ACTIVE D研究：延长血液透析时间对CKD-MBD患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平有何影响？
ACTIVE D研究：
延长血液透析时间对CKD-MBD患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平有何影响？
●●● ACTIVE D 研究 ●●●
ACTIVE D研究（ACTIVE Dialysis Study）是一项国际多中心的随机对照研究，旨在评估维持性血液患者延长透析时间 (每周≥24 h)与标准(每周12-18 h)相比，是否可带来获益。首要研究结局是生活质量改善（以EQ-5D量表评估），次要结局是左心室质量指数（(LVMI)）改变（以MRI评估）。
该研究纳入了2009-2013年期间，200多例来自中国(62.0%)，澳大利亚(29.0%)，加拿大(5.5%)和新西兰(3.5%)的研究对象，其中124例中国血透患者来自20多个研究中心。纳入患者平均年龄52 (± 12)，其中11.5%在家中透析。基线平均周透析总时长13.9 h，每周中位透析次数3次。受试者随机分为常规血液透析(每周透析时间≤18小时)组和延长血液透析时间(每周透析时间≥24小时)组，随访时间为12个月。
该研究发现，延长透析时间虽未显著改善血透患者的生活质量评分，但与血磷、血钾、血红蛋白等指标的改善，及减少磷结合剂、降血压药物等药品剂量负担有关。该研究结果已发表于《JASN》上。
●●● ACTIVE D 后续分析●●●
ACTIVE D后续分析：延长血液透析时间对CKD-MBD患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平的影响
慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）表现为以下一种或多种异常：磷、钙、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常；骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；血管或其他软组织钙化。CKD-MBD与血透患者死亡率增加密切相关。
在ACTIVE D研究中，延长透析时间降低了血磷水平，但并未造成PTH及钙的大幅改变。相关的CKD-MBD治疗措施在两组间的差异是否可能对指标产生了影响？亚组分析是否有进一步的发现？
北京中日友好医院张凌教授等研究者进一步探寻了延时透析对血液透析患者钙磷代谢的影响，并将结果发表在《BMC Nephrology》杂志上。
该研究中，标准组和延时透析组的每周总透析时长分别为12 (12–16) 及 24 (24-24)小时。研究者使用混合线性回归分析了两组之间血磷、血钙、血甲状旁腺激素的平均差异，以及不同亚组（基线时血磷、血甲状旁腺激素水平，国家地区、透析龄、透析地点、频率）之间结果的差异。
● 研究结果显示 ●
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1.与常规透析组相比，延时透析组磷结合剂的使用更少（-0.83片/天，P=0.04），但两组之间磷结合剂类型、是否使用维生素D以及西那卡塞的剂量无差异。
2.在多因素分析中，延长透析时间与更低的血磷[-0.219mmol/L,95%CI(-0.314,-0.124),P＜0.001）,更高的血钙[0.046mmol/L,95%CI(0.007,0.086),P=0.021）有关。
3.但两组之间血甲状旁腺激素水平无明显差异[0.025pmol/L,95%CI(-0.107,0.157),P=0.713]。
4.在基线血甲状旁腺激素水平较高，及在透析机构透析的亚组中，随着时间的延长，血磷的下降幅度更大。
图1.延长透析对于a.磷 b.钙 c. PTH的改变
2019.1.1
●●● 结果与讨论 ●●●
透析对于血磷的清除规律已得到阐明，在每次透析开始时，清除率最高，1-2小时后逐渐下降趋于平稳。尽管研究已证实，增加透析频率的方式，得以将透析开始阶段对磷的最有效清除效应充分放大。但包括本研究在内的系列研究也证实，延长透析时间（尽管清除速率相对较低）同样也是控制血磷的有效方式。
同时，延时透析可适当放宽对饮食中磷摄入的严格限制，进而有助于改善透析患者的蛋白摄入不足，避免营养不良的发生。而低体重及营养不良也与透析患者不良结局显著相关。同时，磷结合剂的用量减少，也可以降低相关药物的胃肠道不良反应，并提升患者的依从性。
该研究虽纳入的人数规模较小，但已是迄今研究延时透析相关的最大规模随机临床研究。
同时，该研究仍存在一些仍待明确的问题：
延时透析对于高基线PTH水平亚组的血磷清除更显著，原因尚未明确。是否高基线PTH可能升高了骨骼中可交换磷的含量，进而促进了磷的清除，未来尚需更多的研究验证。
同时，延时透析组观察到了血钙水平的上升（0.05 mmol/L），即便在经过透析液钙浓度、是否使用维生素D或西那卡塞等多因素校正后，仍存在显著性差异。该效应同样需要未来的研究阐明原因。
因研究观察的时间较短（12个月），尚无法评估对骨折、心血管事件等临床终点的改变。希望未来更多的研究可以将这些问题更清晰地阐明。
参考文献
[1]Zhan Z, Smyth B, Toussaint ND，et al. Effect of extended hours dialysis on markers of chronic kidney disease-mineral and bone disorder in the ACTIVE Dialysis study. BMC Nephrol. 2019 Jul 12;20(1):258.
作者：中日友好医院 肾内科 占志朋（研究生）