『名医经验』田玉美：辨治强直性脊柱炎经验
强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的一种慢性进行性疾病，其病因不明，发病机制不详。目前西医主要以非甾体抗炎药和糖皮质激素来缓解症状，尚无根治的方法。由于病情复杂，重则致残，严重影响患者的日常生活。强直性脊柱炎在中医属于痹症的范畴，早期以腰骶部疼痛为主要症状，随后病变表现为腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，及膝、踝、肩关节疼痛，伴夜间痛或晨起腰背部僵硬感等。
湖北中医药大学田玉美教授从医执教60余年，临证运用阳和汤治疗此病颇有心得，疗效显著。笔者跟师侍诊，获益匪浅，今将其对强直性脊柱炎的辨证论治经验介绍如下，以飨同道。
病因病机解析
有中医学者认为：肾虚为强直性脊柱炎的发病基础，风、寒、湿、热、瘀是其诱发因素。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”故田玉美认为此病乃本虚标实之证，如《难经·二十八难》中提到：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”其病位在腰督，“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋”、“肾者，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”，筋骨病责之于肝肾，且腰督为肾府，肝肾精血不足，阳气亏虚，肾督失充，筋骨失于温煦、濡养，故本病以肝肾阴精亏虚，兼阳气不足为本。
《内经》云：“因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形……其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”。肾督本虚，风寒之邪乘虚内侵脊柱、筋肉、骨节，与气血相结，水液运行失常，痰湿内生，以寒为主者，寒性凝滞，故病疼痛。
以风邪为主者，风性善行而数变，早期可见游走性关节疼痛，以腰骶部为主。兼湿邪者，湿性黏滞重着，可伴见腰背、肢体酸楚重着等症。
临床观察发现强直性脊柱炎晚期可并见关节红肿、疼痛等症，田玉美认为六淫之中，以风、寒、湿邪为外因，热、瘀则为病机演变过程中的内生病邪。故此病本于肝肾不足，属本虚标实之证。
阳和汤方解
叶天士云:“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂附刚愎，气质雄烈精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。”“血肉有情，栽培身内之精血”。田玉美认为非味厚之品无以填补骨髓，非血肉有情之品无以滋补精血，故方中重用味厚之熟地，滋补肝肾阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血，两者合用，温阳养血，以治其本，共为君药。少佐肉桂、干姜以温阳散寒，除阴寒凝结之证。经络痰湿内存，以白芥子化痰通络，消肿散结。同时配伍少量麻黄，宣通经络，与诸温和药配合，可以开腠理，散寒结，引阳气由里达表，通行周身。甘草生用为使，解毒而调和诸药。补血与温阳并用，化痰与通络相伍，益精气，扶阳气，化寒凝，通经络，温阳补血以治本，化痰通络以治标。如上所言，强直性脊柱炎多属肾督亏虚，寒湿痹阻。故用阳和汤，补肾益督，化痰通络，方证合一，疗效确切。
然根据证型的差异，方应略有加减。如关节红肿灼热，为寒湿痹阻，正邪交争，内生郁热者，加连翘、青蒿、薏苡仁等清虚热；如寒湿痹阻，气血不畅，脉络瘀阻者，加丹皮、鸡血藤等化瘀通络。
病案举隅
【案一】
吕某某，男，25岁，2013年5月26日初诊。
患者5年前左下肢膝关节逐渐强直、难以弯曲、灼热肿痛。3年前不明原因出现双侧髋关节强直疼痛、活动不利，伴口干欲饮，汗出，小便色黄，大便稀溏，日3～5次。舌红、边齿痕，苔黄，脉沉、细、数。医院诊断为强直性脊柱炎。处以：熟地15克、鹿角胶15克、炒白芥子6克、肉桂3克、牛膝15克、千年健15克、鸡血藤20克、五加皮10克、威灵仙15克、锁阳10克、白芍20克、甘草6克、炒鸡内金15克、炒白术20克、薏苡仁30克、丹皮15克、海桐皮15克、连翘30克。以此方为基础进行加减，服汤剂1月，症状基本消退，嘱咐病人将上方做成膏剂，续服善后。
【按】：《金匮要略·中风历节病》篇指出:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝……”患者素体肝肾阴精亏虚，阴虚火旺，故关节灼热肿痛，肾督空虚，筋骨失养加之风湿侵袭则关节僵直，活动不利。阳虚症状不显，以虚热征象为主，治疗中不可妄用温燥，亦不可过于寒凉。因本病病位深在骨髓，非一般补肝肾强筋骨祛风湿药所能及，故用阳和汤滋肾填精，祛风化痰。本方以熟地、鹿角胶甘温之品为君，填骨髓、长肌肉、生精血、通血脉、强筋健骨。少用肉桂，引火归源，通脉止痛。白芥子，利气豁痰，散结止痛。治痹木脚气，筋骨腰节诸痛。田玉美治疗此病加用锁阳，取其益精兴阳，润燥养筋，治痿软之功效。用牛膝、千年健、五加皮、威灵仙、海桐皮等补肝肾强筋骨，祛风除湿；白芍配甘草，酸甘缓急止痛；同时因其关节红肿，以丹皮、连翘清热除蒸。全方寒热配伍，恰到好处，虚实兼顾，故诸症得消，疾病向愈。
【案二】
龚某，男，35岁， 2012年10月21日初诊。
患者自述肩胛、腰背、颈项酸胀疼痛，以腰背为主，夜间为甚。半年前体检时查出强直性脊柱炎，望其形体偏胖，平素纳差，大便每日1～2行、先干后溏，四肢凉，小便调，舌暗，苔白厚，脉沉细。处以：鹿角胶15克、炒白芥子6克、干姜3克、金毛狗脊10克、炒杜仲20克、补骨脂20克、威灵仙15克、白芍20克、延胡索15克、薏苡仁30克、鸡血藤30克、肉桂3克、锁阳10克、炙甘草6克。患者坚持服药，谨遵医嘱，服药共45剂，诸症缓解，形与常人。
【按】：该患者阳虚症状明显，肾督亏虚，腰府失养，骨髓不充，复受外界风寒湿邪侵袭，内虚再致虚邪贼风，内外合邪，不通则痛，故患者腰背、肩胛、颈项疼痛，田玉美说，如任其病情继续发展，可至全身骨骼、关节疼痛难忍。脾主四肢，脾阳虚衰，不能温煦四肢，故四肢凉。脾虚运化失职，不能运化水谷精微则大便溏；不能运化水液，痰湿盛于皮下肌腠，则形体虚胖。患者先、后天俱不足，用阳和汤温肾助阳，祛风化痰，先、后天同治。用药偏于温补。因熟地甘温质润，性偏黏腻，有碍消化，弃之不用。以大剂量甘咸之鹿角胶，生精补髓，养血益阳，强筋健骨；白芥子炒用，以祛皮里膜外之痰；干姜味辛大热之品，发诸经之寒气，兼可温运脾阳；杜仲如《神农本草经》记载：“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志……久服轻身耐老。”与补骨脂合用，取青娥丸之意，以补肝肾，强筋骨；白芍、甘草合用，酸甘化阴，缓急止痛。藤以入络，用鸡血藤活血、补血、通络，骨节病日久者均可用之。全方配伍严谨，用药精练，疗效显著。
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