，停滞于体内而为病。其治疗便当用理气的药物调理气机，导滞化湿，以达到气化则湿化，气行则湿行的目的，这在治湿方法中占有很重要的地位。代表药物有陈皮、大腹皮、杏仁、蔻仁和郁金等。
在方剂的运用方面，虽然单纯理气化湿的比较少，但在方剂中配用这一方法的例子却是很多的。如治疗湿温的著名方剂三仁汤，方中杏仁宣通肺气以开上焦，蔻仁醒脾和胃以宣中焦，使气机条达则湿邪易去；吴鞠通五个加减正气散，用陈皮、大腹皮、杏仁以理气行气；治疗水湿内盛的五皮饮，方中桑白皮泻肺降气，陈皮理气和中，大腹皮行气化滞，是理气化湿作用比较突出的方剂；上焦肺郁湿阻用的宣痹汤，亦具有宣肺解郁，理气以化湿的作用；至于用陈皮以理气化湿的二陈汤，则更是临床上常用的方剂。
8、益气化湿。气机郁滞不能布津行湿，固然可以导致湿邪为病，气虚而气化无力，脾虚运化失常，也是湿病的常见原因。此时的治疗便当益气健脾以行湿化湿，这便是益气化湿，或称为健脾化湿，主要药物有黄芪、党参、白术和茯苓等。
代表方剂中有防己黄芪汤，此方原用以治疗风湿在表的表虚证，主要症状有“脉浮身重，汗出恶风”。方中用黄芪补气化湿，白术健脾利湿，防己祛湿利水。不仅气虚湿邪在表者可用，就是一般气虚湿重或气虚水肿的病人也可用。如慢性肾炎见气虚者，守方服用，有的可收到肿退肾功能恢复的较好效果。
再者还有李东垣的清暑益气汤，此方一方面用黄芪、党参、甘草、大枣等益气健脾，另一方面用黄柏、泽泻、苍术、白术等清暑化湿。适用于既有发热口苦，苔黄腻尿黄，又有身倦气短，汗出脉虚的暑湿伤气之证。
东垣的清暑益气汤和王孟英治疗暑热伤阴之清暑益气汤自有不同，而王孟英评论李氏方“虽有清暑之名，而无清暑之实”，未免太偏。再如治疗脾虚泄泻的参苓白术散，脾虚带下的完带汤，也都是益气健脾化湿的常用方剂。
9、温阳祛湿。温阳祛湿是用辛温或甘温的药物治疗湿邪的方法，主要适用于阳虚而寒湿内盛之证。此等证忌用寒凉渗利之品，故《医门法律》指出“凡治湿病，当利小便，而阳虚者，一概利之，医之罪也”。温阳祛湿的主要药物有附子、干姜、桂枝、白术等。
代表方剂有《金匮要略》治疗湿盛阳虚的三个附子汤。如阳虚而湿邪在表者，用桂枝附子汤，主要用桂枝配附子，助表阳而散湿；阳虚而湿邪在里者，主要用白术配附子，助里阳而燥湿；表里阳俱虚，湿邪盛者，用甘草附子汤，桂、术、附三药同用，君以甘温的炙甘草，温阳补中而祛湿。这种根据不同证候而严格挑选药物的手法，是很值得我们借鉴的。
再者，治疗寒湿着于腰部的肾着汤，方中以甘姜苓术四药相配，也是温阳燥湿的著名方剂。在黄疸病中，由于阳虚寒湿内盛所致的阴黄，治用茵陈四逆汤、茵陈术附汤等，也属于温阳祛湿的范围。
10、升阳除湿。升阳除湿一法，在李东垣的《脾胃论》中强调得比较突出。他认为在一般情况下用利湿之法是可行的，但在脾胃久衰，清阳不升的患者则不行：“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴而重竭其阳气矣，是阳气愈削而精神愈短矣，是阴重强而阳重衰矣，反助其邪之谓也，故必用升阳风药即差”。所谓升阳风药是指羌活、独活、柴胡、升麻、防风等，或再配以黄芪。
风药能胜湿，清阳升则湿邪去，为治湿另辟一法。这种治湿方法，在《脾胃论》中多处可见。如治疗湿热成痿的除风湿羌活汤，治疗湿热肠澼的升阳除湿防风汤，治疗泄泻的升阳汤和升阳除湿汤，四方中防风、升麻、柴胡凡三用，都体现了升阳除湿这一方法。
喻嘉言治疗表邪入里所引起的痢疾，用人参败毒饮以“逆流挽舟”，还有前已提及的东垣清暑益气汤，都包含有升阳除湿的作用在内。
11、苦辛泄湿。苦辛泄湿是以辛开苦降的药物以宣降湿邪方法，前人所谓“湿热之邪，非辛不通，非苦不降”，指的便是此法。凡湿邪困于中焦、脾胃升降失调，见脘腹满闷食少，呕吐恶心，肠鸣便溏或泄泻等症，便当用苦辛泄湿的方法。
一方面用能开能通的辛味药，如生姜、干姜、菖蒲、香豉、郁金之属，宣透湿邪，升清醒脾；一方面用能泄能降的苦味药，如黄连、黄芩、厚朴之类，苦以燥湿，和胃降逆。此外，尚有半夏一药，味辛而善降，能和中燥湿、散结除满，为此法中的常用药。
在杂病中，因湿邪留恋，寒热中阻，升降失调，而见脘腹痞满痛胀，呕吐下利诸症者，半夏泻心汤为常用方。方中干姜、半夏辛开散结以和阴，黄连、黄芩苦降补脾以建中，而四味药又均具有燥湿之功，此外更配参枣补脾建中，用此法治疗肠胃疾患常可收到较好疗效。
在温病中，湿热之邪阻滞中焦，见满闷呕恶诸症，宜用王氏连朴饮。方中除用半夏外，还用菖蒲、豆豉之辛宣以透湿邪，同时又用黄连、厚朴之苦燥湿和胃，为治疗中焦湿温证一常用方。
苦辛泄湿法升中有降，开而能泄，既善治中焦湿热，又能恢复脾胃升降功能，是药味配伍得当的一种治法。在此法中，最常用的是黄连和辛味药的配伍。如配吴茱萸成左金丸，主治肝胃之气上逆而挟有湿热者；和木香配而成香连丸，主治湿热痢疾；配苏叶成苏连丸，主治妊娠湿热呕吐之证。黄连也是其他苦辛泄湿方剂中的主药。
此外，黄连配肉桂而成交泰丸，主治心肾不交之失眠。至于苦辛药的比例，一般为苦多辛少，但也可依据病情而灵活掌握。
12、燥湿化浊。燥湿化浊为针对湿浊在里的一种治疗方法。所谓湿浊是湿邪的进一步发展，其含义有二。一为湿邪深结在里，根深蒂固，非一般治湿药所能治愈者；二为湿邪凝聚成形。
其临床表现为面色油垢，或晦滞而黯，腹部胀大，舌苔垢腻，大便深黑污垢，小便混浊不清，或有浊块杂下，或尿中沉淀甚多等。从这些症状可以看出，这和—般的的湿气或水湿是有所不同的，如果认为“湿浊即湿气”，未免过于笼统。
在具体的治疗方面，如湿浊随温邪深伏膜原，见壮热恶寒，或寒热往来，舌苔垢膩，胸闷呕恶等，宜用达原饮，除用黄芩、知母清热外，选用槟榔、草果、厚朴三味懔悍之品直达病所以化湿浊；湿偏重者，宜用雷氏宣透膜原法。
又如湿浊下注，致小便混浊或如乳泔，宜用萆薢分清饮，方中以萆薢为君以清理湿浊。再如膀胱湿热内盛，而成赤白浊之证，又宜用《医学心悟》萆解分清饮，用萆解、茯苓、车前子，黄柏等清化湿浊。
13、解毒燥湿。解毒燥湿是针对湿毒为患的一种治疗方法。所谓湿毒，可从两方面理解。
第一，表现出湿象，同时又有突出的热象火象者，也称之为湿热毒。其症状有舌苔黄腻，咽喉痛，小便混浊短赤，并有痛感，前后阴热如火燎，妇女带下粘稠腥臭。其治疗可用苦寒燥湿的方法，但剂量宜加重，并加上清热解毒之品。
第二，湿邪郁于肌肤引起皮肤病者。如带状疱疹、各种湿疹、接触性皮炎、脓疱疮等，常出现皮肤起疱、糜烂、渗水、瘙痒等症状，且多具有病程较长，缠绵难愈的特点。治疗应以燥湿败毒为主，可根据具体情况选用龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤、清解片、消风散等，代表性的药物有土茯苓、苦参、黄柏、苍术、白藓皮、紫荆皮、地肤子等。
此外，除了各种药膏外涂，还可选用蛇床子、明矾、艾叶、黄柏、苍术、苦参、防风、百部等煎汤外洗，或熏蒸患部以燥湿解毒，祛风杀虫，比单纯用内服药收效更捷。
治湿十三法，虽各有特点和适应证，均可单独应用，但数法联合应用的例子也不乏其例，以上各法中所举方剂，便往往具有这种作用，我们只是就其主要作用进行归类而已。
再如治疗臌胀属湿热内聚的中满分消丸更是突出例子，方中治湿诸药合用，具有苦寒燥湿、淡渗利湿、理气化湿、苦温燥湿和健脾祛湿等多种作用，是治疗臌胀有一定作用的方子。可见遇到病情比较复杂的病证，数法的联合应用还是必要的。
治湿一法已广泛运用于肝炎、痢疾、肠伤寒、妇科炎症以及皮肤病等的治疗中，如急腹症、泌尿系感染及结石，风湿性关节炎、肠胃炎、日久不退的发热以及重症肌无力等病症，运用治湿法而见效的病例都可或多或少地见到，充分体现了祖国医学异病同治的特点。
这或者也说明以上疾病可能有其共同的病理基础，或者说明治湿药物在不同的疾病中所起的作用并不完全相同。我们相信，随着中西医结合的不断深入发展，这些问题是会得到逐步阐明的。